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ゴロ合わせでおぼえる救急診療
- 1. ゴロ合わせでおぼえる 2022年10月12日更新 救 急 診 療 Tips
- 2. 良医の条件 DOCTOR Desired & Decisive：熱意と決断力がある Open-minded：広い心で偏見がない Communicate & Collaborate：他科や他職種との連携・ 協力ができる Treat patient with humanity：患者を温かく扱う Organize：統率力がある Regardful：注意深く対処する
- 4. 問診で聴取すべきこと PDASFROS Past history：既往歴 Drug：薬物治療歴 Allergy：アレルギー歴 Social history：社会歴，生活歴 Family history：家族歴 Review Of System：各臓器に関して系統的に症状を問診
- 6. 身体診察のときは忘れずに WIPER Wash hands：（診察前も後も）手洗い Introduce myself : 自己紹介 Position the patient correctly：患者を正しい体位に Expose the patient as needed：衣服を脱がせる Right side of the bed：患者の右側に立つ
- 8. GCS_M（運動反応）のおぼえかた 1点：体動なし 2点：除脳硬直 3点：除皮質硬直 4点：逃避する 5点：払いのける 6点：指示に従う ﾔﾒﾃ (>_<) ｵｯｹｰ (^o^)
- 11. せん妄の誘発因子 DELIRIUM Drugs ：新たに始まった内服薬、その増量は？ Electrolyte : 脱水の有無は？ Naのバランスは？ Lack of drugs : アルコールや眠剤を急に中止しなかったか？鎮痛 薬の不足は？ Infection : 特に尿路感染、気道感染、軟部組織感染 Reduced sensory input :眼鏡や補聴器あるか？ Intracranial disorders : 脳の感染、出血、脳卒中、腫瘍 Urinary tract and fecal disorders : 尿閉や便秘はないか？ Myocardial & Pulmonary：心疾患増悪，肺疾患増悪はないか？
- 12. 脳梗塞か脳出血か？ Siriraj score = 2.5×【意識（清明：0点，混濁：1点，半昏睡or昏睡： 2点）】 ＋2×【頭痛（なし：0点 ，あり： 1点）】 ＋2×【嘔吐（なし：0点，あり：1点）】 ＋0.1×【拡張期血圧（mmHg）】 －3×【動脈硬化因子（糖尿病，冠動脈疾患，ASOのいずれかあれ ば:1点）】 －12 スコア＞＋１⇒脳出血の疑い↑ スコア＜－1⇒脳梗塞の疑い↑ （的中率は約90%）
- 13. 中枢性めまいの否定 HINTS Head Impulse test：験者の鼻を見つめさせたまま，頭位を20度ほど急 速に回転させる．患者の目線が鼻から外れれば異常で，前庭病変が 示唆される．動画↓ https://www.youtube.com/watch?v=4EBwtckFfTo Nystagmus：方向交代性眼振や垂直性眼振は中枢性が示唆される． Test of Skew：座位にすると，垂直方向に眼位がずれる（Skew deviation）． 次の３つを満たせば，中枢性めまいはほぼ否定できる １．HIT異常（末梢性パターン） ２．方向交代性眼振なし ３．Skew deviationなし Stroke 2009; 40: 3504-10
- 14. 失神の入院適応 CHESS Congestive heart failure：うっ血性心不全（の既往） Ht＜30% ECG：心電図異常 Shortness of breath：息切れ Systolic BP：収縮期血圧90未満 ※失神発作で来院した患者が上記のいずれかを満たす場合，7日以 内に重大なイベントが起こる感度が96%，特異度が61%であると 報告されています。
- 15. 心房細動患者の脳梗塞発症リスク CHADS2スコア Congestive heart failure：心不全の存在 Hypertension：高血圧の存在 Age：年齢75歳以上 DM：糖尿病の存在 Stroke / TIA：脳血管障害/TIAの既往 ※”S”の項目のみ2点，”S”以外は1点 ※2点以上はハイリスクで抗凝固療法の適応とされる
- 16. 肺塞栓の除外 BREATHS B: Bloody sputum（喀血、血痰） R: Room air SaO2<95% E: Estrogen or hormone（エストロゲンなどのホルモン剤使用） A: Age>50 T: Thrombosis in the past（静脈血栓塞栓症の既往） H: Heart rate>100/min S: Surgery in past 4 weeks（４週間以内の外科手術） 以上の7項目がすべて否定されれば97%肺塞栓でないと言える
