2. La thrombose veineuse
profonde (TVP) se forme
dans une veine de la
jambe.
• Elle est caractérisée par
de la douleur, de
l’enflure ou de la
sensibilité au niveau de
la jambe, parfois
accompagnées de
rougeurs et d’une
sensation de chaleur
Thrombose veineuse profonde
3. Embolie pulmonaire
L’embolie pulmonaire (EP) se produit lorsque le
caillot de sang se détache et se déplace jusqu’aux
poumons
• Caractérisée par un essoufflement, une douleur
vive dans les côtes/le thorax et, à l’occasion,
par une hémoptysie, des étourdissements ou
un affaissement
4. Symptômes et signes de TVP
• Douleur à la jambe (90 %)
• Sensibilité (85 %)
• Œdème des chevilles (76 %)
• Enflure du mollet (42 %)
• Veines dilatées (33 %)
• Coloration rouge foncé (30 %)
• Chaleur
• Rougeurs
Les TVP ne peuvent pas être
diagnostiquées avec certitude
d’après les antécédents et
l’examen physique, même pour
les patients à risque élevé.
TVP symptomatique
La majorité des
patients hospitalisés
avec TVP n’auront
AUCUN SYMPTÔME ni
SIGNE!
5. Risque de TEV chez les
patients hospitalisés
Geerts WT et al. Chest 2008;358:381S-453S.
Groupe de patients Prévalence des TVP (%)
Patients malades de 10 à 20
Chirurgie générale de 15 à 40
Chirurgie gynécologique majeure de 15 à 40
Chirurgie urologique majeure de 15 à 40
Neurochirurgie de 15 à 40
Accident vasculaire cérébral de 20 à 50
Arthroplastie de la hanche ou du
genou, chirurgie pour fracture de
la hanche
de 40 à 60
Trauma majeur de 40 à 80
Lésion à la moelle épinière de 60 à 80
Patients aux soins intensifs de 10 à 80
6. Embolie pulmonaire
Risque à l’hôpital
•Compte pour 10 % des
décès à l’hôpital
•Au R.-U., une EP suivant
une TVP cause de 25 000
à 32 000 décès chaque
année1
Vérification croisée
internationale de
35 000 patients
hospitalisés à risque de
TEV2
:
•seulement 59 % des
patients en chirurgie et
40 % des patients
malades ont reçu la
prophylaxie
recommandée.
1. UK House of Commons Health Committee. HC 99. Publié le 8 mars 2005.
2. Cohen AT et al. Lancet 2008;371:387-394.
7. Caractéristiques des TEV
Selon une étude sur les TEV menée dans le comté
de Worcester, au Massachusetts :
•On considère que de 60 à 70 % des TEV sont
provoquées par :
• une hospitalisation récente (3 derniers mois)
• une chirurgie
• un trauma/une fracture
• une grossesse
1. Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007;167:1471-1475.
2. Spencer FA et al. J Thromb Thrombolysis 2009;28:401-409.
Le risque de TEV augmente
avec le nombre de facteurs de
risque et persiste après le
congé de l’hôpital.
9. Adapté de : Greer IA. Bailliere’s Clin Obstet Gynaecol 1997;11:403-430.
Le risque de TVP et d’EP est
augmenté par plusieurs
facteurs, notamment :
Facteurs intrinsèques
au patient
Facteurs liés à la
maladie sous-jacente
ou à l’état
pathologique
Facteurs introduits par
le traitement médical ou
la chirurgie
• Âge
• Obésité
• Immobilité
• Antécédents de
thrombose
• Thrombophilie
• Varices
• Insuffisance
veineuse
• Grossesse
• Trauma
• Insuffisance
cardiaque/IM
• Tumeur maligne
• Médicaments
concomitants
• Chimiothérapie
• Chirurgie
orthopédique
• Chirurgie majeure
• Césarienne
10. 1. Les TEV sont fréquentes chez les
patients hospitalisés
2. Les TEV sont mortelles (en situation
aiguë et prolongée)
3. Les TEV sont évitables (de manière
sûre et non coûteuse)
4. En 2011, la prévention des TEV fait
partie des soins normaux de
presque tous les patients
hospitalisés
Diapositive : Courtoisie du Dr William Geerts.
Justification de la
thromboprophylaxie
13. Principales étapes pour assurer la conformité à la POR :
1.Élaborer une politique/des lignes directrices écrites
2.Déceler les clients à risque et fournir une prophylaxie des TEV
3.Établir des moyens de mesurer le succès, se servir de
l’information pour apporter des améliorations
4.Fournir des renseignements aux professionnels de la santé (sur
les risques et les mesures préventives)
14. Histoire d’Audrey
Après avoir attendu une semaine pour avoir sa chirurgie et
faire enlever avec succès une tumeur bénigne, Audrey a subi
une embolie pulmonaire.
Nous avons déjà suffisamment peur et avons
des inquiétudes, face à la chirurgie ou à la
principale raison qui nous amène à l’hôpital.
Nous comptons sur vous pour nous mettre au
courant des complications possibles. Pour moi,
ce caillot de sang a été plus effrayant et pire
que ma tumeur au cerveau et mon opération.
