FMEA methods

1. การอบรมวิชาการเรื่อง 1 โดย นพ . ยุทธนา สงวนศักดิ์โกศล ณ ห้องประชุม โรงพยาบาลจุฬารัตน์ 9 วันที่ 25 สิงหาคม 2549 เวลา 12.30 – 18.00 น . FMEA

6. ความยากและผลระยะยาว กลยุทธ์ในการลดความเสี่ยง วิธีปฏิบัติ ระดับความยากง่าย ประสิทธิผลระยะยาว ต่ำ - ฝึกอบรมซ้ำ / ปรึกษา - วิเคราะห์เพื่อวางกระบวนการใหม่ - ใช้เทคโนโลยีช่วย - Culture Change - การลงโทษ ง่าย ยาก สูง 6 FMEA

8. ถ้าเราเลือกวิธีวิเคราะห์ที่ระบบ ระเบียบ นโยบาย และกระบวนการ จะก่อให้เกิดประโยชน์ คือ 1. ลดอุบัติการของความเสี่ยง 2. คนทำงานเริ่มเรียนรู้ และป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำ 3. โรงพยาบาลเราจะเริ่มบริหารความเสี่ยง แบบเชิงรุก และค้นหา ความเสี่ยงก่อนเกิดปัญหาใหญ่ที่ทำให้คนไข้เราทุพพลภาพ เสียชีวิต 8

12. What is Failure Mode and Effect Analysis ( FMEA) 12

17. 2. FEASIBLE RISK คือลดความเสี่ยงลงในระดับที่องค์กรทำได้ และคุ้มค่าทางธุรกิจพอ ? 3. COMPARATIVE RISK คือลดความเสี่ยงให้ได้ระดับเท่ากับธุรกิจ หรือการบริการในลักษณะเดียวกันกับองค์กรเรา เช่น ปลอดภัยเท่ากับสูบบุหรี่ 17

19. 19 4. DE MINIMIS RISK คือลดความเสี่ยงต่ำสุดจนใกล้ศูนย์ เช่น SIX SIGMA หรือดีกว่า ? 5. ZERO RISK คือไม่ขอรับความเสี่ยงเลย เช่นการครอบครอง อาวุธนิวเคลียร์โรงงานผลิตไฟฟ้านิวเคลียร์

20. FMEA มีส่วนช่วยธุรกิจโรงพยาบาลอย่างไร 1. เปลี่ยนแนวทางการบริหารจัดการเรื่องความเสี่ยงจาก เชิงรับ มาเป็น เชิงรุก 2. ลดการร้องเรียน และฟ้องร้อง 3. เพิ่มช่องทางการตลาดให้ลูกค้ารับรู้ ว่าจุฬารัตน์ตระหนักเรื่อง ผู้ป่วยปลอดภัย ( ตามวิสัยทัศน์ของเรา ) 4. เปลี่ยนหน่วยงานบริหารความเสี่ยงมาเป็น หน่วยงานทำกำไร ให้โรงพยาบาล 20

22. 1. เลือกกระบวนการที่มีความเสี่ยงสูงของแผนก / หน่วย มาทำการวิเคราะห์ 2. ใช้ Flowchart ในการอธิบายขั้นตอนของกระบวนการที่ทีมงานเลือก 3. ชี้บ่งถึงจุดที่จะเกิดข้อผิดพลาด หรืออาจจะทำผิดได้ในกระบวนการนั้น ทุกๆ จุด ( Failure Modes) 4. ชี้บ่งผลลัพธ์ที่อาจจะเกิดขึ้นได้ (Effects ) อันเนื่องมาจากทุกข้อผิดพลาดที่เกิดในกระบวนการดูแลผู้ป่วยและผลกระทบนั้นรุนแรงมากน้อยขนาดไหน ( ทุพพลภาพ / เสียชิวิต อย่าเข้าข้างตนเอง ) 22

23. 5. จัดลำดับความสำคัญของความรุนแรงจากข้อผิดพลาดต่างๆ ที่วิเคราะห์ ( โดยอาศัย Decision Tree) 6. ถามว่า “ ทำไม ” “ ไม่ใช่ ” “ ใคร ” 7. ระดมสมองทีมงานในการออกแบบปรับกระบวนการ หรือ ระบบ / ระเบียบ / นโยบายใหม่ เพื่อลดความรุนแรงที่อาจเกิดกับชีวิตผู้ป่วยของเรา 8. ทดสอบและลงมือทำตามกระบวนการใหม่ 9. ติดตาม ทวนสอบ วัดผล ความมีประสิทธิผลของกระบวนใหม่ 23

