Benh tim mach trong ngoai khoa

1. BỆNH TIM MẠCH TRONG NGOẠI KHOA
Nguyễn Hữu Ước
1. Tổng quan
1.1. Đại cương
Bệnh tim mạch luôn thuộc nhóm bệnh thường gặp nhất gây ra sự tàn phế cũng như
nguy cơ rủi ro lớn đối với con người, nhất là ở tuổi ngoài 40, ví dụ như bệnh van tim,
mạch vành, xơ vữa mạch, huyết áp cao. Điều trị bệnh tim mạch có thể là dùng thuốc
đặc hiệu (trợ tim, lợi tiểu, hạ huyết áp, chống đông máu…), can thiệp tim mạch (nong
hẹp, đặt stent, bít các lỗ thông…), phẫu thuật (thay can tim, thay đoạn mạch, bắc cầu
mạch…), hay phương pháp hybrid (can thiệp + phẫu thuật đồng thì). Do vậy, việc
bệnh nhân - vốn có bệnh tim mạch đã và đang được điều trị, xuất hiện các vấn đề
ngoại khoa có tần suất gặp ngày càng nhiều trong mọi chuyên ngành của ngoại khoa,
cả trong cấp cứu (chấn thương, bệnh lý) lẫn phẫu thuật theo chương trình. Ví dụ như
người bệnh có bệnh tim mạch đang điều trị thuốc chống đông, nay xuất hiện viêm ruột
thứa cấp, u bụng, chấn thương chi… - cần phẫu thuật. Khi đó đặt ra vấn đề là đánh giá
hiện trạng của bệnh tim mạch, điều chỉnh thuốc điều trị bệnh tim mạch… - là các vấn
đề lớn cần biết cách giải quyết khi tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân.
Ngoại khoa là một dạng can thiệp rất xâm lấn vào người bệnh, với nhiều nguy cơ
và rủi ro liên quan đến huyết động, chảy máu, sang chấn; nên nếu người bệnh đang có
bệnh tim mạch (cao huyết áp, suy tim, hẹp mạch vành…) hoặc đang dùng thuốc tim
mạch (thuốc chống đông, trợ tim…) mà không được kiểm soát tốt, thì sẽ làm tăng rất
cao nguy cơ rủi ro đối với bệnh nhân trong quá trình gây mê, phãu thuật và săn sóc hậu
phẫu.
Mặt khác, bệnh lý (u to chèn ép mạch máu, phù nề do sang chấn…) và quá trình
điều trị ngoại khoa (bất động, nhịn ăn – truyền máu + dịch, dùng nhiều thuốc mạnh…)
gây ra rất nhiều biến cố cho bệnh nhân, trong đó có các biến cố về tim mạch. Các biến
cố này có thể xuất hiện trên nền bệnh tim mạch tiềm tàng sẵn có (hẹp mạch vành, suy
van tĩnh mạch chi dưới…  chưa được phát hiện), hoặc xuất hiện mới – mà điển hình
nhất là huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với nhiều biến chứng, mà nặng nề nhất là
thuyên tắc động mạch phổi (pulmonary embolism). Do vậy, khi tiến hành các can thiệp

