Bệnh Melioidosis và bệnh Glanders

Bệnh melioidosis
và bệnh glanders
Thông tin lâm sàng chính xác ngay tại nơi cần thiết
Cập nhật lần cuối: May 29, 2018

Mục Lục
Tóm tắt 3
Thông tin cơ bản 4
Định nghĩa 4
Dịch tễ học 4
Bệnh căn học 5
Sinh lý bệnh học 6
Phân loại 6
Phòng ngừa 8
Ngăn ngừa sơ cấp 8
Ngăn ngừa thứ cấp 8
Chẩn đoán 10
Tiền sử ca bệnh 10
Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước 11
Các yếu tố nguy cơ 13
Các yếu tố về tiền sử và thăm khám 14
Xét nghiệm chẩn đoán 15
Chẩn đoán khác biệt 17
Các tiêu chí chẩn đoán 18
Điều trị 20
Cách tiếp cận điều trị từng bước 20
Tổng quan về các chi tiết điều trị 21
Các lựa chọn điều trị 23
Liên lạc theo dõi 28
Khuyến nghị 28
Các biến chứng 28
Tiên lượng 29
Hướng dẫn 31
Hướng dẫn chẩn đoán 31
Hướng dẫn điều trị 31
Nguồn trợ giúp trực tuyến 32
Tài liệu tham khảo 33
Hình ảnh 38
Tuyên bố miễn trách nhiệm 41

Tóm tắt
◊ Bệnh melioidosis có đặc trưng là sốt, viêm phổi và các áp-xe, mức độ bệnh trải rộng từ các nhiễm trùng nhẹ, khu
trú cho đến nhiễm bệnh lan tỏa gây nhiễm trùng huyết nguy hiểm nhanh chóng. Bệnh glanders hiếm khi xảy ra ở
người.
◊ Việc chẩn đoán melioidosis là một thách thức vì nó giống với nhiều bệnh lý khác, nhất là bệnh lao. Việc chẩn
đoán cả hai bệnh cần phải có dấu hiệu nghi ngờ cao từ biểu hiện lâm sàng, và phải được xác định bằng nuôi cấy
B pseudomallei hoặc B mallei.
◊ Điều trị kháng sinh tiêm tĩnh mạch tích cực là liệu pháp chính ở hầu hết các bệnh nhân và có thể bắt buộc thực
hiện trong nhiều tuần, tùy theo bệnh cảnh lâm sàng. Sau đó là liệu pháp tiệt căn bằng đường uống tối thiểu 3
tháng để giảm nguy cơ tái phát.
◊ Tỷ lệ tử vong liên quan đến melioidosis vẫn lên đến 50% tại nhiều khu vực lưu hành dịch, nhưng thấp bằng 10%
nếu được chẩn đoán kịp thời, sử dụng thuốc kháng sinh thích hợp, và chăm sóc hỗ trợ tích cực hiện đại.

Bệnh melioidosis và bệnh glanders Thông tin cơ bảnTHÔNGTINCƠBẢN
Định nghĩa
Cả hai bệnh lý đều do vi khuẩn thuộc chi Burkholderia gây ra và biểu hiện với nhiều triệu chứng tương tự, có đặc trưng
là sốt, viêm phổi và các áp-xe, mặc dù mức độ nặng trải rộng từ nhiễm trùng nhẹ, khu trú cho đến lây nhiễm lan tỏa gây
nhiễm trùng huyết nguy hiểm nhanh chóng.
Bệnh melioidosis, hay còn gọi là bệnh Whitmore, bệnh của người làm vườn ở Nightcliﬀ, bệnh glanders giả, hoặc 'Bom
hẹn giờ ở Việt Nam', do vi khuẩn Burkholderia pseudomallei gây ra. Vi khuẩn này là thực vật hoại sinh có trong đất và
nước trong các vùng nhiệt đới, nhất là đông nam Á và bắc Úc. Con người và loài vật khác bị nhiễm bệnh do phơi nhiễm
với vi khuẩn này trong môi trường.[1]
Bệnh glanders do vi khuẩn Burkholderia mallei gây ra. Đây là họ hàng gần gũi của B pseudomallei đã thích nghi với cuộc
sống như là mầm bệnh chuyên biệt của giống ngựa (ví dụ như ngựa, lừa, và la).[2] Đôi khi bệnh lý này lây truyền sang
người qua đường tiếp xúc với mô hoặc dịch cơ thể của động vật nhiễm bệnh. Trước đây bệnh glanders ở người xảy ra rải
rác ở những người làm việc với ngựa (như người chải lông ngựa và bác sĩ thú y), nhưng kể từ khi bệnh glanders ở ngựa
được kiểm soát và xã hội ít phụ thuộc vào ngựa hơn, thì bệnh glanders ở người đã gần như biến mất hoàn toàn. Trong tài
liệu nghiên cứu suốt 60 năm qua, chỉ có một ca bệnh được ghi nhận mắc phải ở phòng thí nghiệm.[3]
Cả hai loại vi khuẩn đều được xem là vũ khí sinh học tiềm năng, và glanders được các đặc vụ Đức chủ ý sử dụng trong
Thế Chiến I.[4] Chúng được phân loại là tác nhân chọn lọc Cấp 1 ở Mỹ.[5]
Dịch tễ học
Từ trước đến nay, người ta thường cho rằng bệnh melioidosis là một bệnh của vùng Đông Nam Á và bắc Úc, nhưng trong
hơn 20 năm qua, bệnh ngày càng xuất hiện nhiều ở các vùng nhiệt đới, bao gồm tiểu lục địa Ấn Độ, khu vực Châu Phi
vùng cận Sahara, Trung và Nam Phi và Caribê.[19] Số lượng ca bệnh lớn nhất được ghi nhận từ Thái Lan (đặc biệt là ở
vùng đông bắc), Malaysia, Singapore và bắc Úc. Tuy nhiên, kết quả mô hình hóa gợi ý rằng tình trạng bệnh không được
chẩn đoán đầy đủ ở hầu hết trong số 45 quốc gia được xác định là có lưu hành dịch, và thậm chí bệnh còn xuất hiện ở 34
quốc gia khác nơi chưa từng có ghi nhận ca bệnh, gây ra 165.000 ca nhiễm bệnh và 89.000 ca tử vong mỗi năm trên khắp
toàn cầu.[20] Ở các vùng không lưu hành dịch vẫn thường có một số ít ca bệnh du nhập từ nước ngoài vào.[21]
Trong vùng lưu hành dịch, bệnh chủ yếu ảnh hưởng tới những người thường xuyên tiếp xúc với đất và nước (ví dụ như
nông dân làm ruộng ở Đông Nam Á và thổ dân ở Úc), mặc dù kể cả những người không tiếp xúc trực tiếp rõ ràng với
môi trường cũng có thể bị nhiễm. Một trong những lý do chính mà số lượng ca bệnh không được chẩn đoán đầy đủ là
vì người dân nông thôn nghèo ở vùng nhiệt đời thường hiếm có điều kiện tiếp cận các phòng thí nghiệm vi sinh học
để xác định chẩn đoán. Ở hầu hết mọi nơi, bệnh có tính mùa vụ cao, đạt đỉnh vào mùa mưa tương ứng với thời gian có
nhiều khả năng phơi nhiễm nhất. Bệnh xảy ra trong mọi nhóm tuổi, tương đối hay gặp ở nhóm trẻ nhỏ, nhiều trẻ có biểu
hiện nhiễm trùng khu trú, tương đối nhẹ,[10] và phổ biến hơn ở nhóm người trưởng thành từ 40 đến 70 tuổi.[7] [22] Ở
nhóm người trưởng thành, có khoảng 55 đến 80% bệnh nhân có bệnh nền khiến họ dễ bị bệnh melioidosis, đặc biệt là
tiểu đường; bệnh thận, gan hoặc phổi mạn tính; uống quá nhiều rượu hoặc ăn uống vô độ; sử dụng corticosteroid; hoặc
bệnh thiếu máu huyết tán. Nhiễm HIV không có vẻ như làm tăng nguy cơ mắc bệnh melioidosis, mặc dù đôi khi cũng có
trường hợp ghi nhận đồng nhiễm. Tiểu đường dường như có liên quan đặc biệt chặt chẽ với nguy cơ nhiễm bệnh này, vì
lý do mà chưa được hiểu rõ ràng, nhưng bệnh melioidosis có thể thường gặp hơn do tỷ lệ lưu hành bệnh tiểu đường đang
tăng cao ở vùng nhiệt đới. Nam giới thường hay bị ảnh hưởng hơn nữ giới, mặc dù tỷ lệ khác nhau tùy từng nơi, phản
ánh sự khác biệt về văn hóa làm ảnh hưởng tới khả năng phơi nhiễm với đất và nước.
Bệnh glanders là một loại bệnh chỉ thực sự trở thành vấn đề nghiêm trọng đối với sức khỏe cộng đồng trong hơn 100
năm, kể từ thời điểm bệnh lần đầu được mô tả vào năm 1812 cho tới khi những ca bệnh mắc tự nhiên cuối cùng được ghi
nhận vào những năm 1940 và 1950 ở Mỹ và Châu Âu. Tuy nhiên, bệnh glanders ở ngựa vẫn xảy ra ở nhiều nơi tại Châu
4 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: May 29, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2019. Giữ mọi bản quyền.

Bệnh melioidosis và bệnh glanders Thông tin cơ bản
Phi, Châu Á, Trung Đông và Trung và Nam Mỹ. Tình trạng nhiễm bệnh mắc phải ở phòng thí nghiệm cũng có thể xảy ra,
vậy nên vẫn có khả năng bị mắc bệnh glanders ở người.[23]
Tính đặc hữu của tình trạng nhiễm bệnh melioidosis
CDC
Bệnh căn học
Burkholderia mallei (glanders) và Burkholderia pseudomallei (melioidosis) là trực khuẩn gram âm, oxidase dương tính,
thuộc chi Burkholderia. Chúng phát triển khá dễ dàng trong môi trường nuôi cấy thường qui, mặc dù B mallei không
mạnh bằng B pseudomallei. Có thể cần một môi trường chọn lọc để phân lập các vi khuẩn từ các vùng có hệ khuẩn bình
thường. Thỉnh thoảng những người bất cẩn vứt bỏ chúng như là chất nhiễm bẩn, mặc dù quy luật nhạy đặc trưng (đề
kháng với aminoglycosides và polymyxins nhưng nhạy với amoxicillin/clavulanic acid) có trong hầu hết B pseudomallei. B
mallei thường nhạy với gentamicin. Đã có báo cáo về B pseudomallei cho thấy nhạy với gentamicin ở một vùng địa lý đặc
hiệu, nhưng không thường xảy ra ở nơi khác.[24]
Có ý kiến cho rằng thường mắc phải bệnh melioidosis do chích phải các vi khuẩn trong môi trường (ví dụ như qua vết
thương ở da bị mắc phải trong khi làm việc trên cánh đồng lúa), nhưng có bằng chứng dịch tễ cho thấy rằng cũng có thể
mắc phải bệnh lý này qua đường hô hấp trong trường hợp mưa lớn và thời tiết khắc nghiệt.[25] [26] Uống nước nhiễm
bẩn cũng có thể là nguồn nhiễm bệnh mà trước đây chưa được ghi nhận đầy đủ, nhất là ở Đông Nam Á.[27] Trên thực tế,
thường rất khó xác định chính xác thời gian, địa điểm và cách thức nhiễm bệnh, nhất là khi con người thường xuyên phơi
nhiễm với vi khuẩn trong môi trường, và vì thời gian ủ bệnh có thể biến thiên, một điểm đặc trưng mà dựa vào đó có tên
'bom hẹn giờ ở Việt Nam'.[28]
THÔNGTINCƠBẢN
Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
5

