Heparin warfarin use
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Heparin warfarin use
- 2. 血栓症之藥物治療 2
- 3. 靜脈血栓栓塞包括 3 肺栓塞 (pulmonary embolism, PE) 深層靜脈栓塞 (deep venous thrombosis, DVT)
- 4. 靜脈血栓栓塞的原因 • 第五凝血因子Leiden • 凝血酶原基因突變 • 50-60% 先天 • 大手術、外傷、不動、惡性 後天腫瘤、懷孕、口服避孕藥 4 Kenneth, AB. Overveiw of the causes of venous thrombosis. In: UpToDate, Geraldine, F (Ed), UpToDate,Waltham, MA, 2013
- 5. 靜脈血栓栓塞的藥物治療 5 Ref: the 2012 ACCP evidence-based clinical practice guidelines for antithrombotic and thrombolytic therapy Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S
- 6. 急性期治療 • 不論是PE或DVT，都需使用 ▫ Low molecular weight heparin (LMWH，低分子量) ▫ Unfractionated intravenous heparin ▫ Fondaparinux (Factor Xa inhibitor) ▫ Adjusted dose subcutaneous heparin 6 我們醫院臨床主要用這兩種
- 8. Heparin和LMWH的作用機轉 8 Ref: Harrison's Principles of Internal Medicine - 17th Ed. (2008) antithrombin Ⅲ亦可與 factor Ⅹa結合而抑制其作用。 可加強antithrombin Ⅲ與thrombin的結合， 從而抑制了thrombin的作用 對凝血因子Ⅹa具有選擇性的拮抗作用
- 9. 低分子量肝素(Low Molecular Weight Heparin, LMWH) • Enoxaparin • Tinzaparin • Dalteparin • Nadroparin • Ardeparin • Reviparin 9 Ref: Tapson VF. Treatment of acute pulmonary embolism In: UpToDate, Wilson KC (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
- 10. Enoxaparin (Clexane) • 機轉/分類: 抑制凝血因子9,10,11,12/抗凝血藥物 • 常用適應症/劑量(SQ/IV，不能IM) • 急性冠心症: 1 mg/kg (最高一次投與75 mg) SC Q12H • 深度靜脈栓塞: ▫ 預防: 40 mg SC QD ▫ 治療: 1 mg/kg SC Q12H • 腎功能不全病患劑量調整: ▫ GFR <30 ml/min: 劑量減半，否則容易引起出血!! • 療效與安全性指標: 不須監測aPTT，但要注意血小板 低下 10
- 11. 使用LMWH要監測什麼？ • 不需監測anti-Xa levels • 但要特殊族群需要小心使用 ▫ 肥胖 BMI>40 ▫ 體重較輕 男生<57 kg，女生<45 kg ▫ 腎功能不好 Clcr: 30-80 ml/min, 不用調整劑量 < 30 ml/min, 不建議使用，可改選UFH或降一半劑量 11 Ref: Tapson VF. Treatment of acute pulmonary embolism In: UpToDate, Wilson KC (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
- 12. Unfractionated heparin的用法 一開始劑量80 units/kg bolus, then 18 units/kg per hour aPTT結果處置下次監測aPTT時間 < 35 secs (<1.2 x control) 80 units/kg bolus,之後每 小時增加輸注速率4 units/kg 6小時 35-45 secs (1.2-1.5 x control) 40 units/kg bolus,之後每 小時增加輸注速率2 units/kg 6小時 46-70 secs (1.5-2.3 x control) 不變6小時(若連續兩次 都正常，下次可在 隔天早上測) 71-90 secs (2.3-3.0 x control) 每小時降低輸注速率2 units/kg 6小時 >90 secs (>3.0 x control) 停止輸注1小時，每小時 降低輸注速率3 units/kg 6小時 12
- 13. Heparin過量時的解毒劑 • 使用protamine sulfate緩慢靜脈注射 ▫ < 20 mg/min 且< 50 mg in 10 min • 1 mg protamine中和100 units heparin ▫ 具強鹼性，與heparin並用，因heparin具強酸性，可 與之形成穩定的鹽而失去抗凝血的作用。 13 Ref: Valentine KA. Therapeutic use of heparin and low molecular weight heparinIn: UpToDate, Landaw SA (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
- 15. Heparin引起的血小板低下 (Heparin induced thrombocytopenia, HIT) • 發生率: 10-30%，四天內發生，輕 微下降(很少低於100,000/uL)，不須 停用heparin，3-5天自動回復。 第一型 • 發生率: UFH:3%，LMWH: 0.7%，常發生在使用超 過一周以上，可能會致命 • 應改用直接凝血酶抑制劑或第10凝血因子抑制劑 第二型 15
- 16. 打針和口服抗凝血藥要重疊使用 16 針劑-例如: 低分子量heparin 中間要重疊五天 口服warfarin 必記
- 17. Warfarin • 鏡像異構物 ▫ S 和R 型 • S 型主要由CYP2C9 肝臟酵素代謝 • 高蛋白結合，主要為白蛋白 ▫ 只有未結合態有效 • 水溶性，可完全經口吸收 • 半衰期：36到42小時 17 Ref: Valentine, KA. Therapeutic use of werfarin. In: UpToDate, Landaw, SA. (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