2. ngoại khoa, dự phòng biến cố tim mạch cũng là một vấn đề rất quan trọng cần lưu tâm
đối với các hoạt động chuyên môn.
1.2. Một số bệnh tim mạch thường gặp trong môi trường ngoại khoa
1.2.1. Bệnh tim mạch sẵn có
 Cao huyết áp do xơ vữa động mạch: là bệnh lý rất hay gặp ở lứa tuổi ngoài 40.
Trong khi diễn ra các hoạt động ngoại khoa, sang chấn mạnh có thể làm huyết áp
tăng vọt hoặc biến đổi mạnh – dẫn đến hàng loạt biến chứng như đột qui, xuất
huyết, lóc động mạch chủ…
 Đang dùng thuốc chống đông máu (kháng đông máu) do các vấn đề tim mạch mạn
tính – như sau thay van tim, sau đặt stent động mạch, hẹp động mạch vảnh – cảnh –
ngoại vi, dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu… Phần lớn các thuốc chống đông
trong các trường hợp này là thuốc họ kháng vitamin K (sintrom,warfarin) và ức chế
tiểu cầu (aspirin, plavix…), nên kiểm soát rất khó khăn và nguy cơ chảy máu trầm
trọng khi tiến hành các can thiệp ngoại khoa.
 Suy tim người già, suy tim do bệnh tim, loạn nhịp tim, phồng động mạch chủ, lóc
động mạch chủ mạn tính...; Đa số cần điều trị ngoại khoa trong bệnh cảnh cấp cứu
hay bán cấp cứu (sỏi thận, sỏi mật, viêm túi mật, viêm ruột thừa, xuất huyết tiêu
hóa…). Nếu không kiểm soát tốt sẽ nguy cơ làm bệnh tim mạch trần trọng hơn
hoặc xẩy ra các biến chứng mất bù.
1.2.2. Bệnh tim mạch tiềm tàng
Rất nhiều người bệnh đã có sẵn bệnh tim mạch trong người nhưng không biết, như
cao huyết áp, xơ vữa động mạch với các hậu quả, hẹp mạch vành, phồng động mạch,
bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh. Khi có vấn đề cần điều trị ngoại khoa, nếu không
thăm khám, làm thăm dò hệ thống (bilan) để chẩn đoán và dự phòng biến cố, thì có thể
làm bệnh nặng hơn, thậm chí xảy ra biến cố tim mạch trong quá trình hoạt động ngoại
khoa, nhất là trong khi phẫu thuật và hậu phẫu.
1.2.3. Bệnh tim mạch mới mắc liên quan điều trị ngoại khoa
 Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới: do các cản trở hồi lưu tĩnh mạch (u vùng tiểu
khung, chấn thương vùng tiểu khung, thai sản, phẫu thuật nặng ổ bụng, chấn
thương gốc chi dưới…), do bất động trước phẫu thuật (chấn thương) – trong và sau
phẫu thuật  tăng ứ trệ tĩnh mạch, giảm hoạt động bơm cơ.

3.  Thuyên tắc động mạch phổi: do huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới bong ra, trôi về
tim phải và lên động mạch phổi. Mức độ tắc từ ít (khó thở nhẹ), đến vừa (có sốc)
đến nặng (đột tử).
 Tổn thương mạch máu do các can thiệp ngoại khoa: vết thương mạch máu do chọc
– cắt vào, tắc mạch do sang chấn.
 Rối loạn đông máu nặng, sốc trụy tim mạch do mất máu – sang chấn trong các hoạt
động ngoại khoa.
2. Nguyên tắc điều chỉnh thuốc chống đông do bệnh tim mạch trong ngoại khoa
2.1. Đang dùng Chống đông dòng ức chế Vitamin K (sintrom, warfarin …)
 Trước ngày mổ: DỪNG thuốc chống đông 5 – 7 ngày
THAY THẾ bằng Heparin hoặc Heparin trọng lượng phân tử (TLPT) thấp, như
Lovenox, Gemapaxane…
 Ngày mổ: DỪNG Heparin trước mổ 6 – 8 giờ;
hoặc DỪNG Heparin TLPT thấp trước mổ 12 giờ.
 Sau mổ 6 – 8 giờ, không có nguy cơ chảy máu:
BẮT ĐẦU sử dụng lại Heparin hoặc Heparin TLPT thấp.
 Sau mổ > 2 – 3 ngày, không có nguy cơ chảy máu hoặc mổ lại, hệ tiêu hóa hoạt
động bình thường:
BẮT ĐẦU sử dụng lại Chống đông dòng ức chế Vitamin K, song
hành (gối thuốc) cùng Heparin hoặc Heparin TLPT thấp
 Sau “gối thuốc” khoảng 2 ngày:
DỪNG Heparin hoặc Heparin TLPT thấp
 Tiếp tục điều chỉnh liều Chống đông ức chế Vitamin K theo xét nghiệm đông máu
hàng ngày (TP, INR).
2.2. Đang dùng Chống đông dòng ức chế tiểu cầu (Aspegic, Plavix, Duoplavin,
Brilinta …)
 Trước ngày mổ: DỪNG thuốc chống đông 7 – 10 ngày
THAY THẾ bằng Heparin hoặc Heparin TLPT thấp
 Ngày mổ:
DỪNG Heparin trước mổ 6 – 8 giờ;