Bệnh melioidosis và bệnh glanders Thông tin cơ bảnTHÔNGTINCƠBẢN
Bệnh glanders lây truyền sang người qua tiếp xúc với các mô hoặc dịch tiết của động vật nhiễm bệnh, hoặc với mẫu cấy
B mallei trong phòng thí nghiệm. Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua vết cắt hoặc vết xước trên da, và thông qua bề mặt
niêm mạc như mắt và mũi. Cũng có thể hít phải vi khuẩn trong không khí hoặc bụi bị nhiễm bẩn bởi động vật nhiễm
bệnh.[23] Rất hiếm gặp ca bệnh truyền nhiễm từ người sang người.[29]
[Fig-2]
[Fig-3]
Sinh lý bệnh học
Các biểu hiện lâm sàng phản ánh nhiều diễn biến lâm sàng mà tình trạng nhiễm trùng có thể gây ra, phụ thuộc vào sự cân
bằng giữa kích thước và đường nhiễm ban đầu cũng như tính hiệu quả đáp ứng ở vật chủ. Ban đầu, vi khuẩn nhân lên
tại vị trí đường vào, điều này có thể dẫn đến tổn thương cục bộ như đau da kèm viêm mô liên kết, hình thành áp-xe hoặc
viêm phổi. Tình trạng này có thể khỏi ở một số bệnh nhân, nhưng ở nhiều người khác, vi khuẩn có thể lây lan qua dòng
máu hoặc hệ bạch huyết, dẫn đến tổn thương thứ phát gần như trên khắp cơ thể, nhưng đặc biệt là ở các hạch bạch huyết,
gan, lách, phổi và tuyến tiền liệt (ở nam giới)
Quá trình tiến triển bệnh có thể rất khác nhau, một số bệnh nhân bị nhiễm bệnh cấp tính, tối cấp và những bệnh nhân
khác phát triểnxuất hiện những tổn thương mạn tính, không đau, dạng hạt, đôi khi có thể không có triệu chứng.[30]
Nhiều yếu tố quyết định độc lực được mô tả ở vi khuẩn Burkholderia mallei và Burkholderia pseudomallei, bao gồm nang
kháng thực bào, nhiều ngoại độc tố và nội độc tố, và nhiều yếu tố cho phép vi khuẩn tồn tại nội bào.[31]
Phân loại
Phân loại lâm sàng đối với bệnh melioidosis[6]
1. Melioidosis vãng khuẩn huyết lan tỏa
2. Melioidosis vãng khuẩn huyết không lan tỏa
3. Melioidosis khu trú
4. Melioidosis vãng khuẩn huyết thoáng qua
5. Melioidosis nghi ngờ cao
6. Melioidosis cận lâm sàng
Phân loại bệnh melioidosis dựa vào việc có/không có sốc nhiễm khuẩn và ổ bệnh
lâm sàng nổi bật nhất[7]
Sốc nhiễm khuẩn:
• Viêm phổi
• Không có ổ nhiễm bệnh rõ ràng (nhưng có thể có các áp xe nội tạng trên phim chụp)
• Sinh dục niệu
• Viêm tủy xương/viêm khớp nhiễm khuẩn
• Áp-xe mô mềm.

Bệnh melioidosis và bệnh glanders Thông tin cơ bản
Sốc không nhiễm khuẩn:
• Viêm phổi
• Nhiễm trùng da
• Sinh dục niệu
• Không có ổ nhiễm bệnh rõ ràng
• (Các) Áp-xe mô mềm
• Viêm tủy xương/viêm khớp nhiễm khuẩn
• Thần kinh.
Bệnh melioidosis cấp tính và mạn tính[8]
Bệnh melioidosis cấp tính (85%): thời gian ủ bệnh từ 1 đến 21 ngày (trung bình 9 ngày)
Bệnh melioidosis mạn tính (11%): được định nghĩa là bệnh có triệu chứng với thời gian biểu hiện lâu hơn 2 tháng
Bệnh kích hoạt từ một nhiễm trùng tiềm tàng không triệu chứng trước đó (4%).
THÔNGTINCƠBẢN
7

Bệnh melioidosis và bệnh glanders Phòng ngừaPHÒNGNGỪA
Ngăn ngừa sơ cấp
Hiện tại không có vắc-xin cho bệnh melioidosis hay bệnh glanders, mặc dù có một vài nhóm hiện đang nỗ lực phát triển
vắc-xin cho các bệnh này.[42]Do đó, các chiến lược phòng ngừa dựa vào việc giảm thiểu phơi nhiễm với vi khuẩn gây
bệnh, mặc dù còn thiếu bằng chứng cho thấy đây là phương thức hiệu quả trong việc phòng ngừa nhiễm khuẩn.
Do bệnh glanders ở người luôn xảy ra sau khi tiếp xúc gần với động vật bị nhiễm hoặc làm việc với Burkholderia mallei
trong phòng thí nghiệm, vậy nên việc phòng ngừa ở người đòi hỏi các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc tiêu chuẩn (mặt nạ,
găng tay và áo choàng) khi xử lý động vật bị nhiễm. Về lâu dài, bệnh glanders ở người được kiểm soát thông qua loại bỏ
lây truyền bệnh trên quần thể động vật.
Căn cứ vào các hoạt động liên quan đến việc gia tăng nguy cơ mắc phải bệnh melioidosis, người ta đã đưa ra những
khuyến cáo phòng ngừa sau đây:[33]
• Tránh tiếp xúc trực tiếp với đất hoặc nước ngoài môi trường
• Nếu cần phải tiếp xúc với đất hoặc nước ngoài môi trường, hãy mang thiết bị bảo hộ bao gồm găng tay, ủng hoặc
ủng lội nước bằng cao su, rửa bằng xà phòng và nước sạch ngay sau khi phơi nhiễm
• Trong trường hợp bị thương có nhiễm đất hoặc nước ngoài môi trường, hãy ngay lập tức rửa vết thương bằng xà
phòng và nước sạch
• Che vết thương hở và tránh tiếp xúc với đất hoặc nước cho tới khi lành hẳn. Không được thoa thảo mộc hay các
chất khác lên vết thương. Trong trường hợp vết thương tiếp xúc với đất hoặc nước ngoài môi trường, hãy rửa kỹ
vết thương bằng xà phòng và nước sạch
• Luôn luôn đi giày. Không được đi chân trần
• Chỉ uống nước đóng chai hoặc đã đun sôi. Không được uống nước chưa xử lý
• Không được ăn thức ăn bị nhiễm đất hoặc bụi. Nếu ăn thức ăn chưa nấu chín, phải rửa kỹ bằng cách sử dụng
nước sạch. Dùng các dụng cụ ăn uống sạch và rửa chúng bằng nước sạch
• Khi ở ngoài trời, tránh mưa to hoặc đám mây bụi. Nếu bị kẹt trong đám mây bụi, hay che miệng và mũi. Sử dụng
ô để bảo vệ bản thân khỏi cơn mưa
• Không được hút thuốc và tránh ăn uống chè chén và uống quá nhiều rượu
• Lưu ý rằng bạn có nguy cơ bị bệnh melioidosis cao hơn nếu mắc một số tình trạng, bao gồm tiểu đường, bệnh thận
mạn tính và các bệnh cần điều trị bằng corticosteroid hoặc dùng thuốc ức chế hệ miễn dịch.
Những biện pháp này có tầm quan trọng đặc biệt đối với những người có nguy cơ mắc bệnh cao hơn do các bệnh nền dẫn
đến bệnh melioidosis, chẳng hạn như tiểu đường, bệnh thận hoặc gan mạn tính, bệnh thiếu máu huyết tán, hoặc sử dụng
corticosteroid.[1]
Bệnh nhân ung thư đang được hóa trị liệu và bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch liều cao (đặc biệt là corticosteroid)
được khuyên nên tránh ở ngoài trời vào những lúc mưa to có gió mạnh.
Cần xử lý cả B mallei và Burkholderia pseudomallei theo các biện pháp phòng ngừa mức độ an toàn sinh học cấp 3, mặc
dù hiếm có trường hợp mắc bệnh melioidosis ở phòng thí nghiệm (bệnh glanders mắc phải ở phòng thí nghiệm được ghi
nhận thường xuyên hơn). Người ta đã phát hành hướng dẫn toàn diện về cách quản lý phơi nhiễm tình cờ trong phòng
thí nghiệm với cả B mallei và B pseudomallei, bao gồm việc có nên bắt đầu biện pháp dự phòng sau phơi nhiễm hay
không.[43]
Ngăn ngừa thứ cấp
Chỉ có một số ít báo cáo về việc lây bệnh melioidosis (hoặc bệnh glanders) từ người sang người, và nguy cơ đối với
những người tiếp xúc với người bệnh ngẫu nhiên hoặc trong gia đình là rất thấp nên không có khuyến cáo về biện pháp
phòng ngừa cụ thể. Nhân viên y tế chăm sóc bệnh nhân nhiễm bệnh nên sử dụng biện pháp phòng ngừa tiếp xúc tiêu
chuẩn. Ở một số vùng lưu hành dịch, bệnh melioidosis và bệnh glanders được pháp luật quy định là bệnh cần khai báo
nên phải được báo cáo với cơ quan y tế có thẩm quyền ở địa phương. Hiện nay, ở các vùng không lưu hành dịch, quy
định này cũng trở thành một yêu cầu chung sau khi cân nhắc khả năng những vi khuẩn này được sử dụng làm tác nhân

Bệnh melioidosis và bệnh glanders Phòng ngừa
sinh học nguy hiểm; ở Mỹ, cả Burkholderia mallei và Burkholderia pseudomallei đều được phân loại là tác nhân chọn lọc
Cấp 1.[5] Tuy nhiên, đây nên được coi là nguy cơ tiềm tàng. Trong hầu hết trường hợp mắc bệnh melioidosis, ta sẽ phát
hiện được yếu tố nguy cơ phơi nhiễm rõ ràng (du lịch, làm việc trong phòng thí nghiệm) sau khi xem xét kỹ tiền sử.
PHÒNGNGỪA
9