- 17. 痛みの問診 OPQRST Onset：発症時間 Provoke and Palliation of the symptom：増悪因子と軽快因子 例）労作で誘発される胸痛→狭心症？ Quality：痛みの質 例）圧迫される感じの胸痛→狭心症？心筋梗塞？ 例）ピリピリする胸痛→帯状疱疹の初期？ Radiation and Location：放散の有無と部位 例）心筋梗塞の下顎部痛や心窩部痛 Symptoms ：随伴症状 例）心窩部痛に随伴するタール便→上部消化管出血？ Time：時間因子 例）突然発症の頭痛→SAH？
- 18. 鑑別診断の列挙法 VINDICATE!!!＋P Vascular ：血管系 Infection ：感染症 Neoplasm：良性・悪性新生物 Degenerative ：変性疾患 Intoxication：薬物・毒物中毒 Congenital：先天性 Auto-immune：自己免疫・膠原病 Trauma：外傷 Endocrinopathy：内分泌系 !atrogenic：医原性 !diopathic：特発性 !nheritance：遺伝性 Psychogenic：精神・心因性
- 20. 中毒の情報収集 MATTERS Medication Amount：薬の種類と量 Time Taken：服薬した時間 Emesis：嘔吐があったかどうか？ Reason：服薬理由（精神疾患など） Signs Symptoms：中毒症状
- 21. 有機リン中毒の症状 SLUDGE BAM Salivation：唾液分泌 Lachrymation：流涙 Urination：尿失禁 Diarrhea：下痢 GI upset：消化管運動亢進 Emesis：嘔吐 Bronchorrhea：気道分泌亢進 Bradycardia：徐脈 Abdominal pain：腹痛 Miosis：縮瞳 Muscle fasciculation：筋攣縮
- 22. 血中エタノール濃度の推定 ～浸透圧ギャップを用いた計算～ • 浸透圧ギャップ＝実測浸透圧－（2Na＋BUN/2.8＋血糖値/18） • 浸透圧ギャップ×4.6＝エタノール濃度（mg/dl） – 30~50mg/dl：爽快期 – 50~100mg/dl：弱度酩酊（興奮期） – 100~150mg/dl：軽度酩酊（1度酩酊） – 150~250mg/dl：中等度酩酊（２度酩酊） – 250~350mg/dl：強度酩酊（３度酩酊） – 350~450mg/dl：泥酔期（４度酩酊） – 450~mg/dl：昏睡期 ※一般病院の検査室ではエタノール血中濃度を測定できない場合がほとんどですが， 血漿浸透圧とNa，BUN，血糖から推定できます。 アルコール濃度が思ったよりも低ければ，意識障害の原因として，頭部外傷などアル コール以外のものが隠れているかもしれないので注意が必要です。
- 25. 咽頭炎を診る際の４つのポイント Centor criteria 1.発熱（38℃以上） 2.白苔の付着 3.有痛性の前頸部リンパ節腫脹 4.咳がない ３つ以上あてはまれば細菌性咽頭炎（多くはA群β 溶連菌）を疑い、抗菌薬を投与する。 Cooper RJ; Hoffman JR; Bartlett JG; et al. Ann Intern Med 2001 20;134(6):509-17.
- 27. 挿管困難の予測 LEMON L:Look externally 「外表面を観察」 髭、義歯、顔面の外傷、肥満など E:Evaluate 3-3-2 rule 「3-3-2の法則による評価」 開口3横指、頤‐舌骨3横指、口腔底‐甲状軟骨が2横指あるか M:Mallampati 「マランパチ分類による評価」 O:Obstruction 「閉塞はあるか？」 炎症、外傷、腫瘍などによる上気道閉塞はあるか？ N:Neck mobility 「頚部の可動性は？」
- 28. 鎮静前の準備 SOAPIER S: Suction 吸引 O: Oxygen 酸素 A: Airway stuff 気道確保器具 P: Pharmacy stuff 薬剤 I: IV line 静脈ライン E: Equipment モニター機器 R: Rescue 急変時物品
- 29. 肺炎重症度 CURB65 □ Confusion：昏迷 □ Urea：BUN≧21mg/dl □ Respiration：呼吸数≧30/分 □ Blood Pressure：収縮期血圧＜90 mmHg or 拡張期血圧＜60 mmHg □ 65：年齢≧65 点数 0点 1点 2点 3点 4点 5点 死亡率 0.7% 3% 3% 17% 41% 57% Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003 58(5): 377-82.
- 32. 壊死性筋膜炎の診断スコア LRINEC score Laboratory Risk Indicator for NECrotizing fasciitis WBC：＞25000→ 2点，15000～25000→ 1点 CRP（mg/dl）：≧15→ 4点，＜15→ 0点 Hb（g/dl）：＜11→ 2点, 11~13.5→ 1点, ＞13.5→ 0点 Cre（mg/dl）:＞1.6→ 2点，≦1.6→ 0点 Na（mEq/l）:＜135→ 2点，≧135→ 0点 Glucose（mg/dl）:≧180→ 1点，＜180→ 0点 合計≧6点で壊死性筋膜炎の疑い↑（感度・特異度ともに90%以上） 出典：Crit Care Med 2004 (32); 1535-42.