24. STEP1 คัดเลือกกระบวนการ และจัดตั้งทีมงานดูแล โดยเฉพาะ STEP2 เขียนแผนผัง หรือ FLOW ของกระบวนการนั้น STEP3 ระดมสมอง ว่ามีอะไรบ้างที่อาจจะเป็นข้อผิดพลาด ที่อาจจะเกิดขึ้นได้ และบอกด้วยว่า ผลลัพธ์ที่จะเกิดขึ้นที่เลวร้ายสุดมีอะไรบ้าง ( MODES & EFFECT) STEP4 ชี้บ่งสาเหตุของข้อผิดพลาด ( CAUSES OF FAILURE MODES ) 24 FMEA STEP

25. STEP5 จัดอันดับความสำคัญของข้อผิดพลาด ( PRIORITIZE FAILURE MODES ) STEP6 ออกแบบแผนผังกระบวนการใหม่ ( REDESIGN THE PROCESSES) STEP8 ลงมือปฏิบัติ และทบทวน ทวนสอบอย่างใกล้ชิด STEP7 วิเคราะห์ และทดสอบกระบวนการใหม่ 25

29. 2. ซับซ้อนมาก เช่นมีขั้นตอนการทำงานเป็นสิบๆ ขั้นตอนย่อมมีโอกาสสูง ในการผิดพลาด 3. ไร้ซึ่งมาตรฐานในการปฏิบัติงาน คือทำตามความต้องการ มีการตัดสินใจเอง ฉะนั้นการมี Flow-Chart , CPG , Protocol และ Clinical Pathway ก็เพื่อลดความแตกต่างในกระบวนการการดูแลรักษาคนไข้ 29 FMEA

30. 4. ต้องมีการปรับเปลี่ยนตามการเปลี่ยนของขั้นตอนที่เกิดก่อน = Tight Coupling = ฉันต้องเปลี่ยนตามคุณ และอาจต้องสำรวจดูว่าขั้นตอนอื่นๆ ต้องเปลี่ยนด้วย หรือไม่ ผู้ปฏิบัติงานจะไม่ทราบว่ามีความผิดพลาดเกิดขึ้นก่อนหน้านี้แล้ว จึงเกิดความผิดพลาดซ้ำ ๆ ตามมาเป็นกระบวน ทำให้ผู้ปฏิบัติเข้าใจ และเปลี่ยนแปลงยาก 30 FMEA

31. 5. ต้องอาศัยคนที่มีความสามารถเข้าจัดการ เช่น แพทย์สั่งยาเป็นตัวย่อ เภสัช พยาบาลที่คล่อง และคุ้นเคยสามารถบริหารยาได้ถูกต้อง โดยคนไข้ปลอดภัย 6. ต้องทำงานในเวลาที่จำกัด / เร่งรีบ แต่ในทางตรงกันข้ามขั้นตอนที่รอนาน ได้ก็เกิดผิดพลาดได้เนื่องจากลืม ไม่สนใจ หรือถูกดึงความสนใจง่าย 31 FMEA

42. ข้อควรจำ 1. เมื่อทีมเขียนแผนผังแล้ว จะพบว่าหัวข้อที่ดูอาจใหญ่ไป 2. ทีมต้องตกลงใจคัดเลือกให้แคบลง ในส่วนที่พร้อมจัดการได้ แต่แผนผังใหญ่ก็ยังมีประโยชน์ เพื่อดูความสัมพันธ์ระหว่าง หน่วยงานใน กระบวนการ ( ต้องระดมสมองให้ดี ) 3. เมื่อลงมือเขียน คุณอาจจะสังเกตุได้ว่า แผนผังอาจจะซับซ้อนกว่าตัวอย่างนี้ ( ดูอย่างผังองค์กรเราซิ ) STEP 2 เขียนแผนผัง หรือ FLOW ของกระบวนการนั้น 42

50. 50 Fishbone Diagram ( 5M1P วิเคราะห์ )