Bệnh melioidosis và bệnh glanders Chẩn đoánCHẨNĐOÁN
Tiền sử ca bệnh
Tiền sử ca bệnh #1
Một nông dân 30 tuổi bị tiểu đường từ vùng nông thôn Campuchia đến khám tại một bệnh viện khu vực nhỏ với tiền
sử sốt, đổ mồ hôi đêm, khó thở ngày càng tăng, và ho có đờm hơi mủ kéo dài 2 tuần. Khi thăm khám, anh ấy có nhiệt
độ là 39,3℃, nhịp tim 104 lần/phút, nhịp thở 28 lần một phút, và độ bão hoà oxy trong không khí xung quanh là 92%.
Huyết áp là 90/60 mmHg, chỉ tăng lên 95/60 mmHg sau khi tiêm truyền tĩnh mạch 2 lít nước muối thông thường. Kết
quả khám hô hấp cho thấy gõ ngực bình thường nhưng có tiếng ran và khò khè toàn thân khi hít vào. Chụp X-quang
ngực cho thấy có vùng đông đặc ở thùy trên bên phải, trong khi siêu âm bụng cho thấy các đặc điểm gợi ý có áp-xe
gan. Anh ấy được bắt đầu sử dụng ceftriaxone tiêm tĩnh mạch nhưng bệnh tệ dần đi trong 12 giờ. Thay đổi điều trị
kháng sinh sang ceftazidime tiêm tĩnh mạch (mà hiện được sử dụng ở bệnh viện khu vực vì melioidosis được ghi nhận
là nguyên nhân quan trọng gây nhiễm trùng máu trong khu vực). Mặc dù vậy, bệnh của anh ấy tệ dần. Ở 24 giờ, ảnh
chụp x-quang ngực lặp lại cho thấy chứng viêm phổi tiến triển làm ảnh hưởng đến toàn bộ phổi phải, và hiện cũng
quan sát thấy thâm nhiễm trong phổi trái. Nhịp tim tăng lên 120 lần một phút, huyết áp giảm xuống 80/50 mmHg, và
nhịp thở là 32 lần một phút với độ bão hòa oxy là 88% mặc dù đã sử dụng liệu pháp oxy. Bệnh nhân xuất hiện viêm
phổi tiến triển và sốc nhiễm khuẩn 36 giờ sau khi nhập viện, được đặt nội khí quản và được chuyển sang chăm sóc
tích cực. Kết quả cấy máu từ bệnh nhân khi nhập viện dương tính với Burkholderia pseudomallei.
Tiền sử ca bệnh #2
Một bệnh nhân nam 24 tuổi trở về Anh Quốc sau chuyến du lịch ba lô đến Úc, gồm có các hoạt động cắm trại ở
Vườn quốc gia Kakadu ở Vùng phía Bắc. Trên chuyến bay trở về, anh ấy bị sốt và đau bụng. Anh ấy cũng để ý thấy
khó tiểu và tiêu chảy nhẹ. Ngày hôm sau, anh ấy đến phòng cấp cứu với các triệu chứng đã tiến triển, nhiệt độ của
anh ấy là 39,2°C, và thăm khám thấy anh ấy bị đau khi chạm vào vùng bụng dưới cùng với gõ đục gợi ý về chứng bí
tiểu. Anh ấy được đặt ống thông đường tiểu, dẫn lưu 800 mL nước tiểu sẫm màu. Anh ấy được bắt đầu được dùng
ampicillin, gentamicin, và metronidazole tiêm tĩnh mạch. Ngày hôm sau, anh ấy vẫn còn sốt và không khỏe, kết quả
phòng thí nghiệm vi sinh học cho biết có trực khuẩn gram âm từ cả kết quả cấy máu và nước tiểu. Kết quả xét nghiệm
tự động ban đầu không xác định loài vi khuẩn, nhưng nhà vi trùng học lâm sàng trước đây làm việc tại Thái Lan và
Lào ghi nhận sự có mặt của vi khuẩn B pseudomallei. Điều này được xác định nhanh chóng bằng xét nghiệm hóa
sinh tiêu chuẩn. Điều trị thuốc kháng sinh chuyển sang ceftazidime tiêm tĩnh mạch và trimethoprim/sulfamethoxazole
đường uống. Chụp CT bụng và khung chậu cho thấy áp-xe tuyến tiền liệt, được dẫn lưu trong cùng ngày theo trực
tràng. Bệnh nhân tiếp tục liệu pháp tiêu chuẩn điều trị bệnh melioidosis và hồi phục hoàn toàn.
Các bài trình bày khác
Bệnh nhân có thể có biểu hiện loét/áp-xe da không hồi phục, không có nhiễm trùng huyết toàn thân.[9] Tình trạng
này thường gặp hơn ở trẻ em và những người không có yếu tố nguy cơ bị bệnh melioidosis.[10] Viêm tuyến mang tai,
thường một bên, là một trong những biểu hiện thường gặp nhất ở trẻ em tại Đông nam Á,[11] [12] nhưng lại rất hiếm
gặp ở Úc.[7]
Viêm khớp nhiễm khuẩn và/hoặc viêm tủy xương hiếm khi có thể là biểu hiện nguyên phát của bệnh melioidosis,
nhưng thường là biểu hiện thứ phát xuất hiện một tuần hoặc hơn sau khi điều trị bệnh melioidosis, biểu hiện ở hình
thức viêm phổi hoặc nhiễm trùng máu khác.[13]Đã có báo cáo về một ca bệnh nhân biểu hiện viêm đốt sống.[14]
Viêm não tủy do melioidosis hiếm khi xảy ra và gần như giới hạn ở nhiễm trùng tại bắc Úc và tương đối hay gặp hơn
ở trẻ nhỏ.[10] [15] [16] Biểu hiện kèm theo sốt, thường xuyên đau đầu có/không có thay đổi tình trạng tỉnh táo, và liệt

Bệnh melioidosis và bệnh glanders Chẩn đoán
dây thần kinh sọ não (như dây thần kinh nơ-ron vận động dưới số VII và VIII), thường kèm theo yếu vận động ngoại
vi. Thỉnh thoảng liệt mềm có/không có bí tiểu xảy ra do viêm cột sống nhưng không có các điểm đặc trưng của viêm
thân não.[10] Việc lây lan nhiễm trùng huyết có thể gây áp xe não và điều này không giới hạn ở Úc.[17]
Bệnh giả phình mạch dạng nấm thường gặp ở những động mạch lớn bị xơ vữa (thường gặp nhất ở vùng động mạch
bụng) là một biểu hiện lâm sàng nguyên phát hoặc thứ phát hiếm khi xảy ra nhưng đe dọa đến tính mạng của bệnh
melioidosis, mà bệnh nhân mắc bệnh này cần được chuyển gấp sang bác sĩ phẫu thuật mạch.[18]
Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước
Nguyên nhân gây ra bệnh melioidosis là do phơi nhiễm và nhiễm loại vi khuẩn Burkholderia pseudomallei trong đất và
nước.[31] [44] Các điểm nóng nhiễm bệnh nằm ở đông bắc Thái Lan và miền bắc Úc, nhưng bệnh melioidosis cũng lưu
hành dịch ở hầu hết các nước vùng Đông Nam Á và Nam Á và ngày càng có nhiều ca bệnh được ghi nhận ở các quốc gia
thuộc Châu Phi, Trung và Nam Mỹ.[19] [20] [45] [46] [47] Các nguồn thông tin địa phương có ở nhiều vùng lưu hành
dịch như:
• [Mahidol Oxford Tropical Medicine Research Unit (Thailand): melioidosis]
• [Indian Melioidosis Research Forum: melioidosis in India]
• [Melioidose uma doença emergente: melioidosis in Brazil]
Nhiễm trùng có thể xảy ra ở du khách trở về từ những địa điểm này.[21] Đại đa số các ca mắc bệnh melioidosis là do mới
nhiễm khuẩn, nhưng cũng có những ca ghi nhận bệnh hoạt động sau nhiều năm kể từ khi bị nhiễm, mặc dù hiếm gặp.[7]
[28] [30]
Bệnh glanders là một bệnh ở ngựa và các chủng loại ngựa khác do một loại vi khuẩn có liên quan mật thiết tên gọi
Burkholderia mallei gây ra. Đôi khi, loại vi khuẩn này có thể truyền sang người, mặc dù hiện nay rất hiếm gặp bệnh
glanders ở người.[3] [4] [29]
Cả hai bệnh lý này đều có biểu hiện lâm sàng tương tự và cùng được xem xét trong suốt chủ đề này.
Tiền sử
Bệnh melioidosis
• Bệnh nhân có thể bị phơi nhiễm với B. pseudomallei trong công việc, giải trí hoặc sau những thời tiết khắc
nghiệt khi mà vi khuẩn có thể bị khí hóa, vì vậy người bệnh thường có tiền sử tiếp xúc với đất hoặc nước hoặc
các hoạt động ngoài trời.[8] [21] [31] [33] [48]
• Có một tỷ lệ cao bệnh nhân mắc bệnh được xác định bị tiểu đường. Cả tiểu đường týp 1 và týp 2 và kiểm soát
tiểu đường kém đều làm tăng nguy cơ.[7] [8] [37] [38] Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm sử dụng rượu quá
mức, bệnh thận mạn tính, bệnh ác tính và liệu pháp ức chế miễn dịch, bệnh thiếu máu huyết tán, xơ nang và
bệnh phổi mạn tính khác.[7] [37] [38] [39] [40] [41]
• Có 20% đến 40% người mắc bệnh melioidosis ở vùng lưu hành dịch không có yếu tố nguy cơ xác định, nhưng
điều này không phải lúc nào cũng liên quan đến tình trạng bệnh nặng.[7] [38]
Bệnh glanders
• Bệnh nhân mắc bệnh glanders thường có tiền sử tiếp xúc với ngựa hoặc làm việc với B. mallei trong phòng thí
nghiệm.[3] [4] [29]
CHẨNĐOÁN
11