- 34. クリティカルコロナイゼーションと バイオフィルムの診断 NERDS Nonhealing wound：治癒しない創 Exudative wound：滲出液の多い創 Red and bleeding wound：赤く出血しやすい創 Debris in the wound:創内の壊死組織 Smell from the wound:創から悪臭がする これらが当てはまり，表面に白い膜（いわゆるバイオフィルム）が 張っている場合は，膜を物理的に除去し，ハチミツなどのバイオ フィルム抑制薬を外用する。
- 35. 主なグラム陰性菌 PEK HaM SPACE • Proteus • E. coli • Klebsiella pneumoniae • Haemophilus influenzae • Moraxella catarrhalis • Serratia • Pseudomonas • Acinetobacter • Citrobacter • Enterobacter •尿路感染の三大起炎菌 •だいたいは1st セフェムが効く •上気道炎の起炎菌* •だいたいは2nd セフェムが効く *Haemophilusは小児の髄膜炎でも有名 •医療関連or日和見感染の起炎菌 •PとAは抗緑膿菌薬が必要 •S，C，Eも3rd以上のセフェムじゃな いと効かない
- 36. おぼえておきたい耐性グラム陰性菌 ESBL, BLNAR, MBL ESBL: Extended Spectrum of Beta Lactamase – 基質拡張型βラクタマーゼ – 大腸菌をはじめとする"PEK"が獲得する耐性機序 – ﾍﾟﾆｼﾘﾅｰｾﾞだけでなくｾﾌｧﾛｽﾎﾟﾘﾅｰｾﾞ活性を有するので，ペニシリン系もセフェム系も効 かない – カルバペネムを使う BLNAR：Beta-Lactamase Negative Ampicillin Resistance – βラクタマーゼを産生しないのに，アンピシリン耐性 – Haemophilus influenzaeの耐性機序 – CTXあるいはCTRXを使う MBL：Metallo Beta-Lactamase – カルバペネムでさえも分解してしまう強力なβラクタマーゼ – キノロンかST合剤を使うが，これらでさえ耐性のこともある
- 37. 人工呼吸器早期離脱のための ABCDE bundle Awake：１日１度は鎮静を切り、患者を覚ます Breathing：自発呼吸トライアルを積極的に Coordination：AとBの協調 Choise of sedation：適切な鎮静薬の選択 Delirium monitoring and management：せん妄のモ ニタリング（RASS，CAM-ICU）と管理 Early mobility and exercise：早期リハビリ
- 40. 抜管前にチェック WEANS NOW Wake up：覚醒している Electrolyte：電解質正常 Acidosis & Alkalosis：重篤なアシドーシスやアルカローシスがない Nutrition：栄養状態が良好である Secretion：気道分泌物が多くない・汚くない Neuromuscular：神経筋機能に問題がない Oxygenation：肺の酸素化能が十分である Work of breath：努力性呼吸がない
- 44. ショックの分類 Hypo-DOC Hypovolemic shock：循環血液量減少性ショック 出血性ショック，熱傷，膵炎，脱水など Distributive shock：血流分布性ショック 敗血症性ｼｮｯｸ，アナフィラキシーｼｮｯｸ，神経原性ｼｮｯｸ Obstructive shock：閉塞性ショック 緊張性気胸，心タンポナーデ，肺塞栓 Cardiogenic shock：心原性ショック 急性心筋梗塞，心筋炎など
- 45. ショックの分類 Hypo-DOC Hypovolemic shock：循環血液量減少性ショック 出血性ショック，熱傷，膵炎，脱水など Distributive shock：血流分布性ショック 敗血症性ｼｮｯｸ，アナフィラキシーｼｮｯｸ，神経原性ｼｮｯｸ Obstructive shock：閉塞性ショック 緊張性気胸，心タンポナーデ，肺塞栓 Cardiogenic shock：心原性ショック 急性心筋梗塞，心筋炎など
- 47. エコーによるショックの迅速な鑑別 RUSH Rapid Ultrasound in SHock • PUMP – 心臓を見る（長軸，短軸，4チャンバー，剣状突起下） – 心臓収縮性，心嚢液の有無，右室拡大の有無を見る – 心室壁運動低下→Cardiogenic shock – 右室拡大→肺塞栓によるObstructive shock – 心嚢液貯留→心タンポナーデによるObstructive shock • TANK – IVCを見る – IVC＜2cmで呼吸性変動率＞50%→Hypovolemic shockか Distributive shock – IVC＞2cmで呼吸性変動率＜50%→Cardiogenic shockか Obstructive shock • PIPE – 大血管を見る – 腹部大動脈瘤（AAA），大動脈解離，深部静脈血栓（DVT）を探す