55. ขั้นตอนขณะระดมสมอง 1. กำหนดหัวข้อที่ต้องการระดมสมองให้ชัดเจน ก่อนเริ่มเสมอ 55 - ทุกคนเข้าใจตรงกัน และต้องอยู่ใน ขั้นตอนนั้นเท่านั้น ( มิใช่ทุกขั้นตอนของกระบวนการ ) 2. ใช้เวลาให้เหมาะสมต่อแต่ละปัญหา 3. ต้องมีการกำหนดเวลา เพื่อแต่ละคนจะได้แสดงความคิดเห็นได้ครบ 4. จด หรือบันทึกข้อคิดเห็นบน Flipchart / กระดาน / คอมพิวเตอร์ ตามจริง ของเจ้าของความคิด ( ต้องมีประธาน + กริยา ) 5. ทำความคิดเห็นนั้นให้กระจ่าง และเข้าใจตรงกันในทีม ขั้นตอนนี้ทำตอนทุกคน ได้เสนอความคิดเห็นหมดแล้วเท่านั้น

62. Step 1 Step 2 Step 3 Select a high risk process & assemble the team Brainstorm Potential Failure Modes Step 4 Identify Causes of Failure Modes FMEA STEP4 ชี้บ่งสาเหตุของข้อผิดพลาด ( CAUSES OF FAILURE MODES ) Diagram the Process 62

71. PROACTIVE : HFMEA : ความปลอดภัย 9 ประการ 71

74. EXAMPLE Step 3C. If process is complex, choose area to focus on. ตื่นนอน แต่งตัว ออกรถ ขับรถ จอดรถ เดินเข้าที่ทำงาน Scope - จุดเน้น - ให้ตัวเลขกับทุกขั้นตอนของกระบวนการ - คัดเลือกกระบวนการย่อยที่ต้องการเน้น ( SCOPE ) - ลงรายละเอียดในกระบวนการย่อย และให้หมายเลขกำกับ 1 2 3 4 5 6 74

75. EXAMPLE Step 3D. If necessary, list sub – process steps and consecutively number. ตื่นนอน แต่งตัว ออกรถ ขับรถ จอดรถ เดินเข้าที่ทำงาน 1 A กดปิดนาฬิกาปลุก 1 B กดปิดนาฬิกาปลุกอีกครั้ง 1 C ลุกจากเตียง 1 D หารองเท้าแตะเพื่อใส่เดิน 2 A ชงกาแฟ 2 B อาบน้ำ 2 C ใส่เสื้อผ้า 2 D ใส่รองเท้าทำงาน 3 A หากุญแจรถ 3 B หากระเป๋าเงิน 3 C หยิบถ้วยกาแฟ 3 D ออกรถ จุดเน้น 4 A วางแก้วกาแฟ 4 C เปิดวิทยุฟัง 4 B วางกระเป๋าเอกสารบนเบาะนั่ง 4 D เลือกเส้น ทางรถ 5 A หาที่จอดรถ 6A 5 B 5 C 5 D 6B 6C 6D 1 2 3 4 5 6 75

76. ลงรายละเอียด ข้อผิดพลาดที่อาจจะเกิดได้ Step 4A. List all failure modes. 1 A. กดปิดนาฬิกา ปลุก 1 B. กดปิดนาฬิกาปลุกอีกครั้ง 1 C. ลุกจากเตียง 1 D. หารองเท้าแตะเพื่อใส่เดิน 76 1 A (1) ไม่ได้ตั้งนาฬิกาปลุก 1 A (3) นาฬิกาปลุกเสีย 1 A (2) ไม่ได้เสียบปลั๊กนาฬิกาปลุก

79. Step 1 Step 3 Step 4 Step 2 Select a high risk process & assemble the team Diagram the process Brainstorm Potential Failure Modes Identify Causes of Failure Modes Step 5 Brainstorm Effects & Prioritize Failure Modes Calculate Hazard Scores จัดอันดับความสำคัญของข้อผิดพลาด ( PRIORITIZE FAILURE MODES ) FMEA PROCESS STEP - 5 79