Khám lâm sàng
Bệnh khởi phát sau 1 ngày đến 3 tuần kể từ khi nhiễm bệnh và biểu hiện cấp tính, nhưng 10% ca bệnh có biểu hiện
bệnh melioidosis mạn tính (trong đó bệnh nhân bị ốm suốt >2 tháng). Có <5% ca bệnh xảy ra tình trạng hoạt hóa từ
một ổ bệnh tiềm tàng sau hàng thập kỷ kể từ khi bị nhiễm không có triệu chứng ban đầu.[7] [49]
Trên 50% ca bệnh có biểu hiện viêm phổi mắc phải từ cộng đồng,[25] [50] và gần một phần tư số ca bệnh có biểu
hiện sốc nhiễm khuẩn.[51]
Bệnh nhân thường bị sốt, đổ mồ hôi, ho (có hoặc không có đờm), và các triệu chứng (như sưng và đau, khó thở, bí
tiểu) liên quan đến ổ bệnh khu trú.
Loét/áp-xe da,[9] viêm hạch bạch huyết, viêm tuyến mang tai và nhiễm trùng nội tạng nhưng không có bằng chứng
nhiễm trùng máu có thể là iểu hiện chính trong một số trường hợp.
Các xét nghiệm ban đầu
Nuôi cấy B pseudomallei (hoặc B mallei) là tiêu chuẩn vàng và là cách duy nhất để khẳng định bệnh melioidosis hoặc
bệnh glanders. Kết quả cấy máu dương tính trong hơn 50% ca bệnh. Cấy đờm, nước tiểu và mủ/dịch thường cho kết
quả dương tính khi phản ánh vị trí ổ bệnh lâm sàng. Ở những bệnh nhân đặc biệt nghi mắc bệnh melioidosis mà các
kết quả nuôi cấy khác đều âm tính, cấy dịch họng và cặn lắng nước tiểu ly tâm trong môi trường chọn lọc có thể giúp
ích.[52] [53] [54] [55] [56] Mọi trường hợp phân lập B pseudomallei từ một mẫu bệnh phẩm lâm sàng đều được xem
là chẩn đoán xác định bệnh melioidosis. Không thể chẩn đoán chắc chắn về bệnh melioidosis nếu không có kết quả
nuôi cấy dương tính, mặt dù ở một số bệnh nhân, nuôi cấy có thể luôn cho kết quả âm tính bởi khó nhận biết và lấy
mẫu ổ nhiễm bệnh. Trong các trường hợp như vậy, nên lặp lại nuôi cấy nếu cần thiết.
Nên thực hiện chụp x-quang ngực và chụp CT hay siêu âm bụng và khung chậu cho tất cả ca bệnh để xác định phạm
vi của bệnh.[7] [57] [58] [59] Nếu không thể thực hiện CT và để tránh chiếu xạ CT ở trẻ em và phụ nữ trẻ tuổi, bạn
có thể áp dụng phương pháp thay thế là siêu âm bụng và khung chậu.
Mặc dù có sẵn ở một số vùng lưu hành dịch, song xét nghiệm huyết thanh có tính đặc hiệu thấp đối với bệnh
melioidosis bởi tính huyết thanh dương tính nền của những người sống ở vùng lưu hành dịch.[26] [60]
Các xét nghiệm khác
Ở những vùng lưu hành dịch, rất thường gặp trường hợp phơi nhiễm B pseudomallei, và các đồng loại gần bên của
nó, dẫn đến huyết thanh dương tính nền cao.[60] Trong các xét nghiệm như xét nghiệm ngưng kết hồng cầu gián tiếp,
một số người khỏe mạnh có hiệu giá rất cao; do đó, một hiệu giá không phải là xét nghiệm đáng tin cậy để chẩn đoán.
Hiệu giá tăng 4 lần có thể hữu ích hơn, nhất là ở những người không từ vùng không lưu hành dịch. Tuy nhiên, một số
bệnh nhân mắc bệnh melioidosis được xác định bằng kết quả nuôi cấy không có đáp ứng kháng thể.[26]
Nuôi cấy dịch não tủy thường âm tính trong các ca bệnh viêm não tủy. Ở những bệnh nhân này, phân tích dịch não tủy
cho thấy protein và bạch cầu tăng (chủ yếu là tế bào lympho).[16]
Người ta đã phát triển được một vài phương pháp phản ứng chuỗi polymerase cho bệnh melioidosis và bệnh glanders,
hữu ích nhất là nhắm vào TTS-1.[61] Mặc dù giá trị dự đoán dương tính cao nhưng lại thiếu độ nhạy, nhất là trong
máu, vậy nên không thể sử dụng cách này để loại trừ tình trạng nhiễm bệnh.

Các xét nghiệm gần đây
Hiện người ta đang đánh giá biện pháp xét nghiệm phát hiện kháng nguyên nhanh.[62] [63] Như với PCR, tính đặc
hiệu và giá trị dự đoán dương tính đều cao, nhưng các xét nghiệm âm tính cũng không thể loại trừ khả năng lây
nhiễm.
Các yếu tố nguy cơ
Mạnh
phơi nhiễm môi trường nghề nghiệp/giải trí
• Nhiễm trùng xảy ra do phơi nhiễm với vi khuẩn có trong đất, nước hoặc không khí ở vùng lưu hành dịch bệnh
melioidosis (ví dụ như nông dân trồng lúa, người làm việc ngoài trời tiếp xúc với đất và nước, người uống nước
chưa được khử clo, làm vườn, các hoạt động du lịch có tiếp xúc với nước bùn và đất, các trường hợp thời tiết khắc
nghiệm như lốc và mưa bão mà người bệnh hít phải).[22] [25] [26] [27] [32] [33] [34] [35] [36]
Tiểu đường
• Khoảng 40 đến 60% bệnh nhân mắc bệnh melioidosis được khẳng định mắc tiểu đường týp 1 hoặc týp 2.[7] [8]
[37] [38] Kiểm soát bệnh tiểu đường kém làm tăng nguy cơ.
sử dụng rượu độc hại
• Có tới 40% ca bệnh melioidosis uống rượu nhiều hơn mức trung bình hàng ngày.[7] Điều này có thể liên quan
tới tác động của nồng độ cồn trong máu cao lên khả năng bảo vệ của hệ miễn dịch bẩm sinh chống lại tình trạng
nhiễm khuẩn Burkholderia pseudomallei.
Bệnh thận mạn tính
• Suy thận mạn tính hoặc sỏi thận biểu hiện ở 27% ca bệnh.[7] [37] [38]
bệnh ác tính và liệu pháp ức chế miễn dịch
• Liệu pháp corticosteroid liều cao là một ví dụ.[7] Mối liên hệ với các thuốc sinh học không chắc chắn, nhưng 2 ca
bệnh được ghi nhận sau khi áp dụng liệu pháp điều trị bằng adalimumab.[39]
Thiếu máu huyết tán
• Có khả năng liên quan tới tình trạng quá tải sắt.[40]
xơ nang và bệnh phổi mạn tính khác
• Một số cơ quan chức trách khuyến cáo người bị xơ nang nên tránh đi tới các vùng lưu hành dịch bệnh
melioidosis.[41]
Yếu
khủng bố sinh học
• Cả hai loại vi khuẩn đều được xem là vũ khí sinh học tiềm năng, và glanders được các đặc vụ Đức chủ ý sử dụng
trong Thế Chiến I.[4] Chúng được phân loại là tác nhân chọn lọc Cấp 1 ở Hoa Kỳ do chúng có nguy cơ lạm dụng
sai mục đích ở mức cao nhất với khả năng gây thương vong hàng loạt hoặc tác động tàn phá nền kinh tế, cơ sở
hạ tầng trọng yếu hoặc lòng tin của công chúng, đồng thời đe dọa nghiêm trọng tới sức khỏe và an toàn của cộng
đồng.[5]
CHẨNĐOÁN
13

Các yếu tố về tiền sử và thăm khám
Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu
có các yếu tố nguy cơ (thường gặp)
• Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm: phơi nhiễm môi trường nghề nghiệp/giải trí, tiểu đường, sử dụng rượu quá
mức, bệnh thận mạn tính, bệnh ác tính và liệu pháp ức chế miễn dịch, bệnh thiếu máu huyết tán, xơ nang và bệnh
phổi mạn tính khác.
sốt/ra mồ hôi (thường gặp)
• Xảy ra trong hầu hết nhưng không phải tất cả các ca bệnh. Có thể kéo dài vài ngày hoặc vài tuần, tùy vào mức đ ̣ô
nghiêm trọng.
• Khoảng 10% ca mắc bệnh mạn tính (được xác định là ốm trong >2 tháng), thường giống và hay bị chẩn đoán sai
là bệnh lao phổi.[7] [50]
ho (thường gặp)
• Có thể có hoặc không có đờm.
• Trên 50% ca bệnh có biểu hiện viêm phổi mắc phải từ cộng đồng.[25] [50]
• Khoảng 10% ca mắc bệnh mạn tính (được xác định là ốm trong >2 tháng), thường giống và hay bị chẩn đoán sai
là bệnh lao phổi.[7] [50]
Sốc nhiễm khuẩn (thường gặp)
• Có tới 25% ca bệnh bị nhiễm trùng máu nguy .[51] [65]
viêm hạch bạch huyết vùng/viêm tuyến mang tai (thường gặp)
• Có tới 15% ca chỉ mắc bệnh khu trú (đặc biệt là trẻ em).[9]
đau/loét hoặc áp-xe da không lành (không thường gặp)
• Có tới 15% ca chỉ mắc bệnh khu trú (đặc biệt là trẻ em).[9]
vãng khuẩn huyết không có ổ nhiễm bệnh lâm sàng rõ ràng (không thường gặp)
• Biểu hiện ở 15% ca bệnh.[7]
Liệt dây thần kinh sọ não nơ-ron vận động dưới (nhất là dây thần kinh sọ não VII và VIII)
(không thường gặp)
• Hiếm khi xảy ra nhưng quan trọng trong viêm thân não do melioidosis.[10] [15] [16] [66]
liệt mềm (không thường gặp)
• Hiếm khi xảy ra nhưng quan trọng trong viêm tuỷ sống do bệnh melioidosis.[10] [15] [16] [66]
Các yếu tố chẩn đoán khác
Khó thở (thường gặp)
• Trên 50% ca bệnh có biểu hiện viêm phổi mắc phải từ cộng đồng.[25] [50]
đau bụng/tiêu chảy (không thường gặp)
• Áp-xe tuyến tiền liệt xảy ra ở 20% bệnh nhân nam mắc bệnh melioidosis.[64]

chứng khó tiểu (không thường gặp)
bí tiểu (không thường gặp)
thay đổi tình trạng tỉnh táo (không thường gặp)
• Hiếm khi xảy ra nhưng quan trọng trong viêm thân não do melioidosis.[10] [15] [16] [66]
bệnh giả phình mạch dạng nấm (không thường gặp)
• Bệnh giả phình mạch dạng nấm thường gặp ở những động mạch lớn bị xơ vữa (thường gặp nhất ở vùng động
mạch bụng) là một biểu hiện lâm sàng nguyên phát hoặc thứ phát hiếm khi xảy ra nhưng đe dọa đến tính mạng
của bệnh melioidosis, mà bệnh nhân mắc bệnh này cần được chuyển gấp sang bác sĩ phẫu thuật mạch.[18]
Xét nghiệm chẩn đoán
Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu
Xét nghiệm Kết qu ̉a
Cấy máu
• Bệnh melioidosis chỉ được xác nh ̣ân khi cấy B pseudomallei từ một bệnh
phẩm lâm sàng.
• Tất cả trường hợp nghi nhiễm đều cần cấy máu.
• Trên 50% ca bệnh melioidosis có kết quả cấy máu dương tính.[8] [56]
dương tính đối với
Burkholderia pseudomallei
(hoặc Burkholderia mallei)
Cấy đờm
• Dương tính trong hầu hết trường hợp bị viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do
bệnh melioidosis. Tỷ lệ nuôi cấy được cải thiện với bổ sung đờm trong môi
trường chọn lọc: Môi trường thạch Ashdown hoặc, nếu không có, thạch chọn
lọc Burkholderia cepacia (ở phòng khám xơ nang).[53] [54] [56]
dương tính đối với B
pseudomallei (hoặc B mallei).
Nuôi cấy nước tiểu
• Dương tính ở bệnh melioidosis sinh dục niệu, nhưng cũng có thể dương tính
ở bệnh melioidosis với nhiễm khuẩn huyết toàn thân và/hoặc viêm phổi mắc
phải từ cộng đồng. Nuôi cấy cặn lắng ly tâm làm tăng độ nhạy.[55]
pseudomallei (hoặc B mallei).
Cấy mủ/dịch từ tổn thương da, áp-xe, viêm hạch bạch huyết, dẫn lưu áp xe
nội tạng (ví dụ: áp-xe gan)
• Đối với dịch lấy từ tổn thương hở, tỷ lệ phân lập được cải thiện khi cấy dịch/
mủ trong môi trường thạch Ashdown chọn lọc. Nếu không có môi trường này
thì hãy sử dụng môi trường thạch chọn lọc Burkholderia cepacia (ở phòng
khám xơ nang).[56]
pseudomallei
CXR
• Có thể là viêm phổi khu trúc hoặc viêm phổi đa thùy trong bệnh nặng, hoặc
đa áp-xe phổi trong sốc nhiễm khuẩn. Tổn thương phổi ở bệnh melioidosis có
xu hướng bỏ qua các đỉnh.[7] [58] [59]
các điểm đặc trưng của viêm
phổi; áp-xe phổi
CHẨNĐOÁN
15

