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よぎった時にすぐやるべし
- 1. 第 1 1 回 宮崎 救急 / プライマ リケアカンファレンス
- 2. 3○y/0, M 【 C.C 】 fever, headache 2 days before admission ： He came to our hospital presenting with fever, chill, nausea, vomiting and headache. he was prescribed with Acetaminophen and antiemetic. The day before admission: He noticed watery diarrhea for several times per day. He was admitted for further investigations.
- 3. 【 PMH 】 2○,3○ 歳 gastroenteritis 【 SH 】 Occupation ： clerk Alcohol ： sake ２本 / 日 smoking ： 1○ 年 ×40 本 / 日 No history of travel overseas 居住歴：木造一軒屋
- 4. 【 Food 】生もの摂取なし 【 Allergies 】喘息 (-), 食物 (-), 薬剤 (-) 【 FH 】特記事項なし
- 5. 頭痛について Ｐ - Provocative, palliative factor （憎悪、軽減因子） ：特になし Ｑ - Quality （性質） ：「ズキズキする痛み」 Ｒ - Region （部位） ：「額の辺り」 Ｓ - Severity （強度） ：今までで一番痛いというわけではないが・・非常に強い Ｔ -Timing （時間） ：長時間持続するが、痛みは弱まり消失することもある
- 6. 鑑別疾患は？
- 7. problem 経過：急性 ＃発熱 ＃突然の悪寒 ＃頭痛 ＃嘔吐 ＃下痢 ( 水様便 ) ＃関節痛
- 8. 体温 38.0℃ 悪寒 呼吸数 24/min 脈拍数 92/min 血圧 １）悪寒戦慄 (布団＋でもぶるぶる＋ ) 120/80mmHg →「敗血症」を示唆 ２）中等度悪寒 ( 重ね着＋でもぶるぶる＋ ) →頻呼吸＞ 30 で「敗血症」を示唆 ３）軽度悪寒 ( 重ね着＋でぶるぶるなし ) →心拍数＜ 120 なら「敗血症」はなさそう バイタルサインでここまでわかる !OK と NG 徳田
- 9. 入院時身体所見 General appearance 不良 【バイタルサイン】 意識 alert 体温 39.6℃ 呼吸数 24/min 整 脈拍数 79/min 整 血圧 110/60mmHg 酸素飽和度 98%
- 10. 体温 39.6℃ 比較的徐脈 脈拍数 79/min 感染症 0.55℃ 上昇→ HR 10 上がる 消化管 腸チフス、パラチフス、サルモネラ 肺炎 レジオネラ、マイコプラズマ、クラミジア その他 ・クラミジア ( オウム病 ) ・ムンプス、感染性肝炎 ・髄膜炎による脳圧亢進、ブルセラ、リケッチア ・嫌気性菌、結核 非感染症 薬剤 熱
- 11. 頭頸部 眼瞼 浮腫・下垂なし 眼瞼結膜 貧血なし 眼球結膜 黄疸なし 眼球突出なし 頭頸部リンパ節 腫脹 / 圧痛なし 甲状腺 腫大・腫瘤・圧痛なし 唾液腺 耳下腺、顎下腺 圧痛 / 腫瘤なし 口唇・口腔・ 口腔内アフタなし、咽頭後壁発赤なし 咽頭 口蓋扁桃腫大・発赤なし、口唇が一部黒色 胸部 視診 皮膚異常なし、聴診 呼吸音正常、副雑音なし 脊椎 CVA 叩打痛なし 心臓 聴診 S1→S2→S3(-)S4(-) 心雑音なし 腹部 視診 異常なし 聴診 腸蠕動運動なし 腹部血管音なし 打診 / 触診 異常所見なし 四肢 浮腫なし 神経 項部硬直： (±) 、 neck flexion test ： (±) 、 kernig 徴候 ( ー ) 、 Brudzinski 徴候： ( ー ) 、 jolt accentuation ：陽性 その他 皮膚：発赤、湿疹、掻痒感なし 腋窩・鼡径のリンパ節腫大なし
- 12. 髄膜刺激症状 ●Nuchal rigidity: 感度 30% 特異度 68% 頸部を自他動的に屈曲させると顎が胸部に付かない ● Kernig 徴 候：感度 5-10% 特異度 95% 股 関 節を 90 度屈曲し、股 関 節を伸展できない / 抵抗が ある ● Brudzinski 徴 候：感度 5-10% 特異度 95% 頸部を他動的に屈曲すると股 関 節が自 発 的に屈曲する 上記、３つが陰性でも 髄 膜炎が存在することがある ● jolt accentuation ：感度 97% 特異度 60% ２～３回 / 秒の速さで頭お左右に動かすと頭痛が誘 発 さ る Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis.Lancet Infect Dis. 2007;7:191-200