4. hoặc DỪNG Heparin TLPT thấp trước mổ 12 giờ.
 Sau mổ 6 – 8 giờ, không có nguy cơ chảy máu:
BẮT ĐẦU sử dụng lại Heparin hoặc Heparin TLPT thấp.
 Sau mổ > 2 – 3 ngày, không có nguy cơ chảy máu hoặc mổ lại, hệ tiêu hóa hoạt
động bình thường:
BẮT ĐẦU sử dụng lại Chống đông dòng ức chế tiểu cầu, song hành
(gối thuốc) cùng Heparin hoặc Heparin TLPT thấp
 Sau “gối thuốc” khoảng 2 ngày:
DỪNG Heparin hoặc Heparin TLPT thấp.
 Duy trì liều Chống đông ức chế tiểu cầu như trước khi mổ.
2.3. Đang dùng Chống đông bằng Heparin hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp
(Lovenox, Gemapaxane …)
 DỪNG Heparin trước mổ 6 – 8 giờ;
hoặc DỪNG Heparin TLPT thấp trước mổ 12 giờ.
 Sau mổ 6 – 8 giờ, không có nguy cơ chảy máu:
BẮT ĐẦU sử dụng lại Heparin hoặc Heparin TLPT thấp.
 Sau mổ > 2 – 3 ngày, không có nguy cơ chảy máu hoặc mổ lại, hệ tiêu hóa hoạt
động bình thường:
BẮT ĐẦU sử dụng lại Chống đông dòng ức chế Vitamin K hoặc tiểu
cầu, song hành (gối thuốc) cùng Heparin hoặc Heparin TLPT thấp
 Sau “gối thuốc” khoảng 2 ngày:
DỪNG Heparin hoặc Heparin TLPT thấp.
 Duy trì liều Chống đông ức chế Vitamin K hoặc tiểu cầu tùy theo bệnh.
2.4. Trong các tình huống đặc biệt
 Trong mổ cấp cứu, chỉ định dùng thuốc Chống đông tùy theo hoàn cảnh.
Nguyên tắc chung là DỪNG thuốc chống đông (trừ một số cấp cứu tim mạch) và
chuẩn bị thuốc đối kháng để điều chỉnh chảy máu trong và sau mổ.
 Các trường hợp bất thường khác  Hội chẩn tham vấn thầy thuốc chuyên khoa tim
mạch trước khi sử dụng – điều chỉnh thuốc chống đông.

5. 2.5. Hướng dẫn sử dụng thuốc chống đông thông thường (Bảng 1)
Bảng 1. Hướng dẫn sử dụng thuốc chống đông thường gặp trong ngoại khoa
Loại thuốc
Chế phẩm
Liều thông dụng Cách
dùng
Theo
dõi
Thuốc đối kháng
Heparin (Chuẩn)
Lọ 5ml
5.000 đv / 1ml
50 – 150
đv / kg / 24 giờ
Pha loãng
thuốc - Tiêm
truyền tĩnh
mạch bằng 4
cách
TCA
hoặc
APTT
Protamin Sulfat (tĩnh
mạch chậm)
50 mg protamin (5 ml
dung dịch 1%) cho 50
mg heparin (5000 đv)
Lovenox
(Enoxaparin)
Bơm tiêm 0.2ml,
0.4ml, 0.6ml
Loại 0.4ml≈40mg
≈ 4000 đv anti-Xa
- Có bệnh tim mạch-
đang dùng kháng
đông - 1mg/kg/12h
- Dự phòng huyết
khối tĩnh mạch sâu -
0.4ml x 1 lần / 24 giờ
Tiêm dưới da
bụng ngang –
dưới rốn
Anti-
Xa
(không
cần)
Protamin Sulfat (tĩnh
mạch chậm).
50mg protamin cho
0,1 ml Lovenox
Kháng Vitamin K
(Sintrom, Warfarin)
Sintrom viên 4mg
Warfarin viên 1-
10mg
< 4mg/24 giờ
≈ 5mg/24 giờ
Uống giờ
nhất định
trong ngày
(≈ 20 giờ)
TP
INR
Tiêm tĩnh mạch
Vitamin K (10-20mg)
Huyết tương tươi,
máu tươi
Ức chế tiểu cầu
(Aspegic, Plavix)
Aspegic gói 100-
1000mg
Plavix 75mg
Aspegic viên 80mg
Aspegic tiêm 500-
1000mg
80-1000mg
Tùy theo chỉ định
Không uống
lúc đói
Không
đặc
hiệu
Tiểu cầu khối
Tiểu cầu tươi
Huyết tương tươi
Máu tươi
Hình 1. Bơm tiêm đóng sẵn cho Lovenox (heparin TLPT thấp) [Nguồn: tác giả}
Hình 2. Kỹ thuật tiêm dưới da bụng [Nguồn: tác giả]