CT bụng và khung chậu ± CT ngực
• Thận, tuyến thượng thận và ngoại tâm mạc đôi khi cũng bị ảnh hưởng.
• Thỉnh thoảng cũng xảy ra phình mạch ở động mạch chủ bụng dạng nấm và
động mạch khác.[57] [58] Nổi hạch bạch huyết trung thất gợi ý phơi nhiễm
với không khí do hít phải.[8]
áp-xe nội tạng thường gặp ở
lách, gan, tuyến tiền liệt
Siêu âm bụng/ chậu
• Nếu không thể thực hiện CT và để tránh chiếu xạ CT ở trẻ em và phụ nữ
trẻ tuổi, bạn có thể áp dụng phương pháp thay thế là siêu âm bụng và khung
chậu.
• Gan có hình dạng như ‘tổ ong’ và có nhiều áp-xe nhỏ, rời rạc ở các nội tạng
(cả gan và lách) chứng tỏ bệnh nhân bị bệnh melioidosis.[57] [58]
hình dạng 'tổ ong' (áp-xe nội )
ở lách và gan
Các xét nghiệm khác cần cân nhắc
Lấy dịch họng trong/trên môi trường canh/ Ashdown chọn lọc
• Đôi khi có thể là mẫu dương tính duy nhất. Độ nhạy xấp xỉ 80% so với
đờm.[52]B pseudomallei không phải là một vi khuẩn hội sinh. Phân lập từ
mọi bệnh phẩm lâm sàng đều mang tính chẩn đoán.
pseudomallei
Lấy dịch trực tràng trong/trên môi trường canh/ Ashdown chọn lọc
• Hiếm khi là mẫu duy nhất cho kết quả dương tính.
pseudomallei
Nuôi cấy CSF
• Trong các ca bệnh viêm não tủy.[16]
thường âm tính (số lượng vi
khuẩn thấp)
Soi hiển vi CSF, protein và glucose
• Trong các ca bệnh viêm não tủy.[16]
protein và bạch cầu tăng (chủ
yếu là tế bào lympho)
Các xét nghiệm giai đoạn đầu
Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên nhanh
• Hiện đang được đánh giá.[62] [63]
• Như với PCR, tính đặc hiệu và giá trị dự đoán dương tính đều cao, nhưng các
xét nghiệm âm tính cũng không thể loại trừ khả năng lây nhiễm.
có thể dương tính

Chẩn đoán khác biệt
Tình trạng Các dấu hiệu/triệu chứng
khác biệt
Các xét nghiệm khác biệt
Lao phổi • Bệnh nhân mắc bệnh
melioidosis phổi mạn tính
thường bị chẩn đoán sai là bệnh
lao 'soi đờm âm tính'.[50]
• Cả hai trường hợp nhiễm trùng
đều phổ biến hơn khi mắc tiểu
đường.
• Bệnh nhân thường không khỏe,
nhưng ít mang tính toàn thân
hơn những người bị bệnh
melioidosis phổi mạn tính.
• Nuôi cấy đờm bằng nhuộm trực
khuẩn kháng axít: dương tính.
• Có thể quan sát thấy khoang
trên phim X-quang ngực, nhưng
khó phân biệt được bệnh qua X-
quang; các đỉnh thường bị ảnh
hưởng hơn.
Viêm phổi • Không có dấu hiệu hoặc triệu
chứng phân biệt đặc hiệu.
• Không đáp ứng với các phác đồ
điều trị dùng kháng sinh theo
kinh nghiệm có thể là dấu hiệu
chứng tỏ mắc bệnh melioidosis.
• Nuôi cấy máu, đờm, nước tiểu
và mủ: dương tính với các loại
vi khuẩn thường gặp khác như
Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus,
Escherichia coli,Pseudomonas
aeruginosa và Salmonella typhi.
Nhiễm khuẩn huyết • Không có dấu hiệu hoặc triệu
• Không đáp ứng với các phác đồ
điều trị dùng kháng sinh theo
kinh nghiệm có thể là dấu hiệu
chứng tỏ mắc bệnh melioidosis.
• Nuôi cấy máu, đờm, nước tiểu
và mủ: dương tính với các loại
vi khuẩn thường gặp khác như
Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus,
Escherichia coli,Pseudomonas
aeruginosa và Salmonella typhi.
Bệnh leptospira • Không có dấu hiệu hoặc triệu
• Hiểu biết vùng miền ở các vùng
lưu hành dịch bệnh melioidosis
có thể giúp ích cho du khách sau
khi trở về.
• Một bệnh nhân đôi khi có thể
đồng mắc hai 'bệnh nhiễm trùng
nhiệt đới'.[48]
• Huyết thanh học (xét nghiệm
đông kết vi mô): dương tính
đối với bệnh nhiễm trùng xoắn
leptospira.
• Xét nghiệm phản ứng chuỗi
polymerase: dương tính đối
với bệnh nhiễm trùng xoắn
leptospira.
CHẨNĐOÁN
17

Tình trạng Các dấu hiệu/triệu chứng
khác biệt
Các xét nghiệm khác biệt
Sốt Dengue • Không có dấu hiệu hoặc triệu
khi trở về.
• Giảm bạch cầu và giảm tiểu
cầu là các tình trạng thường
gặp, nhưng cũng có thể xảy ra
ở trường hợp bị nhiễm khuẩn
huyết meliodosis quá .
• PCR huyết thanh: dương tính
đối với vi-rút dengue ở giai
đoạn đầu khi bị bệnh.
• Xét nghiệm chẩn đoán nhanh
kháng nguyên NS-1 có độ nhạy
tốt. IgM có độ nhạy tốt, nhưng
một số đánh giá chỉ ra độ đặc
hiệu kém.
• Phân lập vi-rút bằng nuôi cấy
mô là phương pháp ít gặp hơn.
Bệnh sốt rét • Không có dấu hiệu hoặc triệu
khi trở về.
• Tiêu bản máu đặc và máu đàn
nhuộm Giemsa: dương tính đối
với các chủng Plasmodium.
• Xét nghiệm chẩn đoán nhanh:
dương tính đối với các chủng
Plasmodium.
Nhiễm rickettsia (bao gồm
bệnh sốt mò)
• Không có dấu hiệu hoặc triệu
khi trở về.
• Có khả năng bị giảm bạch cầu
và/hoặc LFT bất thường.
• Xét nghiệm huyết thanh dương
tính, nhưng kết quả sẽ không
sẵn có ở thời gian thực.
Nhiễm amip • Các dấu hiệu nhiễm khuẩn
huyết ít nổi bật hơn.
• Siêu âm: tổn thương hình tròn
hoặc hình trái xoan giảm âm
đồng nhất.
• CT: tổn thương hình tròn, rõ
ràng, tỉ trọng thấp; thành mạch
thường tăng sáng khi có chất
cản quang.
Các tiêu chí chẩn đoán
Nuôi cấy Burkholderia pseudomallei
Bắt buộc để xác định bệnh melioidosis.[8] [56]
Bệnh melioidosis dạng hít phải
Tiêu chuẩn của bệnh melioidosis do hít phải[67]

Nhóm chẩn đoán này cung cấp thông tin xác định tập trung hơn cho nghiên cứu liên quan đến mối đe dọa sinh học và
để phát triển hướng dẫn về cách phản ứng khẩn cấp sau khi cố ý phóng thích. Phải đáp ứng tất cả 5 tiêu chí để thực hiện
chẩn đoán.
1. Xuất hiện các triệu chứng hô hấp (như ho, khó thở, đau ngực do viêm màng phổi) trong 4 tuần trước.
2. Bị nhiễm trùng máu, được xác định bởi 2 hay nhiều dấu hiệu: thân nhiệt <36°C hoặc >38°C, nhịp tim >90 lần
một phút, nhịp thở >20 lần một phút, và số lượng bạch cầu <4 × 10^9 tế bào/L hoặc >12 × 10^9 tế bào/L hoặc
>10% hình thái dải băng (tế bào bạch cầu chưa trưởng thành).
3. Bằng chứng thâm nhiễm phế nang trên ảnh chụp x-quang ngực trong vòng 48 giờ kể từ khi nhập viện. Trong
trường hợp có dữ liệu chụp x-quang trước đây của bệnh nhân, thâm nhiễm cần phải mới (không xuất hiện trên ảnh
chụp x-quang trước đây).
4. Không có bằng chứng thương tổn qua vết thương da trong hoàn cảnh thích hợp (đất bị nhiễm bẩn, bùn, nước bề
mặt đọng vũng ở vùng lưu hành dịch, hoặc thương tổn chỗ kim chích với nuôi cấy đơn thuần) và bằng chứng
về điều kiện phơi nhiễm qua đường hô hấp (như thời tiết gần đây khắc nghiệt, hít phải nước bề mặt, hoặc phơi
nhiễm B pseudomallei trong không khí).
5. Phân lập B pseudomallei từ bất kỳ phần cơ thể nào được vô trùng hoặc không vô trùng.
CHẨNĐOÁN
19