- 13. 鑑別疾患は？
- 14. 入院時検査所見 ＷＢＣ 8520 総蛋白 7.6 CRP 0.00 ＲＢＣ 507 CPK 352 プロカルシトニン ＨＧＢ 16.6 AST 24 0.07 PLT 17.6 ALT 17 TPHA 法定性 ( ー ) LDH 184 HBs 抗原定性 ( ー ) Neutr 59.7 Ｔ－Ｂｉｌ 2.0 HCV 抗体 簡易法 ( ー ) インフルエンザ抗体 (A,B)( ー Baso 0.4 ＡＭＹ 83 Eosino 0.2 尿素窒素 14.3 Lympho 31.7 クレアチニン Mono 8.0 1.17 Ｎａ 133 Ｃｌ 101 Ｋ 3.5
- 15. 検査所見 ウロビリノーゲン定性 (±) 尿蛋白定性 (+) 尿糖定性 (-) ＰＨ 7.5 潜血 (-) 赤血球 1-4/H 白血球 5-9/H 扁平上皮 5-9/H
- 16. 入院時プロブレム ＃発熱 ＃悪寒 ＃関節痛 ＃頭痛 ＃嘔吐 ＃下痢 ( 水様便 ) 鑑別疾患は？ ＃急性胃腸炎の既往 ＃比較的徐脈 ＃ jolt accentuation ：陽性 ＃ビリルビン軽度高値 (2.0) ＃ CPK 高値 (352) ＃腎機能障害 (Cre 1.17) ＃尿蛋白定性 (+)
- 17. 入院時プロブレム ＃発熱 ＃悪寒 ＃関節痛 ＃頭痛 ＃嘔吐 ＃下痢 ( 水様便 ) ＃急性胃腸炎の既往 ＃比較的徐脈 ＃ jolt accentuation ：陽性 ＃ビリルビン軽度高値 (2.0) ＃ CPK 高値 (352) ＃腎機能障害 (Cre 1.17) ＃尿蛋白定性 (+)
- 19. 熱型 稽留熱（ continuous 一日の体温差が 1℃ 以内で、 腸チフス、粟粒結核 fever ） 38℃ 以上の高熱が持続するも 、 の。 重症肺炎 弛張熱（ remittent 一日の体温差が 1℃ 以上で、 敗血症、ウイルス感 fever ） 38℃ 以上の高熱が持続するも 染、悪性腫瘍など の。 37℃ 以下にまでは下がらない 。 間欠熱（ intermittent 一日の体温差が 1℃ 以上で、 マラリア、スティル fever ） 37℃ 以下にまで下がるもの。 病 フィラリア病など 波状熱（ undulant fever ） 発熱時期と発熱しない時期と ブルセラ症、マラリ が区別されているもの。 ア ホジキン病など
- 20. 当時考えた鑑別疾患 ＃感染性下痢症 ＃髄膜炎 ＃その他 ・炎症性腸疾患 ・結核 ( 腸結核・粟粒結核 ) ・膠原病 ・悪性疾患 ・ HIV
- 21. 画像検査 ＜胸部 Xp ＞ 肺野クリア、 CTR 46% 、 CP angle sharp ＜腹部 Xp ＞ 小腸ガスあり、その他異常所見なし ＜腹部 CT ＞ 腸管浮腫軽度あり ＜頭部 CT ＞ 異常なし
- 22. 画像検査 ＜腹部エコー＞ 右腎嚢胞 ( 直径 16mm) 、その他異常所見なし ＜心エコー ＞ vegetation( － ) 、 EF 61 ％、有意な弁逆流（－ )
- 23. 微生物学的検査 ＜便培養 ＞ 陰性 ＜血液培養 ( ２セット ) ＞ 陰性 ＜尿培養＞ 陰性
- 24. ＜ ECG ＞ HR82/min,NSR, 軸偏位なし ,ST-T 変化なし ＜便潜血＞ 陰性 ＜血沈＞ 15 (1 時間 ), 44 (2 時間 ) ＜フェリチン＞ 正常 ＜膠原病関係＞ リウマチ因子、抗核抗体陰性
- 25. 鑑別疾患は？
- 26. 入院後経過
- 27. 第４病日 感染性下痢症疑いで入院 悪寒を伴う高熱 下痢： 11 回 / 日 嘔吐・下痢だが腹部所見は全くない 「髄膜炎ならもっと重篤な印象？」 「意識レベルも下がるのでは？」 「炎症反応が上がるのでは？」
- 28. 第５ ,6 病日 悪寒戦慄 症状継続 ロビーで 漫画を読んでいる
- 29. 体温 38.0℃ 悪寒 呼吸数 24/min 脈拍数 92/min 血圧 １）悪寒戦慄 (布団＋でもぶるぶる＋ ) 120/80mmHg →「敗血症」を示唆 ２）中等度悪寒 ( 重ね着＋でもぶるぶる＋ ) →頻呼吸＞ 30 で「敗血症」を示唆 ３）軽度悪寒 ( 重ね着＋でぶるぶるなし ) →心拍数＜ 120 なら「敗血症」はなさそう バイタルサインでここまでわかる !OK と NG 徳田