6. 3. Nguyên tắc dự phòng - chẩn đoán - điều trị một số nguy cơ tim mạch nặng
3.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
3.1.1. Dự phòng
 Đánh giá yếu tố nguy cơ theo các thang điểm có sẵn, như:
+ Thang điểm PADUA cải tiến: < 4  nguy cơ thấp, không cần dự phòng
≥ 4  nguy cơ cao, cần dự phòng.
+ Thang điểm Caprini dự báo nguy cơ trên bệnh nhân ngoại khoa chung:
Tổng số điểm nguy cơ Mức nguy cơ Dự phòng
0-1 Thấp -
2 Trung bình ±
3-4 Cao +
≥5 Rất cao +
+ Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy cơ xuất huyết (giảm đông quá mức ?):
Tổng điểm ≥ 7: Nguy cơ chảy máu nặng, hoặc xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng.
+ Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả năng lâm sàng bị huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới: điểm > 2  nguy cơ cao, cần dự phòng.
 Thuốc dự phòng: chủ yếu là heparin TLPT thấp (Lovenox), trong một số trường
hợp đặc biệt thì thay bằng heparin chuẩn.
3.1.2. Chẩn đoán
 Lâm sàng:
Giai đoạn đầu (7 – 10 ngày) rất mơ hồ, chỉ thấy hơi tức, nặng chân.
Giai đoạn sau: chân to lên, phù nề, tĩnh mạch nông có thể giãn.
 Cận lâm sàng:
+ Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi – chậu và chủ dưới là chủ yếu.
+ Đôi khi có thể chụp tĩnh mạch kinh điển, chụp tĩnh mạch chi cắt lớp đa dãy (MS-
CT) có tiêm thuốc cản quang và dựng hình.
+ D-Dimer ít giá trị, vì cũng tăng cao trong nhiều bệnh lý khác. Tuy nhiên, nếu D-
Dimer bình thường (≤ 500 µg/ml)  loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu.
+ Phương pháp ít sử dụng: X quang phổi, điện tim, chụp động mạch phổi qua
thông tim.
3.1.3. Điều trị

7.  Bất động chi trong giai đoạn đầu, kê cao chân.
 Tuyệt đối không xoa bóp vào chân.
 Thuốc tiêu sợi huyết (urokinase…): chỉ định trong 1 số trường hợp.
 Thuốc kháng đông đường tiêm (heparin, lovenox) cho giai đoạn đầu, và ức chế
vitamin K duy trì lâu dài.
 Đi tất áp lực cho giai đoạn sau + tái vận động tăng dần.
 Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới bằng can thiệp nội mạch qua tĩnh mạch cảnh trong
– nếu huyết khối lên cao tới tĩnh mạch chủ hoặc có nguy cơ bong ra gây thuyên tắc
động mạch phổi.
 Phẫu thật lấy huyết khối: rất hạn chế cho một số rất ít trường hợp.
3.2. Thuyên tắc động mạch phổi
3.2.1. Dự phòng
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, nếu chưa có (mục 3.1.1), và dựa theo
thang điểm Wells (điểm nguy cơ đơn giản ≥ 2), hay Geneva (điểm nguy cơ đơn giản ≥
3).
Nếu đã có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới  hạn chế tiến triển của huyết khối
theo phác đồ trên (mục 3.1.3).
3.2.2. Chẩn đoán
 Lâm sàng:
Khó thở: tần suất gặp > 90%, có thể từ rất nhẹ đến rất nặng và đột ngột.
Đau ngực: gặp trong khoảng gần 40% trường hợp, cho thể tắc nặng và rất nặng.
Ngất: gặp ở khoảng 25% các trường hợp, ở thể nặng và rất nặng.
Tụt SpO2: rõ ở khoảng 40% trường hợp, ở thể tắc nặng và rất nặng (≥ 1 phổi).
Yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới: rất nhậy và đặc hiệu cao.
 Cận lâm sàng
+ D-Dimer tăng: không rõ và ít giá trị.
+ Siêu âm Doppler TM chi dưới: cực kỳ có giá trị, thấy huyết khối toàn bộ hoặc 1
phàn tĩnh mạch, với đọ nhậy và đặc hiệu rất cao.
+ CT-Scan ngực có tiêm thuốc cản quang: là biện pháp giúp chẩn đoán xác định
trực tiếp có thuyên tắc động mạch phổi, và đánh giá được mức độ tắc (<1/4 thể tích
phổi  nhẹ; > ¼  vừa; >1/2  nặng; > 3/4 rất nặng, có thể đột tử).