Bệnh melioidosis và bệnh glanders Điều trịĐIỀUTRỊ
Cách tiếp cận điều trị từng bước
Tỷ lệ tử vong ở melioidosis không được điều trị kháng sinh đặc hiệu có thể >50% và >90% nếu bệnh nhân bị sốc nhiễm
khuẩn. Ngay cả khi được dùng kháng sinh thích hợp, sự chậm trễ trong chẩn đoán và thiếu can thiệp điều trị chăm sóc
tích cực hiện đại cũng gắn với tỷ lệ tử vong vào khoảng 40% ở nhiều vùng lưu hành dịch.
Ưu tiên ở các vùng lưu hành dịch bệnh melioidosis đó là có phòng thí nghiệm vi sinh học thích hợp (quan trọng nhất là
khả năng cấy máu) để cho phép chẩn đoán kịp thời bằng nuôi cấy và nhận biết Burkholderia pseudomallei. Sau khi chẩn
đoán, chia liệu pháp điều trị kháng sinh thành giai đoạn tiêm tĩnh mạch tích cực, sau đó là giai đoạn tiệt căn bằng đường
uống. Liệu pháp điều trị bệnh glanders ở người thực hiện tương tự như đối với bệnh melioidosis.
Ở một số vùng lưu hành dịch, bệnh melioidosis và bệnh glanders được pháp luật quy định là bệnh cần khai báo nên phải
được báo cáo với cơ quan y tế có thẩm quyền ở địa phương. Hiện nay, ở các vùng không lưu hành dịch, quy định này
cũng trở thành một yêu cầu chung sau khi cân nhắc khả năng những vi khuẩn này được sử dụng làm tác nhân đe dọa sinh
học; ở Mỹ, cả Burkholderia mallei và B pseudomallei đều được phân loại là tác nhân chọn lọc Cấp 1.[5]
Điều trị kháng sinh tích cực
Nên tiến hành điều trị kháng sinh qua tĩnh mạch bằng ceftazidime, meropenem hoặc imipenem/cilastatin.[8] [31] [68]
[69] [70]
Ở những bệnh nhân có tụ mủ (bao gồm áp-xe/loét da và áp-xe ở nội tạng), và ở nhiễm trùng xương/khớp, niệu sinh
dục và nhiễm trùng CNS (nhưng không phải do viêm phổi), có thể bổ sung trimethoprim/sulfamethoxazole đường
uống hoặc tiêm tĩnh mạch (nếu có).[8] [71] Nên cân nhắc kết hợp sử dụng folic acid khi cho dùng trimethoprim/
sulfamethoxazole liều cao trong một thời gian dài để giảm khả năng tác dụng phụ liên quan đến tác động kháng folate
của thuốc (ví dụ: độc đối với tủy xương).[8]
Thời gian điều trị được xác định qua mức đ ̣ô nặng và các đặc điểm lâm sàng.[8] [68] Thời gian tối thiểu là 10 đến 14
ngày và nên kéo dài đến 4 tuần nếu:
• Viêm phổi cần phải vào đơn vị chăm sóc tích cực, hoặc viêm phổi đi kèm với nổi hạch bạch huyết trung thất
hoặc tn thương X-quang ngực lan toả 2 bên.
• Có áp-xe nội tạng, viêm khớp nhiễm khuẩn hay các tình trạng tụ mủ nằm sâu trong nội tạng khác, với thời gian
4 tuần được tính từ lần hút dịch cuối cùng (ví dụ như với áp-xe tuyến tiền liệt hoặc viêm khớp nhiễm khuẩn).
Nên kéo dài khoảng thời gian này đến 6 tuần (tối thiểu) nếu có viêm tủy xương.
Nên kéo dài khoảng thời gian này đến 8 tuần nếu bệnh nhân mắc bệnh melioidosis thần kinh hoặc phình mạch dạng
nấm.
Trong môi trường thiếu nguồn lực, bạn có thể không kéo dài được việc điều trị, nhưng vẫn khuyến cáo nên tiến hành
điều trị tích cực trong tối thiểu 10-14 ngày.[69] [72] Trong trường hợp này, điều quan trọng là phải hoàn thành đầy đủ
phác đồ liệu pháp điều trị iệt căn hoàn toàn qua đường uống.
Liệu pháp tiệt căn
Trimethoprim/sulfamethoxazole dạng uống là lựa chọn điều trị.[8] [31] [68] [69] [70] [73] [74] Nên cân nhắc kết hợp
sử dụng folic acid khi cho dùng trimethoprim/sulfamethoxazole liều cao trong một thời gian dài để giảm khả năng
tác dụng phụ liên quan đến tác động kháng folate của thuốc (ví dụ: độc đối với tủy xương).[8] Tuy nhiên, ức chế
tủy xương, phát ban và tăng kali máu và creatinine tăng thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh melioidosis được điều trị

Bệnh melioidosis và bệnh glanders Điều trị
bằng trimethoprim/sulfamethoxazole. Liệu pháp tiệt căn thay thế cho những bệnh nhân này là amoxicillin/clavulanic
acid,[75] hoặc doxycycline (chỉ ở người lớn).
Ở trẻ em trên 2 tháng tuổi và phụ nữ mang thai, trimethoprim/sulfamethoxazole vẫn là loại thuốc được chọn, mặc dù
bạn có thể cân nhắc hoãn sử dụng trimethoprim/sulfamethoxazole cho tới khi quá kỳ ba tháng đầu tiên do những lo
ngại về khả năng sinh quái thai. Amoxicillin/clavulanic acid là một phương án thay thế, mặc dù thuốc này liên quan
đến nguy cơ tái phát tương đối cao.[70]
Nên tiếp tục dùng liệu pháp điều trị tiệt căn trong tối thiểu 3 tháng, và kéo dài tới 6 tháng nếu có biểu hiện bệnh
melioidosis thần kinh hoặc viêm tủy xương.[8] [31] [68] [70]
Một số bệnh nhân mắc bệnh khu trú (được xác định qua siêu âm để loại trừ các ổ bệnh khác) và tổng thể cảm thấy
khỏe thì có thể được điều trị an toàn bằng mỗi liệu pháp điều trị tiệt căn qua đường uống.[10] [70]
Điều trị áp-xe
Những chỗ tích tụ nên được dẫn lưu nếu có thể (nhất là áp-xe tuyến tiền liệt và cơ và áp-xe gan lớn), nhưng áp-xe
lách thì thường không cần dẫn lưu.
Tốt nhất là nên tính thời gian trị liệu tĩnh mạch kể từ lần dẫn lưu mủ nuôi cấy dương tính cuối cùng.[68]
Sốc nhiễm khuẩn do bệnh melioidosis
Cần áp dụng phương pháp hồi sức và liệu pháp chăm sóc tích cực hiện đại theo hướng dẫn về nhiễm trùng huyết nặng
để đạt được tỷ lệ tử vong tổng thể, có sự chăm sóc tốt nhất hiện nay, ở mức 10%.[51]
Chưa có bằng chứng cho thấy việc bổ sung yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt (G-CSF) vào phác đồ điều trị ở những
bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn do bệnh melioidosis sẽ mang lại lợi ích đối với tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, yếu tố này
được sử dụng ở một số cơ sở ICU có kinh nghiệm về điều trị bệnh melioidosis.[8] [76] [77]
Tổng quan về các chi tiết điều trị
Lưu ý là dạng bào chế và liều dùng có thể khác nhau giữa các thuốc và dạng biệt dược, công thức, hoặc đường dùng.
Khuyến nghị điều trị cụ thể cho các nhóm bệnh nhân: xem phần miễn trừ trách nhiệm
Cấp tính ( tóm tắt )
bệnh không khu trú hoặc bệnh nhân cảm
thấy toàn thân không khoẻ
1 điều trị kháng sinh tích cực
Có tích tụ, áp-xe da hoặc
nhiễm trùng xương/khớp, sinh
dục niệu hoặc CNS
bổ sung trimethoprim/sulfamethoxazole cộng với dẫn lưu
áp-xe
Có sốc nhiễm khuẩn do bệnh
melioidosis
thêm phương pháp hồi sức và chăm sóc tích cực
Bệnh tại chỗ
1 liệu pháp tiệt căn qua đường uống
ĐIỀUTRỊ
21

Tiếp diễn ( tóm tắt )
tất cả các bệnh nhân
1 chuyển sang hoặc tiếp tục liệu pháp điều trị tiệt
căn bằng đường uống

Các lựa chọn điều trị
Lưu ý là dạng bào chế và liều dùng có thể khác nhau giữa các thuốc và dạng biệt dược, công thức, hoặc đường dùng.
Khuyến nghị điều trị cụ thể cho các nhóm bệnh nhân: xem phần miễn trừ trách nhiệm
Cấp tính
bệnh không khu trú hoặc bệnh nhân cảm
thấy toàn thân không khoẻ
bệnh không khu trú hoặc bệnh nhân
cảm thấy toàn thân không khoẻ
1 điều trị kháng sinh tích cực
Các lựa chọn sơ cấp
» Ceftazidime: trẻ em: 50 mg/kg tiêm tĩnh mạch
mỗi 6-8 giờ, tối đa 8 g/ngày; người lớn: 2 g tiêm
tĩnh mạch mỗi 6-8 giờ
Khuyến cáo khoảng thời gian sử dụng thuốc 6 giờ
một lần cho bệnh lý này, nếu có thể. 25643275
Currie BJ. Melioidosis: evolving concepts in
epidemiology, pathogenesis and treatment. Semin
Respir Crit Care Med. 2015;36:111-125. https://
www.thieme-connect.com/products/ejournals/
html/10.1055/s-0034-1398389 Lưu ý: đây là
khoảng thời gian sử dụng thuốc thường xuyên hơn
so với tiêu chuẩn, 8 giờ một lần như được chấp
thuận.
HOẶC
» meropenem: trẻ em: 25 mg/kg tiêm tĩnh mạch
mỗi 8 giờ, tối đa 3 g/ngày; người lớn: 1 g tiêm tĩnh
mạch mỗi 8 giờ
Cần gấp đôi liều ở bệnh melioidosis thần kinh.
HOẶC
» imipenem/cilastatin: trẻ em: 25 mg/kg tiêm tĩnh
mạch mỗi 6 giờ, tối đa 4 g/ngày; người lớn: 1 g
tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ
Liều dùng liên quan đến thành phần imipenem.
» Nên tiến hành điều trị kháng sinh qua tĩnh mạch
bằng ceftazidime, meropenem hoặc imipenem/
cilastatin.
» Thời gian điều trị được xác định qua mức đ ̣ô nặng
và các đặc điểm lâm sàng.
» Thời gian tối thiểu là 10-14 ngày, nên kéo dài thành
4 tuần nếu: viêm phổi yêu cầu nhập ICU hoặc đi kèm
với nổi hạch bạch huyết trung thất hoặc tổn thương
lan toả 2 bên trên phim Xquang ; có áp-xe nội tạng,
viêm khớp nhiễm khuẩn hay các tình trạng tích tụ
nằm sâu trong nội tạng khác, trong đó thời gian 4 tuần
được tính từ lần hút mủ cuối cùng (ví dụ: với áp-xe
tuyến tiền liệt hoặc viêm khớp nhiễm khuẩn).
ĐIỀUTRỊ
23