Cette expérience avec un caillot de sang a
marqué ma vie. C’était l’expérience la plus
effrayante et la pire que j’ai jamais eue et j’en
suis restée craintive et anxieuse.
« Ma demande aux professionnels de la santé : assurez-vous d’avoir l’attention de
la personne et qu’elle comprenne vraiment ses risques et ce qui peut être fait pour
prévenir les caillots dans le sang. »
15. Lignes directrices pour la
prévention des TEV
* Se servir de son jugement clinique pour soupeser le risque de thromboembolie
veineuse,
par rapport au risque de saignement.
16. Posologie de la tinzaparine en fonction du poids
• de 50 à 100 kg : 4500 unités de tinzaparine, une fois
par jour, par voie sous-cutanée
• < 50 kg : 3500 unités de tinzaparine, une fois par jour,
par voie sous-cutanée
Un modèle de réquisition clinique pour une population en
majorité obèse peut nécessiter deux ou trois intervalles de
poids avec des seringues préremplies.
• de 100 à 150 kg : 10 000 unités de tinzaparine, une
fois par jour, par voie sous-cutanée
• de 151 à 200 kg : 14 000 unités de tinzaparine, une
fois par jour, par voie sous-cutanée
Prévention des TEV chez les patients
hospitalisés :
Résumé des bonnes pratiques
17. • En raison des différences dans la taille et la charge
des molécules d’HFPM, celles qui ont une chaîne
plus longue et une charge plus importante, comme
la tinzaparine, ne semblent pas nécessiter
d’ajustements de la dose chez les patients :
• dont le fonctionnement rénal est altéré1
• atteints d’insuffisance rénale2,3
• en hémodialyse2,3
• Une réduction de la dose peut être nécessaire avec
les HFPM à chaîne plus courte (p. ex. énoxaparine)
Usage de l’HFPM en présence
d’insuffisance rénale
1. Mahé O et al.Thromb Haemost 2007;97:581-586.
2. PROTECT Investigators. N Engl J Med 2011;364:1305-1314.
3. Nutescu EA, et al. Ann Pharmacother 2009;43:1064-1083.
19. Tous les patients hospitalisés
qui n’ont pas de contre-
indication devraient suivre
une thromboprophylaxie des
TEV
Notas del editor
Notes du conférencier : La thromboembolie veineuse est le terme collectif englobant la thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire. Il peut être utile de parler aux patients des thromboses veineuses profondes comme des caillots de sang dans les veines, afin de les aider à faire la différence entre les caillots sanguins dans les jambes et les caillots sanguins dans le cerveau (accident vasculaire cérébral). 50 % des TVP ne produisent aucun symptôme ni signe et une embolie pulmonaire (EP) peut être la première manifestation d’une TVP.
Notes du conférencier : La thrombose veineuse présente un risque grave si le caillot se détache et se déplace jusqu’aux poumons. C’est ce qu’on appelle une embolie pulmonaire (EP). Le caillot nuit à l’oxygénation du sang dans les poumons et peut, par conséquent, entraîner la mort.
Notes du conférencier : Approximativement 50 % des patients ont certains des symptômes et signes attendus avec les TVP. Toutefois, la plupart des patients hospitalisés ne présenteront aucun symptôme ni signe. On ne peut pas se fier au diagnostic clinique; il faut donc effectuer une échographie Doppler pour obtenir un diagnostic formel.
09/01/13 01:08 Notes du conférencier : Ce tableau, tiré des lignes directrices consensuelles de l’ACCP, met en évidence le risque de thromboembolie veineuse chez les patients qui n’ont pas reçu une prophylaxie. En l’absence d’une prophylaxie, les patients malades présentent une prévalence de TVP allant de 10 à 20 %, tandis que les patients aux soins intensifs ont un risque de 10 à 80 %. Il est important de souligner que ces pourcentages représentent des TVP asymptomatiques. Les patients qui subissent une chirurgie ont été les plus surveillés, pour ce qui est de la prophylaxie des TEV. Contrairement aux patients qui subissent une chirurgie, la majorité des patients malades admissibles à la prophylaxie ne reçoivent pas de prophylaxie ou en reçoivent une qui ne convient pas. Référence : Geerts WT et al . Chest . 2008;358:381S-453S.
Notes du conférencier : Au R.-U., l’embolie pulmonaire après une TVP entraîne de 25 000 à 32 000 décès chaque année, ce qui dépasse le nombre total de décès combinés du cancer du sein, du sida et des accidents de la circulation. Références : UK House of Commons Health Committee. HC 99. Publié le 8 mars 2005. Cohen AT et al . Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet. 2008;371:387-394.