- 30. 高熱＋頭痛＋嘔吐は継続 悪寒戦慄 jolt accentuation(+) 胃腸炎だけとはやはり違う。 やはり髄膜炎の可能性がある
- 31. 第 7 病日 髄液検査施行 •検体量が足りなかったため、 細胞数、白血球分画、生化学、培養 ( 一般細 菌) ムンプス、単純ヘルペスのみ
- 32. 原因 外観 髄液圧 CSF WBC CSF CSF 優位な分 Glu TP 画 本症例 清 198 49 153 リンパ球 細菌性 混濁 18-30 100-10000 <45 100-1000 多核球 結核性 混濁 18-30 <500 <45 100-200 リンパ球 真菌性 混濁 18-30 <300 <45 40-300 リンパ球 無菌性 清 9-18 <300 50-100 50-100 多核球 → リンパ球 Poket medicine
- 33. 第 7 病日 ウイルス性髄膜炎と考え、 補液及びグリセオール点滴にて 経過観察を行った。
- 34. 第 7 病日 ・ HIV 抗原抗体：陰性 ・甲状腺検査：異常なし ・ QFT ：陰性 感度： 80% 特異度 79%
- 37. 第９病日 「もうどうしていいかわからんくらいきつい」 悪寒戦慄あり しかし、炎症反応に変化はない 7/11 7/15 7/17 WBC 8520 6160 6430 CRP 0.00 0.01 0.00
- 38. 第 10 病日 急に歩行困難、傾眠傾向
- 39. 第 11 病日 吃逆が頻回に出現 意識障害、しびれ、意味不明な発現 脳炎？ 発症 11 日目であり、ウイルス性髄膜炎の診断に疑 問。 脳神経疾患 ( 脳炎・ ADEM など ) の鑑別のために MRI を施行したいと考えた。 ヘルペス脳炎が否定できないので アシクロビルを開始。 翌日、高次医療機関へ精査加療目的で転院。
- 40. 後日 患者さんの状態を見に行った。 無事だった。 否定できないため結核性髄膜炎として 治療開始されていた ( 第 14 病日） 理由： ADA 陽性、 CSF Glu ＜血清 Glu の 2/3
- 41. 反省点 ・健常成人で結核性髄膜炎はないと考えていた 。 ・十分量の髄液を採取できるまで、 繰り返し施行すべきだった・・ 抗酸菌培養・ ADA を取らなかった ・髄液検査時は同時に血清 Glu の測定 ・鑑別に髄膜炎を入れていて診断が ついていなかったのだから、 もっと早く腰椎穿刺をした方が良かった。
- 42. 某感染科医曰く 腰椎穿刺の適応 「頭をよぎったとき」
- 43. 原因 外観 髄液圧 CSF WBC CSF Glu CSF TP 優位な分 画 本症例 黄色 7 139 44 135 透明 リンパ球 血清 158 細菌性 混濁 18-30 100-10000 <45 100-1000 多核球 結核性 混濁 18-30 <500 <45 100-200 リンパ球 真菌性 混濁 18-30 <300 <45 40-300 リンパ球 無菌性 清 9-18 <300 50-100 50-100 多核球 → リンパ球 Poket medicine
- 44. その後・・ ・再度髄液検査：糖低下、蛋白上昇、単核球優位の細胞数上昇 ・造影 MRI ：延髄を主体とする脳幹周囲に造影増強効果が 認められる ( 髄膜炎を示唆 ) ・各種ウイルス抗原陰性 ・細菌・真菌培養陰性 ・結核 PCR 陰性 抗酸菌培養も陰性 ADA 13.9 であり結核性髄膜炎は否定できない 抗結核薬で治療継続 ADA ：カットオフ値 >8-10U/L 感度 50% 特異度＞ 75%
- 45. 髄液検査 検査目的 検査方法 感度 特異度 細菌性髄膜炎 細菌培養 70-85% 100% 結核性髄膜炎 抗酸菌培養 50% 100% 塗抹 10-40% - PCR(DNA) 56(70-80) % 98% 感染症診療の decision making より
- 46. 結核性髄膜炎 以下があれば疑う ① リンパ球優位の細胞数上昇 ② 糖低下 ( 血清 Glu の 2/3-1/2 以下 ) ③ 何らかの脳神経症状 原則：疑ったら即 治療 感染症レジデントマニュアル
- 47. その後・・（ 40 病日） ・小脳失調症状 ( 眼振・体幹失調・指鼻指試験＋ ) ・脳血流シンチ：相対的に小脳の血流増加あり 小脳炎の合併を考慮 →ステロイドパルス療法開始
- 50. Take home message やっぱり悪寒戦慄があると危険 炎症反応が陰性でも重症感染は隠れている 頭をよぎったら腰椎穿刺を 髄液検査は検体を十分量採取し、 血清 Glu の測定をお忘れなきよう
Notas del editor
- ブルセラは日本では皆無