Cấp tính
» Thời gian kéo dài thành ít nhất 6 tuần (tối thiểu) nếu
có viêm tủy xương.
» Kéo dài thành ít nhất 8 tuần nếu bệnh nhân mắc
bệnh melioidosis thần kinh hoặc phình mạch dạng
nấm.
» Trong môi trường thiếu nguồn lực, bạn có thể không
kéo dài được việc điều trị, nhưng vẫn khuyến cáo nên
tiến hành điều trị tích cực trong tối thiểu 10-14 ngày.
» Tốt nhất là nên tính thời gian trị liệu tĩnh mạch kể từ
lần dẫn lưu mủ nuôi cấy dương tính cuối cùng.
Có tích tụ, áp-xe da hoặc
nhiễm trùng xương/khớp, sinh
dục niệu hoặc CNS
bổ sung trimethoprim/sulfamethoxazole cộng với dẫn lưu
áp-xe
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho MỘT SỐ
bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn
» Trimethoprim/sulfamethoxazole: trẻ em: 6-8 mg/
kg đường uống/tiêm tĩnh mạch hai lần một ngày;
người lớn nặng <40 kg: 160 mg đường uống/tiêm
tĩnh mạch hai lần một ngày; người lớn nặng 40-60
kg: 240 mg đường uống/tiêm tĩnh mạch hai lần
một ngày; người lớn nặng >60 kg: 320 mg đường
uống/tiêm tĩnh mạch hai lần một ngày
Liều dùng chỉ liên quan đến thành phần
trimethoprim. Chỉ định này cần liều cao hơn bình
thường.
» Ở những bệnh nhân có tụ mủ (áp-xe ở nội tạng), áp-
xe/loét da và ở nhiễm trùng xương/khớp, sinh dục niệu
và CNS (nhưng không phải do viêm phổi), có thể bổ
sung trimethoprim/sulfamethoxazole dạng uống hoặc
tiêm tĩnh mạch (nếu có) vào chế độ điều trị tích cực.
» Nên cân nhắc kết hợp sử dụng folic acid khi cho
dùng trimethoprim/sulfamethoxazole liều cao trong
một thời gian dài để giảm khả năng tác dụng phụ liên
quan đến tác động kháng folate của thuốc (ví dụ: độc
đối với tủy xương).[8]
» Những chỗ tụ mủ nên được dẫn lưu nếu có thể (nhất
là áp-xe tuyến tiền liệt và cơ và áp-xe gan lớn), nhưng
áp-xe lách thì thường không cần dẫn lưu.
Có sốc nhiễm khuẩn do bệnh
melioidosis
thêm phương pháp hồi sức và chăm sóc tích cực
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ
bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn
» Cần áp dụng phương pháp hồi sức và liệu pháp
chăm sóc tích cực hiện đại theo hướng dẫn về nhiễm
trùng huyết nặng để đạt được tỷ lệ tử vong tổng thể,
có sự chăm sóc tốt nhất hiện nay, ở mức 10%.
» Chưa có bằng chứng cho thấy việc bổ sung yếu tố
kích thích dòng bạch cầu hạt (G-CSF) vào phác đồ

Cấp tính
điều trị ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn do
bệnh melioidosis sẽ mang lại lợi ích đối với tỷ lệ tử
vong. Tuy nhiên, yếu tố này được sử dụng ở một số cơ
sở ICU có kinh nghiệm về điều trị bệnh melioidosis.
Bệnh tại chỗ
1 liệu pháp tiệt căn qua đường uống
kg đường uống hai lần một ngày; người lớn nặng
<40 kg: 160 mg đường uống hai lần một ngày;
người lớn nặng 40-60 kg: 240 mg đường uống
hai lần một ngày; người lớn nặng >60 kg: 320 mg
đường uống hai lần một ngày
thường.
Các lựa chọn thứ cấp
» amoxicillin/clavulanate: trẻ em: 20 mg/kg đường
uống ba lần một ngày; người lớn nặng <60 kg:
1000 mg đường uống ba lần một ngày; người lớn
nặng >60 kg: 1500 mg đường uống ba lần một
ngày
Liều dùng chỉ tính theo thành phần amoxicillin.
Yêu cầu tỷ lệ amoxicillin so với clavulanate
bắt buộc phải là 4:1 cho chỉ định này, nghĩa
là cần liều cao hơn bình thường. 18256414
Cheng AC, Chierakul W, Chaowagul W, et al.
Consensus guidelines for dosing of amoxicillin-
clavulanate in melioidosis. Am J Trop Med
Hyg. 2008;78:208-209. http://www.ajtmh.org/
content/78/2/208.long Cần sử dụng thuốc giải
phóng tức thời, và cho dùng nhiều viên thuốc để
đạt được liều dùng khuyến nghị.
HOẶC
» Doxycycline: người lớn: 100 mg đường uống
mỗi ngày hai lần
» Một số bệnh nhân mắc bệnh khu trú (được xác định
qua siêu âm để loại trừ các ổ bệnh khác) và tổng thể
cảm thấy khỏe thì có thể được điều trị an toàn bằng
mỗi liệu pháp điều trị tiệt căn qua đường uống.[10]
[70]
» Trimethoprim/sulfamethoxazole dạng uống là lựa
chọn điều trị. Nên cân nhắc kết hợp sử dụng folic acid
khi cho dùng trimethoprim/sulfamethoxazole liều cao
trong một thời gian dài để giảm khả năng tác dụng phụ
liên quan đến tác động kháng folate của thuốc (ví dụ:
độc đối với tủy xương).[8]
ĐIỀUTRỊ
25

Cấp tính
» Tuy nhiên, ức chế tủy xương, phát ban và tăng nồng
độ creatine và kali là những biểu hiện không thường
gặp ở bệnh nhân mắc bệnh melioidosis được điều trị
bằng trimethoprim/sulfamethoxazole. Ở những bệnh
nhân không dung nạp trimethoprim/sulfamethoxazole,
các liệu pháp điều trị thay thế bao gồm amoxicillin/
clavulanate hoặc doxycycline (chỉ ở người lớn). Tỷ lệ
tái phát cao khi dùng 2 thuốc trên, do đó, nên sử dụng
trimethoprim/sulfamethoxazole bất cứ khi nào có thể.
» Ở trẻ em trên 2 tháng tuổi và phụ nữ mang thai sau
ba tháng, thuốc được lựa chọn vẫn là trimethoprim/
sulfamethoxazole, nhưng cũng có thể chọn amoxicillin/
clavulanate.
» Nên tiếp tục dùng liệu pháp điều trị tiệt căn trong tối
thiểu 3 tháng, và kéo dài tới 6 tháng nếu có biểu hiện
bệnh melioidosis thần kinh hoặc viêm tủy xương.[8]
[31] [68] [70]
Tiếp diễn
tất cả các bệnh nhân
1 chuyển sang hoặc tiếp tục liệu pháp điều trị tiệt
căn bằng đường uống
kg đường uống hai lần một ngày; người lớn nặng
<40 kg: 160 mg đường uống hai lần một ngày;
người lớn nặng 40-60 kg: 240 mg đường uống
hai lần một ngày; người lớn nặng >60 kg: 320 mg
đường uống hai lần một ngày
thường.
Các lựa chọn thứ cấp
» amoxicillin/clavulanate: trẻ em: 20 mg/kg đường
uống ba lần một ngày; người lớn nặng <60 kg:
1000 mg đường uống ba lần một ngày; người lớn
nặng >60 kg: 1500 mg đường uống ba lần một
ngày
Liều dùng chỉ tính theo thành phần amoxicillin.
Yêu cầu tỷ lệ amoxicillin so với clavulanate
bắt buộc phải là 4:1 cho chỉ định này, nghĩa
là cần liều cao hơn bình thường. 18256414
Cheng AC, Chierakul W, Chaowagul W, et al.
Consensus guidelines for dosing of amoxicillin-
clavulanate in melioidosis. Am J Trop Med
Hyg. 2008;78:208-209. http://www.ajtmh.org/
content/78/2/208.long Cần sử dụng thuốc giải
phóng tức thời, và cho dùng nhiều viên thuốc để
đạt được liều dùng khuyến nghị.

Tiếp diễn
HOẶC
» Doxycycline: người lớn: 100 mg đường uống
mỗi ngày hai lần
» Sau khi hoàn tất liệu pháp điều trị tích cực qua tĩnh
mạch, nên chuyển bệnh nhân sang liệu pháp điều trị
tiệt căn qua đường uống. Với những người mắc bệnh
khu trú và được điều trị ban đầu bằng liệu pháp qua
đường uống, nên tiếp tục cách điều trị này. Trong cả
hai trường hợp, nên tiếp tục dùng liệu pháp điều trị
loại tiệt căn trong tối thiểu 3 tháng, và kéo dài tới 6
tháng nếu có biểu hiện bệnh melioidosis thần kinh
hoặc viêm tủy xương.[8] [31] [68] [70]
» Trimethoprim/sulfamethoxazole dạng uống là lựa
chọn điều trị. Nên cân nhắc kết hợp sử dụng folic acid
khi cho dùng trimethoprim/sulfamethoxazole liều cao
trong một thời gian dài để giảm khả năng tác dụng phụ
liên quan đến tác động kháng folate của thuốc (ví dụ:
độc đối với tủy xương).[8]
» Tuy nhiên, ức chế tủy xương, phát ban và tăng nồng
độ creatine và kali là những biểu hiện không thường
gặp ở bệnh nhân mắc bệnh melioidosis được điều trị
bằng trimethoprim/sulfamethoxazole. Phác đồ duy
trì thay thế với những bệnh nhân không dung nạp
trimethoprim/sulfamethoxazole bao gồm amoxicillin/
clavulanate hoặc doxycycline (chỉ ở người lớn). Cả hai
chất này đều liên quan đến nguy cơ tái phát cao hơn,
do đó, nên sử dụng trimethoprim/sulfamethoxazole bất
cứ khi nào có thể.
» Ở trẻ em trên 2 tháng tuổi và phụ nữ mang thai sau
ba tháng, thuốc được lựa chọn vẫn là trimethoprim/
sulfamethoxazole, nhưng cũng có thể chọn amoxicillin/
clavulanate.
ĐIỀUTRỊ
27

Bệnh melioidosis và bệnh glanders Liên lạc theo dõiTÁIKHÁM
Khuyến nghị
Giám sát
Tất cả các bệnh nhân đang điều trị bệnh melioidosis cần được theo dõi thường xuyên khi điều trị tích cực và tiệt căn
và sau đó, trong ít nhất 1 năm sau khi hoàn tất trị liệu và lâu hơn trong ca bệnh phức tạp. Sốt có thể cần một tuần điều
trị tích cực để thuyên giảm và thậm chí trong khi đang điều trị với ceftazidime hoặc meropenem các chỗ nhiễm trùng
khác có thể xuất hiện, như viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm tủy xương, hoặc áp-xe nội tạng. Ban đầu có thể tiến triển
viêm phổi, cần thời gian điều trị chăm sóc tích cực. Các biện pháp đo lường phản ứng viêm như số lượng bạch cầu và
protein phản ứng C là những chỉ báo hữu ích cho thấy sự cải thiện. Cần thực hiện công thức máu và xét nghiệm chức
năng thận và gan trong khi đang điều trị trimethoprim/sulfamethoxazole. Có thể xảy ra tình trạng tái phát bệnh sau khi
đáp ứng ban đầu trong khi đang điều trị và thường phản ánh ổ bệnh nội tạng chưa dẫn lưu, thời gian điều trị tích cực
tiêm tĩnh mạch không đầy đủ, hoặc bệnh nhân chưa hoàn tất điều trị tiệt căn. Bệnh melioidosis tái phát sau khi điều trị
có thể là tái phát bệnh (với kết quả phân tử cho thấy cùng chủng) hoặc tái nhiễm khuẩn với chủng mới. Tái phát tương
quan với thời gian và sự tuân thủ liệu pháp điều trị tiệt căn cũng như mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm bệnh
ban đầu và thường xảy ra trong vòng 2 năm kể từ khi được chẩn đoán. Giai đoạn tích cực được xem là quan trọng, với
thời gian điều trị tiêm tĩnh mạch lâu hơn tương quan với tỷ lệ tái phát hiện nay là <5%. Kháng kháng sinh thứ phát
hiếm khi xảy ra ở vi khuẩn Burkholderia pseudomallei, nhưng cần được đánh giá bằng xét nghiệm về độ nhạy kháng
khuẩn của tất cả các chủng tái phát hoặc tái diễn.
Hướng dẫn dành cho bệnh nhân
Đối với bệnh nhân, cần liên tục nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân theo và hoàn tất điều trị tiệt căn. Cần thông
báo cho bệnh nhân biết rằng có thể điều trị lành lặn hoàn toàn bệnh melioidosis, nhưng điều trị không đầy đủ thường
sẽ dẫn đến tình trạng tái phát. Ngoài ra, cần chú ý và hỗ trợ điều chỉnh các yếu tố nguy cơ; quan trọng nhất là kiểm
soát tốt mức glucose máu ở bệnh tiểu đường và điều chỉnh lượng rượu uống vào đối với những người sử dụng rượu
nguy hiểm. Bệnh melioidosis thường không tạo ra miễn dịch, do đó có thể xảy ra lại khi phơi nhiễm lại với môi
trường. Do đó, điều đặc biệt quan trọng là cần tránh phơi nhiễm nếu có thể đối với những người có yếu tố nguy cơ
như bệnh tiểu đường. Điều này rõ ràng là khó khăn đối với nông dân ở nông thôn trong vùng lưu hành dịch.
Thông tin của bệnh nhân có trên trang của chính phủ vùng Bắc Úc:
[Northern Territory Government: melioidosis]
Cũng có thông tin thêm dành cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe cung cấp dịch vụ cố vấn cho người du lịch quốc
tế về các nguy cơ sức khỏe.
[CDC: infectious diseases related to travel - melioidosis]
Các biến chứng
Các biến chứng Khung thời
gian
Khả năng
sốc nhiễm khuẩn do bệnh melioidosis ngắn hạn cao
Xảy ra ở 20-25% số người mắc bệnh melioidosis. Thường gây tử vong nếu không được chẩn đoán, dùng kháng sinh
thích hợp và tiếp cận chăm sóc tại ICU hiện đại.