81. ความรุนแรง ( SEVERITY RATING ) 81 Patient Outcome : Permanent lessening of bodily functioning (sensory, motor, physiologic, or intellectual), disfigurement, surgical intervention required, increased length of stay for 3 or more patients, increased level of care for 3 or more patients Visitor Outcome : Hospitalization of 1 or 2 visitors Staff Outcome : Hospitalization of 1 or 2 staff or 3 or more staff experiencing lost time or restricted duty injuries or illnesses Equipment or facility : ** Damage equal to or more than $100,00 Fire : Not Applicable-See Moderate and Catastrophic Patient Outcome : Death or major permanent loss of function ( sensory,motor, physiologic, or intellectual), suicide, rape, hemolytic transfusion reaction, Surgery/procedure on the wrong patient or wrong body part, infant abduction or infant discharge to the wrong family Visitor Outcome : Death; or hospitalization of 3 or more. Staff Outcome : * A death or hospitalization of 3 or more staff Equipment or facility : ** Damage equal to or more than $250,00 Fire : Any fire that grows larger than an incipient Major Event( Rating = 3 ) ( Traditional FMEA Rating of 7 – Failure Causes a high degree of customer dissatisfaction.) Catastropphic Event ( Rating = 4 ) ( Traditional FMEA Rating of 10-Failure could cause death or injury)

82. 82 Patient Outcome – ไม่บาดเจ็บ Visitor Outcome – ไม่ต้องได้รับการดูแลรักษาหรือปฏิเสธการรักษา Staff Outcome – บาดเจ็บเล็กน้อย ไม่ต้องหยุดงาน อุปกรณ์ / สิ่งอำนวยความสะดวก – เกิดความเสียหายต่ำกว่า 10,000 บาท Patient Outcome – Increase los หรือต้องเพิ่ม leve of cares กับคนไข้ 1 ถึง 2 คน Visitor Outcome – ต้องประเมินและให้การรักษากับคนไข้ 1-2 คน Staff Outcome – ต้องเสียค่ารักษาพยาบาล หยุดงานกับบุคคลากร 1-2 คน อุปกรณ์ / สิ่งอำนวยความสะดวก – เกิดความเสียหายมูลค่ามากกว่า 10 , 000 บาท ถึง 10 0,000 บาท ไฟไหม้ – เกิดไฟไหม้ แต่ดับโดยเจ้าหน้าที่ได้ Minor ( Rating = 1 ) FMEA Rating = 1 Moderate ( Rating = 2 ) FMEA Rating = 4

83. ความถี่ ( FREQUENCY/ PROBABILITY RATING ) Frequent – Likely to occur immediately or within a short period (may happen several times in one year) เกิดหลายครั้งในระยะเวลา 1 ปี 83 Occasional – Probably will occur (may happen several times in 1 to 2 years) เกิด 2-3 ครั้งในระยะเวลา 2 ปี Uncommon – Possible to occur ( may happen sometime in 2 to 5 years) เกิดบางครั้งในระยะเวลา 5 ปี Remote – Unlikely to occur ( may happen sometime in 5 to 30 years) โอกาสเกิดน้อยมากในระยะเวลา 30 ปี

84. HAZARD SCORING MATRIX Both the Severity Categories and the Probability Ratings are assigned values 1 through 4. Each Hazard Score is determined by multiplication of the Severity and Probability values. Severity Categories : Catastrophic = 4 Major = 3 Moderate = 2 Minor = 1 Probability Ratings : Frequent = 4 Occasional = 3 Uncommon = 2 Remote = 1 84

85. HFMEA Hazard Scoring Matrix 85

87. การดักจับได้ ( DETECTABILITY ) เสมอ 1 87 น่าจะ 2 ไม่แน่ใจ 3 ไม่เคย 4 การดักจับได้ คะแนน

88. ข้อควรจำ 1. ต้องช่วยกันระดมสมอง 88 2. การคำนวณ RATING มีความสำคัญต่อการตัดสินใจความรุนแรงเร่งด่วน 3. ถ้าไม่มีมติเอกฉันท์ควรใช้คะแนนที่สูงกว่า 4. เวลาวิเคราะห์ ควรใช้เหตุการณ์ที่รุนแรงสุดที่อาจจะเกิดเสมอ

90. STEP 5 จัดอันดับความสำคัญของข้อผิดพลาด ( PRIORITIZE FAILURE MODES ) วิเคราะห์ และเลือกการตัดสินใจโดยดูจาก FLOW 1. ความเสี่ยง / ข้อผิดพลาดนั้นมีโอกาสเกิดและรุนแรงมากพอ โดยเราสามารถควบคุมได้ ? ( e.g. Hazard Score of 8 or higher ) 2. ข้อผิดพลาดนี้มี SINGLE POINT WEAKNESS ในกระบวนการ ? ( ทำให้ระบบล้ม หรือเกิด ADVERSE EVENT ) ( CRITICALLY ) 3. ระบบการควบคุมตรวจสอบที่มีอยู่สามารถชี้บ่งได้ก่อน 4. ข้อผิดพลาดนี้ระบบตรวจสอบ สามารถรับประกันว่าจะดักจับได้แน่ ? ( DETECTABILITY ) สู่การตัดสินใจลงมือ และวัดผล หยุด NO Yes Yes Yes Yes NO NO NO 90