8. + Siêu âm tim Doppler mầu: chẩn đoán gián tiếp qua dấu hiệu giãn thất phải và
tăng áp lực động mạch phổi. Cũng là thăm dò có giá trị và khá đặc hiệu.
Hình 3. Thuyên tắc động mạch phổi trên chụp MS-CT (A) và bệnh phẩm sau mổ (B)
[Nguồn: tác giả]
3.2.3. Điều trị
a. Thuyên tắc động mạch phổi cấp (trong 2 tuần đầu), có sốc (thể rất nặng):
 Hoặc Phẫu thuật tim hở cấp cứu lấy huyết khối động mạch phổi. Kỹ thuật lấy huyết
khối kiểu “lấy sỏi đường mật” bằng dụng cụ Mirizzi (Vietduc’s Technique).
 Hoặc sơ cứu bằng thuốc tiêu sợi huyết, hoặc hút huyết khối bằng can thiệp tim
mạch – rồi đánh giá lại và phẫu thuật thì hai.
b. Thuyên tắc động mạch phổi cấp, chưa có sốc (thể nặng)
 Dùng thuốc tiêu sợi huyết + điều trị bảo tồn.
 Làm lại Bilan cẩn thận, nếu còn nhiều huyết khối trong động mạch phổi + suy hô
hấp  Phẫu thuật tim hở lấy huyết khối, hoặc can thiệp hút huyết khối.
c. Thuyên tắc động mạch phổi cấp thể nhẹ, vừa
Có thể xét dùng thuốc tiêu sợi huyết. Điều trị bảo tồn giống như trong huyết khối
tĩnh mạch sâu chi dưới.
d. Thuyên tắc động mạch phổi “bán cấp” (sau khởi phát 2 - 4 tuần):
Điều trị bảo tồn và làm Bilan.
Nếu còn suy hô hấp + Huyết khối nhiều 2 bên động mạch phổi  xét mổ lấy huyết
khối bằng phẫu thuật tim hở, hoặc hút huyết khối qua can thiệp tim mạch.

9. e. Thuyên tắc động mạch phổi “mạn tính” (sau khởi phát > 4 tuần):
Trong điều trị thuyên tắc động mạch phổi cấp tính mức độ nặng, KHÔNG cố tình
chờ tiến triển bệnh đến giai đoạn mạn tính với di chứng tăng áp lực động mạch phổi, vì
khi đó điều trị nội khoa và can thiệp không có tác dụng, còn điều trị ngoại khoa sẽ rất
khó khăn và hiệu quả rất kém – do tắc cứng toàn bộ hệ tiểu động mạch phổi, nguy cơ
phải ghép phổi rất cao.
Hình 4. Bệnh phẩm mổ lấy huyết khối tổ chức hóa trong thuyên tắc động mạch phổi
nặng giai đoạn mạn tính (sau khởi phát 3 tháng) [Nguồn: tác giả]
3.3. Thuyên tắc động mạch hệ thống cấp tính
3.3.1. Dự phòng
Khi cần can thiệp ngoại khoa, không dừng thuốc chống đông đột ngột cho nhóm
bệnh có nguy cơ cao, như: đang mang van tim nhân tạo, có cầu nối bằng mạch nhân
tạo, có stent động mạch…; mà phải gối rồi chuyển thuốc đường tĩnh mạch theo hướng
dẫn ở mục 2.
3.3.2. Chẩn đoán
 Lâm sàng
Tùy theo động mạch bị thuyên tắc, xuất hiện đột ngột bởi các dẫu hiệu thiếu máu
cấp tính cơ quan đích, như:
+ Đau bụng cấp, bụng chướng, phản ứng, cảm ứng phúc mạc – nếu tắc mạch tạng.
+ Đau thắt lưng cấp, thiểu niệu, vô niệu, đái máu – nếu tắc mạch thận.