Bệnh melioidosis và bệnh glanders Liên lạc theo dõi
Các biến chứng Khung thời
gian
Khả năng
tràn mủ màng phổi do bệnh melioidosis và áp-xe phổi biến thiên trung bình
Có thể cần dẫn lưu, nhưng có thể gây rò phế quản-màng phổi.
melioidosis thần kinh biến thiên trung bình
Có thể cần thông khí kéo dài và gây ra chứng suy nhược thần kinh lâu dài: suy nhược vận động ngoại biên, khuyết tật
dây thần kinh sọ não như lieẹt hành tuỷ và liệt nhẹ hai chi dưới tồn dư do viêm tủy.
các biến chứng phẫu thuật biến thiên thấp
Phẫu thuật áp-xe gan có thể gây ra các biến chứng như chảy máu bên trong và viêm phúc mạc. Phẫu thuật đối với áp-
xe tuyến tiền liệt có thể có các biến chứng như rò và rối loạn chức năng sinh dục.
phình mạch giả dạng nấm do bệnh melioidosis biến thiên thấp
Đứt gây chết người kèm chảy máu thường xảy ra nếu không được chỉ định phẫu thuật.
viêm màng ngoài tim do bệnh melioidosis biến thiên thấp
Có thể xảy ra chèn ép tim, khi đó bạn có thể cần phải thực hiện dẫn lưu dịch, mở cửa sổ ngoại tâm mạc.
Tiên lượng
Tỷ lệ tử vong có liên hệ mật thiết với việc chẩn đoán kịp thời, tiếp cận và sớm tiến hành điều trị bằng ceftazidime hoặc
meropenem, và tiếp cận cơ sở chăm sóc hiện tại ở ICU để kiểm soát tình trạng viêm phổi và sốc nhiễm khuẩn nặng.
Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ sẵn có trên vật chủ cũng có tác động lớn, khi mà rất ít gặp tử vong ở những bệnh nhân khỏe
mạnh, được chẩn đoán và tiến hành điều trị tối ưu.
Khoảng tỷ lệ tử vong:
• <10% nếu được tiếp cận chẩn đoán kịp thời, dùng kháng sinh thích hợp và chăm sóc trong đơn vị chăm sóc tích
cực hiện đại
• >40% nếu không thường xuyên có; trong những trường hợp như vậy, tỷ lệ tử vong là >90% nếu bị sốc nhiễm
khuẩn do bệnh melioidosis.
Diễn biến tự nhiên của bệnh
Bệnh melioidosis cần điều trị kéo dài, mặc dù vậy, nếu bệnh nhân sống sót thì khả năng họ có thể sẽ hồi phục hẳn, nhưng
có các yếu tố nguy cơ hiện hữu có thể ảnh hưởng tới điều này.
Có thể xảy ra tái phát bệnh trong khi điều trị nếu thời gian thực hiện liệu pháp điều trị tích cực qua tĩnh mạch không đủ
hoặc bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị đầy đủ.
TÁIKHÁM
29

Bệnh melioidosis và bệnh glanders Liên lạc theo dõiTÁIKHÁM
Tái phát bệnh melioidosis xảy ra ở <5% ca bệnh hoàn thành liệu pháp điều trị đầy đủ và thích hợp, nhưng có thể lên tới
10% đến 15% nếu không hoàn thành và đầy đủ.
Có thể xảy ra tái nhiễm chủng Burkholderia pseudomallei mới do khả năng miễn dịch tự nhiên thường không theo kịp
tình trạng nhiễm trùng.

Bệnh melioidosis và bệnh glanders Hướng dẫn
Hướng dẫn chẩn đoán
Quốc tế
Melioidosis diagnostic workshop, 2013
Nhà xuất bản: International consensus group Xuất bản lần cuối: 2015
Bắc Mỹ
CDC health information for international travel (Yellow Book) 2018: melioidosis
Nhà xuất bản: Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Xuất bản lần cuối: 2017
Hướng dẫn điều trị
Quốc tế
Melioidosis: evolving concepts in epidemiology, pathogenesis, and treatment
Nhà xuất bản: Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Xuất bản lần cuối: 2015
Treatment and prophylaxis of melioidosis
Nhà xuất bản: International Journal of Antimicrobial Agents Xuất bản lần cuối: 2014
Melioidosis
Nhà xuất bản: New England Journal of Medicine Xuất bản lần cuối: 2012
Management of accidental laboratory exposure to Burkholderia pseudomallei and B mallei
Nhà xuất bản: Emerging Infectious Diseases Xuất bản lần cuối: 2008
Bắc Mỹ
CDC health information for international travel (Yellow Book) 2018: melioidosis
Nhà xuất bản: Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Xuất bản lần cuối: 2017
Workshop on treatment of and postexposure prophylaxis for Burkholderia pseudomallei and
B mallei infection, 2010
Nhà xuất bản: US Public Health Emergency Medical Countermeasures Enterprise Xuất bản lần cuối: 2012
HƯỚNGDẪN
31

Bệnh melioidosis và bệnh glanders Nguồn trợ giúp trực tuyếnNGUỒNTRỢGIÚPTRỰCTUYẾN
Nguồn trợ giúp trực tuyến
1. Mahidol Oxford Tropical Medicine Research Unit (Thailand): melioidosis (external link)
2. Indian Melioidosis Research Forum: melioidosis in India (external link)
3. Melioidose uma doença emergente: melioidosis in Brazil (external link)
4. Northern Territory Government: melioidosis (external link)
5. CDC: infectious diseases related to travel - melioidosis (external link)

Bệnh melioidosis và bệnh glanders Tài liệu tham khảo
Các bài báo chủ yếu
Tài liệu tham khảo
1. Centers for Disease Control and Prevention. Melioidosis. January 2012 [internet publication]. Toàn văn
2. Nierman WC, DeShazer D, Kim HS, et al. Structural ﬂexibility in the Burkholderia mallei genome. Proc Natl Acad
Sci USA. 2004;101:14246-14251. Toàn văn Tóm lược
3. Srinivasan A, Kraus CN, DeShazer D, et al. Glanders in a military research microbiologist. N Engl J Med.
2001;345:256-258. Toàn văn Tóm lược
4. Dance DAB. Melioidosis and glanders as possible biological weapons. In: Fong I, Alibek K, eds. Bioterrorism and
infectious agents: a new dilemma for the 21st century. New York, NY: Springer; 2005:99-145.
5. Federal Select Agent Program. Select agents and toxins list. 2017 [internet publication]. Toàn văn
6. Punyagupta S. Review of 686 cases and presentation of a new clinical classiﬁcation. In: Punyagupta S, Sirisanthana
T, Stapatayavong B, eds. Melioidosis. Bangkok: Bangkok Medical Publisher; 1989:217-229.
7. Currie BJ, Ward L, Cheng AC. The epidemiology and clinical spectrum of melioidosis: 540 cases from the 20 year
Darwin prospective study. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4:e900. Toàn văn Tóm lược
8. Currie BJ. Melioidosis: evolving concepts in epidemiology, pathogenesis and treatment. Semin Respir Crit Care
Med. 2015;36:111-125. Toàn văn Tóm lược
9. Gibney KB, Cheng AC, Currie BJ. Cutaneous melioidosis in the tropical top end of Australia: a prospective study
and review of the literature. Clin Infect Dis. 2008;47:603-609. Toàn văn Tóm lược
10. McLeod C, Morris PS, Bauert PA, et al. Clinical presentation and medical management of melioidosis in children:
a 24-year prospective study in the Northern Territory of Australia and review of the literature. Clin Infect Dis.
2015;60:21-26. Toàn văn Tóm lược
11. Pagnarith Y, Kumar V, Thaipadungpanit J, et al. Emergence of pediatric melioidosis in Siem Reap, Cambodia. Am
J Trop Med Hyg. 2010;82:1106-1112. Toàn văn Tóm lược
12. Dance DA, Davis TM, Wattanagoon Y, et al. Acute suppurative parotitis caused by Pseudomonas pseudomallei in
children. J Infect Dis. 1989;159:654-660. Tóm lược
13. Morse LP, Smith J, Mehta J, et al. Osteomyelitis and septic arthritis from infection with Burkholderia pseudomallei:
a 20-year prospective melioidosis study from northern Australia. J Orthop. 2013;10:86-91. Toàn văn Tóm lược
14. Garg R, Shaw T, Bhat SN, et al. Melioidosis: the great mimicker presenting as spondylodiscitis. BMJ Case Rep.
2018 Feb 8;2018. pii: bcr-2017-223223. Tóm lược
15. Koszyca B, Currie BJ, Blumbergs PC. The neuropathology of melioidosis: two cases and a review of the literature.
Clin Neuropathol. 2004;23:195-203. Tóm lược
TÀILIỆUTHAMKHẢO
33

Bệnh Melioidosis và bệnh Glanders

Bệnh Melioidosis và bệnh Glanders

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Bệnh Melioidosis và bệnh Glanders

Similar a Bệnh Melioidosis và bệnh Glanders (20)

Más de Yhoccongdong.com

Más de Yhoccongdong.com (20)

Bệnh Melioidosis và bệnh Glanders