92. ลงรายละเอียดในตารางแสดงรายการ 92 กดปิดนาฬิกาปลุก – 1 A

93. ประเมินและหาสาเหตุ ที่อาจก่อให้เกิดข้อผิดพลาด 93 กดปิดนาฬิกาปลุก – 1 A

94. HFMEA Hazard Scoring Matrix 94

95. HFMEA Worksheet, Steps 4B & 4C 95

96. HFMEA Worksheet, Step5 96

97. WORK SHOP I 1. เขียน Diagram ตาม Step 1 ถึง Step 5 2. ใช้เวลา 30 นาที พร้อม Present กลุ่มละ 10 นาที 97 แพทย์สั่งเจาะเลือดคนไข้หาค่า PSA

98. 98 HFMEA PSA Example

99. 99 HFMEA PSA Example

100. 100 HFMEA PSA Example

101. 101 HFMEA PSA Example

102. 102 HFMEA PSA Example

103. HFMEA PSA Example Step4B,C,D, Determine hazard score and list all the potential causes for each potential failure mode. 103

104. STEP 5 จัดอันดับความสำคัญของข้อผิดพลาด ( PRIORITIZE FAILURE MODES ) วิเคราะห์ และเลือกการตัดสินใจโดยดูจาก FLOW 1. ความเสี่ยง / ข้อผิดพลาดนั้นมีโอกาสเกิดและรุนแรงมากพอ โดยเราสามารถควบคุมได้ ? ( e.g. Hazard Score of 8 or higher ) 2. ข้อผิดพลาดนี้มี SINGLE POINT WEAKNESS ในกระบวนการ ? ( ทำให้ระบบล้ม หรือเกิด ADVERSE EVENT ) ( CRITICALLY ) 3. ระบบการควบคุมตรวจสอบที่มีอยู่สามารถชี้บ่งได้ก่อน 4. ข้อผิดพลาดนี้ระบบตรวจสอบ สามารถรับประกันว่าจะดักจับได้แน่ ? ( DETECTABILITY ) สู่การตัดสินใจลงมือ และวัดผล หยุด NO Yes Yes Yes Yes NO NO NO 104

105. HFMEA PSA Example Step4B,C,D, Determine hazard score and list all the potential causes for each potential failure mode. 105

106. 106 HFMEA PSA Example

107. HFMEA PSA Example Report Result – 3F 107

108. ตัวอย่างกระบวนการ การจ่ายยาเสพติด 108

109. 1. Narcotic Drug Use Process Diagram Basic Steps Receive drugs from Pharmacy vendor Check drugs into pharmacy Dispense to patient care area Remove from stock one dose at a time as patients request medication Administer drug to patient Document drug administration and record waste 109

110. 2. Narcotic Drug Use Process Number Basic Steps Receive drugs from Pharmacy vendor Check drugs into pharmacy Dispense to patient care area (Ward) Remove from stock one dose at a time as patients request medication Administer drug to patient Document drug administration and record waste 1 3 2 4 5 6 110

111. 4. Narcotic Drug Use Process Diagram the Sub-Process Steps Receive request from Patient Care Area (Ward) Technician pulls drug from Narcotic vault/ cabinet Narcotic and request set out to be checked Pharmacist checks drug against request Technician assembles drug (s) Technician hand carries to the Patient Care Area 111

112. 5. Narcotic Drug Use Process Number the Sub- Process Steps Receive request from Patient care Area (Ward) Technician pulls drug from Narcotic vault/ cabinet Narcotic and request set out to be checked Pharmacist checks drug against request Technician assembles drug (s) Technician hand carries to the Patient Care Area 3A 3C 3B 3D 3E 3F 112