Notes du conférencier : L’étude de 2009 a examiné tous les patients (n = 1567 patients) ayant subi une première TEV dans le comté de Worchester au Massachusetts entre 1999 et 2003. De plus, selon l’étude : 72 % des patients avaient une TEV « acquise dans la communauté » 20 % de tous les événements n’ont pas été provoqués 30 % semblaient être liés à une tumeur maligne Avec un taux attendu de 60 %, cela signifie que le nombre de TEV acquises dans un hôpital en Ontario est d’environ 8 000/année. Références : Spencer FA et al . Venous thromboembolism in the outpatient setting. Arch Intern Med. 2007;167:1471-1475. Spencer FA et al. Incidence rates, clinical profile, and outcomes of patients with venous thromboembolism. The Worcester VTE study. J Thromb Thrombolysis. 2009;28:401-409. Heit J et al. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study. Arch Intern Med. 2002;162:1245–1248. Heit J. The Epidemiology of Venous Thromboembolism in the Community. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28: 370–372.
Notes du conférencier : « Les p atients qui n’ont pas de facteurs de risque de TEV s’appellent des patients externes . » G. Maynard (2010) Les données épidémiologiques permettent de croire que la fréquence dans la population en général est la suivante 1 : 160 cas de TVP par 100 000 120 cas d’EP par 100 000 Dans la population de plus de 65 ans, elle augmente à 2 : 655 cas de TVP par 100 000 (quatre fois plus) 255 cas d’EP par 100 000 Références : O’Shaughnessy D.F. Haemostasis and Thrombosis: Current Clinical Practice: Low-Molecular-Weight Heparins in The Prophylaxis and Treatment of Thrombo-Embolic Disease. Hematol. 2000;4:373-380. Stein PD et al. Venous thromboembolism according to age: the impact of an aging population. Arch Intern Med. 2004;164:2260-2265 .
Notes du conférencier : De 60 à 70 % de toutes les TEV sont acquises dans les hôpitaux (il s’agit donc d’une question de santé publique). L’embolie pulmonaire est la plus fréquente cause évitable de décès à l’hôpital .
Notes du conférencier : Pratique organisationnelle requise (POR) pour les TEV.
Notes du conférencier : La POR fournit des tests de conformité clés et, ce qui est encore plus important, des moyens d’assurer la conformité dans tout l’hôpital.
Notes du conférencier : Il s’agit d’une histoire vraie. En voici un autre extrait : J’étais dans un lit d’hôpital avec un soluté depuis une semaine en attente de mon opération. Ma chirurgie a été un succès, même si l’anesthésie m’a laissé une sensation de malaise. Je suis allée à la maison pour récupérer, mais j’ai continué à ne pas bien me sentir et ma mobilité était restreinte en raison d’un problème continu avec ma jambe. Cinq jours après mon congé de l’hôpital, je ne pouvais pas arrêter de tousser et je me sentais près de m’évanouir. Je suis retournée à l’urgence et on a découvert que j’avais un énorme caillot de sang dans mes deux poumons. On m’a mise à l’unité de soins intensifs avec un anticoagulant et j’ai dû prendre un médicament spécial pour dissoudre le caillot parce qu’il était tellement gros qu’il menaçait ma vie. Cette expérience avec un caillot de sang a marqué ma vie. C’était l’expérience la plus effrayante et la pire que j’ai jamais eue et j’en suis restée craintive et anxieuse. Cela a été une expérience horrible que je ne veux jamais revivre et que je ne souhaite à personne.
Notes du conférencier : Il est important de noter que le comité d’experts croit que tous les patients malades ou qui doivent subir une chirurgie devraient recevoir une thromboprophylaxie, puisqu’ils courent tous un risque. Toutefois, il y a des précautions et des contre-indications qui peuvent modifier le moment de prendre la dose ou le type de thromboprophylaxie.
Notes du conférencier : Les recommandations posologiques ci-dessus sont celles des experts de la Prévention simplifiée des TEV. Différentes politiques/posologies, relativement aux catégories de poids, existent dans les hôpitaux de partout au Canada. Encore une fois, les modèles fournis peuvent être modifiés/ajustés pour être conformes à la politique de l’hôpital.
Notes du conférencier : En raison des différences dans les molécules, l’innohep à longue chaîne/charge et l’héparine non fractionnée peuvent mieux se lier aux cellules endothéliales et être éliminés par le système réticulo-endothélial. Ils sont moins affectés ou ne semblent pas s’accumuler chez les insuffisants rénaux. La tinzaparine peut être utilisée sans danger chez les patients dont la ClCr est inférieure à 30 ml/min. Références : Mahé O et al. Tinzaparin and enoxaparin given at prophylactic dose for eight days in medical elderly patients with impaired renal function: a comparative pharmacokinetic study. Thromb Haemost. 2007;97:581-586. Chercheurs PROTECT. Dalteparin versus unfractionated heparin in critically ill patients. N Engl J Med. 2011;364:1305-1314. Nutescu EA et al. Low-molecular-weight heparins in renal impairment and obesity: available evidence and clinical practice recommendations across medical and surgical settings . Ann Pharmacother. 2009;43:1064-1083.
Notes du conférencier : Ces contre-indications sont particulières à innohep ® . Il ne s’agit pas d’une liste exhaustive. Référence : Monographie d’innohep ® . Leo Pharma Inc, février 2011.
Notes du conférencier : Rappelez aux groupes que les patients à risque de TEV peuvent avoir différents visages.