10. + Hội chứng thiếu máu cấp tính chi – nếu tắc mạch chi.
 Cận lâm sàng: giúp chẩn đoán xác định cho các trường hợp khó, gồm siêu âm
Doppler mạch, chụp động mạch chọn lọc kinh điển, chụp động mạch bằng MS-CT
có tiêm thuốc và dựng hình.
Giai đoạn muộn có các dấu hiệu xét nghiệm của hoại tử tổ chức.
3.3.3. Điều trị
Kỹ thuật tùy theo loại động mạch bị tắc.
Nguyên tắc là cố gắng phẫu thuật lấy huyết khối và tái tưới máu cơ quan, tạng
trong vòng 6 giờ kể từ khi có triệu chứng đầu tiên. Chống đông bằng heparin trong khi
chờ mổ.
Trường hợp đã thiếu máu không hồi phục thì sẽ cắt đoạn ruột, cắt chi…cấp cứu;
Riêng đối với thận không cần cắt cắp cứu mà điều trị bảo tồn và theo dõi, nếu gây biến
chứng cao huyết áp thứ phát thì sẽ mổ cắt thận có kế hoạch sau vài tháng đến vài năm.
3.4. Nhồi máu não
3.4.1. Dự phòng
Khi cần can thiệp ngoại khoa, không dừng thuốc chống đông đột ngột cho nhóm
bệnh có bệnh tim, như: đang mang van tim nhân tạo, suy tim, rối loạn nhịp tim, hẹp
động mạch cảnh, tiền sử nhồi máu não do bệnh tim và mạch cảnh…; mà phải gối rồi
chuyển thuốc đường tĩnh mạch theo hướng dẫn ở mục 2
3.4.2. Chẩn đoán
 Lâm sàng:
Khởi phát bằng cơn đột quị.
Biểu hiện thiếu máu não có thể thoáng qua (tạm thời) hay tai biến thực sự.
 Cận lâm sàng: chụp MS-CT động mạch não có tiêm thuốc và dựng hình là biện
pháp hợp lý nhất; ngoài ra có thể thay thế bằng chụp động mạch não chọn lọc kinh
điển, siêu âm Doppler xuyên sọ.
3.4.3. Điều trị
Nguyên tắc là điều trị bảo tồn nhồi máu não, trì hoãn can thiệp ngoại khoa 3-4 tuần
nếu không cấp cứu.

11. Nên duy trì thuốc chống đông bằng heparin chuẩn hoặc heparin TLPT thấp với liều
lượng giảm khoảng 50% so với bình thường – để tránh biến chứng xuất huyết não trên
nền tỏ chức hoại tử do nhồi máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Barrillon A (1981). Les anticoagulants _ Les medicaments des maladies cardio-
vasculaires. Societe francais de Cardiologie: 97-129.
2. Boccalon H et al. (1997). Guide pratique des maladies vasculaires. Edition Médicales
Spécialisées.
3. Farge D., Debourdeau P., Beckers M. et al. (2013). International clinical practice guidline
for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer.
Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11(1):56-70.
4. Franz H Messerli et al. (1990). Antithrombotic Therapy _ Cardiovascular Drug Therapy,
W B Saunders Company: 1395-1593.
5. Hoàng Bùi Hải (2013). Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị thuyên tắc động mạch phổi cấp,
Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
6. Kearon Clive; Elie A, Akl; Joseph Ornelas et al (2016). Antithrombotic Therapy for VTE
Disease chest Guideline and Expert Panel Report. Chest, 149(2): 315-352.
7. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (1997). Xét nghiệm về cầm máu và đông máu _ Xét
nghiệm sử dụng trong lâm sàng. NXB Y học, 289-344.
8. Konstantinides SV, Torbiki A, Agnelli G, and Danchin N (2014). ESC Guidelines on the
diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, Nov 14:
35(43):3033-69, 3069a-3069k.
9. Nguyễn Hữu Ước (2005). Bệnh huyết khối tĩnh mạch _ Cấp cứu ngoại khoa tim mạch -
lồng ngực. NXB Y học, 155-166.
10. Nguyễn Hữu Ước (2019). Thuốc chống đông máu thông dụng _ Xử trí chấn thương, vết
thương mạch máu ngoại vi. Sách đào tạo Sau Đại học - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bộ
Y tế (số 298/QĐ-K2ĐT, ngày 27/11/2019): 17-27.
11. Nguyễn Hữu Ước, Hà Văn Quyết và cộng sự (2006). Thiếu máu chi _ Bài giảng bệnh học
Ngoại khoa, Tập II (dùng cho sinh viên Đại học Y năm thứ 6). NXB Y học: 161 – 170.