113. Technician hand carries to the Patient Care Ares 3A 3D 3E 3F 3C 3B Process Steps ห้องยาปิด ใบ Order ว่างเปล่า เจ้าหน้าที่หยิบผิดจำนวน เจ้าหน้าที่ลืมจัดวาง คู่กันบนเคาน์เตอร์ ยาและใบสั่งจัดวาง รอตรวจสอบ ยาถูกหยิบไปที่อื่น ขณะรอรับ ยาตกแตก ไม่ได้รับใบสั่งยา เจ้าหน้าที่หยิบยาผิด เจ้าหน้าที่ไม่ได้หยิบยา เจ้าหน้าที่ทำให้ยา และใบสั่งปะปนกันหมด เจ้าหน้าที่ขโมยยา เจ้าหน้าที่ทำยา หรือใบสั่งหล่นหาย เภสัชไม่ได้ตรวจสอบ เภสัชตรวจ เฉพาะใบสั่ง เภสัชตรวจสอบ ไม่ถูกต้อง เจ้าหน้าที่ทำให้ยา และใบสั่งปะปนกันหมด เจ้าหน้าที่หยิบใบสั่งยา ที่จัดเสร็จแล้ว เจ้าหน้าที่หยิบยา ไม่แยก Potential Failure Modes Technician pulls drug from Narcotic vault/ cabinet Pharmacist checks drug against request Receive request from Patient care Area Technician assembles drug (s) Narcotic Drug Use Process Brainstorm Failure Modes STEP 2 เขียนแผนผัง หรือ FLOW ของกระบวนการนั้น 113

114. Technician hand carries to the Patient Care Ares 3A 3D 3E 3F 3C 3B Process Steps ห้องยาปิด ใบ Order ว่างเปล่า เจ้าหน้าที่หยิบผิดจำนวน เจ้าหน้าที่ลืมจัดวาง คู่กันบนเคาน์เตอร์ ยาและใบสั่งจัดวาง รอตรวจสอบ ยาถูกหยิบไปที่อื่น ขณะรอรับ ยาตกแตก ไม่ได้รับใบสั่งยา เจ้าหน้าที่หยิบยาผิด เจ้าหน้าที่ไม่ได้หยิบยา เจ้าหน้าที่ทำให้ยา และใบสั่งปะปนกันหมด เจ้าหน้าที่ขโมยยา เจ้าหน้าที่ทำยา หรือใบสั่งหล่นหาย เภสัชไม่ได้ตรวจสอบ เภสัชตรวจ เฉพาะใบสั่ง เภสัชตรวจสอบ ไม่ถูกต้อง เจ้าหน้าที่ทำให้ยา และใบสั่งปะปนกันหมด เจ้าหน้าที่หยิบใบสั่งยา ที่จัดเสร็จแล้ว เจ้าหน้าที่หยิบยา ไม่แยก Potential Failure Modes Technician pulls drug from Narcotic vault/ cabinet Pharmacist checks drug against request Receive request from Patient care Area Technician assembles drug (s) Narcotic Drug Use Process Number Failure Modes 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 STEP 2 เขียนแผนผัง หรือ FLOW ของกระบวนการนั้น 114

115. Step 1 Step 2 Step 3 Select a high risk process & assemble the team Diagram the Process Brainstorm Potential Failure Modes STEP 3 ระดมสมองว่ามีอะไรบ้างที่อาจจะเป็นข้อผิดพลาดที่อาจจะ เกิดขึ้นได้ และบอกด้วยว่า ผลลัพธ์ที่จะเกิดขึ้นที่เลวร้าย สุดมีอะไรบ้าง ( MODES & EFFECT) 115

117. Transfer Failure Modes on to Spreadsheet 117 3 2 1 Failure Mode Number จนท . จัดยาผิดจำนวน จนท . ไม่ได้หยิบยา จนท . หยิบยาผิด ผลกระทบร้ายแรง ที่อาจเกิดขึ้นได้ สาเหตุที่อาจก่อความผิดพลาด จุดอ่อนที่สำคัญที่สุด ? ข้อผิดพลาด ที่อาจเกิดขึ้นได้ Process Step Number 3B : เจ้าหน้าที่ดึงยาเสพติดจากตู้เก็บยา

118. Evaluate if the failure modes are single point weaknesses Single Point Weakness : A step so critical that it’s failure will result in a system failure or adverse event ประเมินว่าข้อผิดพลาดที่อาจจะเกิดขึ้นแต่ละรายการ เป็น SINGLE POINT WEAKNEES ? 118 3 2 1 Failure Mode Number N จนท . จัดยาผิดจำนวน N จนท . ไม่ได้หยิบยา N จนท . หยิบยาผิด ผลกระทบร้ายแรง ที่อาจเกิดขึ้นได้ สาเหตุที่อาจก่อความผิดพลาด จุดอ่อนที่สำคัญที่สุด ? ข้อผิดพลาด ที่อาจเกิดขึ้นได้ Process Step Number 3B : เจ้าหน้าที่ดึงยาเสพติดจากตู้เก็บยา