- 18. Warfarin的作用機轉 18 凝血因子2,7,9,10 的輔助因子
- 19. Warfarin 臨床應用 • 起始劑量 ▫ 如果> 5 mg/day ▫ 會先使得factor VII先降低，之後才會降factor II ▫ INR會先延長，抗血栓的效果之後才會出現 • 個人化劑量 ▫ 尤其是老人和容易出血的人 • 懷孕禁用，致畸胎 ▫ 會通過胎盤 ▫ 可改用UFH或LMWH 19 Ref: Valentine, KA. Therapeutic use of werfarin. In: UpToDate, Landaw, SA. (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
- 20. Warfarin建議起始劑量與監測 • 前兩天：最好不超過5 mg/day ▫ 老年人更少 ▫ 根據INR值調整劑量 ▫ 影響劑量的因子很多 年齡、藥物、食物、基因等 • 劑量 ▫ 監測INR，一開始1-2天監測 ▫ 穩定1-2星期後，可以2-4星期監測一次 ▫ INR目標大多為2-3 20 Ref: Valentine, KA. Therapeutic use of werfarin. In: UpToDate, Landaw, SA. (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
- 21. 基因交互作用 •Hepatic cytochrome P-450 2C9 CYP2C9 •Vitamin K1 epoxide reductase complex 1 VKORC1 21
- 22. Warfarin藥物交互作用 • 影響血小板功能(aspirin, clopidogrel) • 腸胃道傷害(NSAIDs) • 影響腸胃道內vitamin K的合成(抗生素) • 影響warfarin的吸收(維他命C, azathioprine) • 影響warfarin的代謝(amiodarone, rifampin) ▫ 酒精(急性: 抑制代謝，慢性: 誘導代謝) • 干擾vitamin K的代謝(acetaminophen) 22 Ref: Valentine, KA. Therapeutic use of werfarin. In: UpToDate, Landaw, SA. (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
- 23. 影響warfarin的代謝 • INR上升: Acetaminophen, allopurinol, Azole, Macrolides, fluroquinolones, SSRIs, Statins 抑制代謝 • INR下降: Carbamazepine, Griseofulvin, Phenytoin, Primidone, Rifampin 誘導代謝 23 必考，臨 床也要特 別小心
- 24. Warfarin和食物的交互作用 • 動物肝臟，深綠色蔬菜(青花椰菜， 菠菜，芥藍等)，不須避免，但要定量 富含 vitamin K • 蔓越莓汁，銀杏，當歸等 增加出血 風險 24
- 25. Wafarin 中毒時之處理 INR 是否出血? UpToDate建議處置與ACCP 2012不 同處 <5 無1. 降低warfarin dose或停幾個dose 2. 密切監測INR，以調整劑量。 5-9 無1. 停一個dose，給口服低劑量(1-2.5 mg)的vit K。 2. 密切監測INR，等INR正常再重新給 warfarin並調整劑量。 INR 4.5-10，不 需常規給vit K， 除非是高風險出 血的病人。 >9 無1. 停用warfarin，給口服低劑量(2.5-5 mg)的vit K。 2. 密切監測INR，等INR正常再重新給 warfarin並調整劑量。 不管INR 嚴重出血甚至有 生命危險 1. 停用warfarin，給slow IV infusion (10 mg)的vit K，FFP或 prothrombin complex concentration。 2. 密切監測INR，等INR正常再重新給 warfarin並調整劑量。 25
- 26. 補充說明-醫藥新知 26
- 27. Warfarin(維他命K拮抗劑)與新型口服抗 凝血劑之比較表 Warfarin 新口服抗凝血劑 需常規抗凝血監測 食物與藥物交互作用 治療區間狹窄 個體對於劑量反應之多變性 固定劑量不需常規監測 較少食物與藥物交互作用 治療區間較寬 可預測之抗凝血效果 起始作用時間延遲起始作用時間快速 半衰期長半衰期短 主要肝臟代謝主要腎臟代謝 有解毒劑無解毒劑 透過INR來監測抗凝血功能無標準監測項目 INR: international normalized ratio 27
- 28. 新舊口服抗凝血藥之藥理學比較 28 學名Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Warfarin 作用標的Thrombin Factor Xa Factor Xa Vitamin K dependent coagulation factor 給藥間隔每日兩次每日一次每日兩次每日一次 生體可用率6% 66-100% >50% >95% 藥物達尖峰時間0.5-2小時2-4小時1-4小時90分 半衰期12-14小時9小時8-13小時36-42小時 腎臟排除80% 66% 25% 92% 蛋白結合35% 90% 90% 99% 藥物交互作用 P-gp 抑制劑 和誘導劑 合併P-gp和 CYP3A4抑制劑 和誘導劑 合併P-gp和 CYP3A4抑 制劑和誘導 劑 CYP2C9, 1A2, 3A4 解毒劑 無 (建議洗腎) 無 (建議PCCs) 無 (建議PCCs) PCCs或FFP 或vitamin K 縮寫：FFP-fresh frozen plasma, PCCs-prothrombin complex concentrates, P-gp-P-glycoprotein
- 29. 感恩聆聽 未來有任何問題都可以上 臉書-加護病房粉絲頁留言提問喔 不管是臨床或國考都可以喔 29
Notas del editor
- unfractionated heparin (簡稱為UFH)，其可加強antithrombin Ⅲ與thrombin的結合，從而抑制了thrombin的作用；另一方面，antithrombin Ⅲ亦可與factor Ⅹa結合而抑制其作用。