119. Evaluate the CAUSE (S) of the failure 119 Technician is distracted Storage location too proximal 3 2 1 Failure Mode Number Packages are in random order N จนท . จัดยาผิดจำนวน Form is hand written and not very legible N จนท . ไม่ได้หยิบยา Look Alike packaging N จนท . หยิบยาผิด ผลกระทบร้ายแรง ที่อาจเกิดขึ้นได้ สาเหตุที่อาจก่อความผิดพลาด จุดอ่อนที่สำคัญที่สุด ? ข้อผิดพลาด ที่อาจเกิดขึ้นได้ Process Step Number 3B : เจ้าหน้าที่ดึงยาเสพติดจากตู้เก็บยา

120. Evaluate the EFFECT (S) of the failure 120 Technician is distracted 3 2 1 Failure Mode Number packages are in random order Nursing unit is over or under stocked Form is hand written and not very legible N จนท . จัดยาผิดจำนวน Nursing unit runs out of drug Storage location too proximal N จนท . ไม่ได้หยิบยา Patient receives wrong drug Look alike packaging N จนท . หยิบยาผิด ผลกระทบร้ายแรง ที่อาจเกิดขึ้นได้ สาเหตุที่อาจก่อความผิดพลาด จุดอ่อนที่สำคัญที่สุด ? ข้อผิดพลาด ที่อาจเกิดขึ้นได้ Process Step Number 3B : เจ้าหน้าที่ดึงยาเสพติดจากตู้เก็บยา

121. Step 1 Step 3 Step 4 Step 2 Select a high risk process & assemble the team Diagram the process Brainstorm Potential Failure Modes Identify Causes of Failure Modes Step 5 จัดอันดับความสำคัญของข้อผิดพลาด ( PRIORITIZE FAILURE MODES ) FMEA PROCESS STEP - 5 121 Brainstorm Effects & Prioritize Failure Modes Calculate Hazard Scores

122. STEP 5 จัดอันดับความสำคัญของข้อผิดพลาด ( PRIORITIZE FAILURE MODES ) วิเคราะห์ และเลือกการตัดสินใจโดยดูจาก FLOW 1. ความเสี่ยง / ข้อผิดพลาดนั้นมีโอกาสเกิดและรุนแรงมากพอ โดยเราสามารถควบคุมได้ ? ( e.g. Hazard Score of 8 or higher ) 2. ข้อผิดพลาดนี้มี SINGLE POINT WEAKNESS ในกระบวนการ ? ( ทำให้ระบบล้ม หรือเกิด ADVERSE EVENT ) ( CRITICALLY ) 3. ระบบการควบคุมตรวจสอบที่มีอยู่สามารถชี้บ่งได้ก่อน 4. ข้อผิดพลาดนี้ระบบตรวจสอบ สามารถรับประกันว่าจะดักจับได้แน่ ? ( DETECTABILITY ) สู่การตัดสินใจลงมือ และวัดผล หยุด NO Yes Yes Yes Yes NO NO NO 122

123. HFMEA Example Healthcare FMEA Worksheet Log onto Laptop – 4A 123

124. HFMEA Example Healthcare FMEA Worksheet Log onto Laptop – 4A 124

125. WORKSHOP II 125 กลุ่มที่ 1 และกลุ่มที่ 3 ให้ทำ Workshop เรื่อง เมื่อแพทย์สั่งเจาะเลือดคนไข้หาค่า ELECTROLYTES กลุ่มที่ 2 ให้ทำ Workshop เมื่อแพทย์สั่งฉีดยา Pethidine กลุ่มที่ 4 ให้ทำ Workshop วิเคราะห์เมื่อแพทย์สั่งจ่ายยา Ranitidine แต่เภสัชกรจ่าย Rulid (Look Alike Sound Alike)

126. WORKSHOP II 126 กลุ่มที่ 5 และกลุ่มที่ 6 วิเคราะห์กระบวนการจ่ายยาผิดพลาดในกรณี Pt นอก ได้รับยา ของผู้ป่วยคนอื่นไป