- 48. 急性虫垂炎診断のためのAlvaradoスコア MANTRELS Migration of pain：痛みの移動（1点） Anorexia：食思不振（1点） Nausea：嘔気 Tenderness in RLQ：右下腹部の圧痛（2点） Rebound pain：反跳痛（1点） Elevated temperature：発熱（1点） Leucocytosis：白血球増多（2点） Shift of WBC to the left：白血球左方移動 1-4点：低リスク（虫垂炎確率30%） 5,6点：中リスク（虫垂炎確率66%） 7-10点：高リスク（虫垂炎確率93%）
- 52. 病歴聴取項目 AMPLE Allergy：アレルギー歴 Medication：服用中の薬品 Past history & Pregnancy：既往歴と妊娠歴 Last meal：最終食事時刻 Event：受傷機転
- 53. 外傷初期診療のprimary survey ABCDE Airway：気道 Breathing：呼吸 Circulation：循環 Dysfunction of CNS：中枢神経障害 Exposure & Environment：脱衣と体温管理
- 54. Primary surveyにおける循環の評価 SHOCK & FIX-C Skin：皮膚が冷たく湿ってないか？ HR：脈が弱くて速くなってないか？ Outer bleeding：活動性外出血はないか？ CRT：CRTは2秒以下か？ Ketsuatsu：血圧は下がってないか？ FAST：エコー IV：静脈路確保と輸液反応性 Xp：胸部X線，骨盤X線 Compression：圧迫止血
- 55. Primary surveyにおける致死的胸部外傷 TAFな3X Tamponade：心タンポナーデ Airway obstruction：気道閉塞 Flail chest：フレイルチェスト tension pneumothoraX：緊張性気胸 open pneumothoraX：開放性気胸 massive hemothoraX：大量血胸
- 56. 見逃しに注意を要する胸部外傷 PATBED2X＋骨折 Pulmonary contusion：肺挫傷 Aortic injury：大動脈損傷 Tracheal injury：気管/気管支損傷 Blunt cardiac injury：鈍的心損傷 Esophageal injury：食道損傷 Diaphragmatic injury：横隔膜損傷 pneumothoraX：気胸 hemothoraX：血胸
- 57. 軽症頭部外傷でも頭部CTを撮影すべき場合 MASH-VAC Memory：記憶喪失がある Alcohol：アルコール（or 薬物）を飲んでいる Seizure：けいれんがある Headache：頭痛がある Vomiting：嘔吐がある Age＞60：年齢60歳以上 Clavicle：鎖骨より上に創がある 参考文献：Micelle J. H. et al. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med 2000; 343: 100-5.
- 58. 外傷診療における忘れ物チェック FIXES Finger or tube to every orifice：直腸診はやっ たか？カテーテル（尿道・胃管）を入れ忘れてないか？ Iv & Im：抗菌薬や破傷風対策を忘れてないか？ Xp：放射線検査にぬかりはないか？ ECG：心電図をとり忘れてないか？ Splint：シーネ固定すべき部位はないか？
- 59. Primary surveyにおける胸部X線読影 CHEST Contusion：広範な肺挫傷 Hemothorax：大量血胸 Extra air：陽圧換気をおこなう場合はわずかな皮下 気腫や気胸などにも注意 rib fractureS：フレイルチェストをきたしうる多発 肋骨骨折 Tubes：チューブ類の位置確認
- 60. Secondary surveyにおける胸部X線読影 「気胸縦横骨軟チュー（ｷｷｮｳﾀﾃﾖｺｺﾂﾅﾝﾁｭｰ）」 気管・気管支：偏位などないか？ 胸腔・肺実質：肺挫傷などないか？ 縦隔：縦隔拡大（8cm以上）はないか？ 横隔膜：横隔膜ヘルニアは? Deep sulcus sign? 骨：肋骨，鎖骨，肩甲骨，上腕骨，胸椎の骨折はないか？ 軟部：皮下気腫などないか？ チューブ：チューブ類は適切に挿入されているか？
- 62. 骨盤X線読影 ～10のポイント～ • 全体像（２つ） １．左右対称性（腰椎棘突起の位置） ２．腸骨の大きさ・高さの対称性 • 前方要素（３つ） ３．恥骨・坐骨骨折 ４．閉鎖孔の左右差 ５．恥骨結合離開（≧2.5cm） • 後方要素（４つ） ６．L5横突起骨折 ７．腸骨骨折 ８．仙腸関節離開 ９．仙骨骨折（左右仙骨裂孔の比較） • １０．臼蓋骨折
- 63. 頸椎側面像のみかた 「ABCDを見て3×7=21」 Alignment：４つのカーブが滑らかかどうかをチェッ ク Bone：ひとつずつ骨の輪郭を追う（椎体、棘突起、横 突起、pedicle、lamina） Cartilage（軟骨）：椎間板、椎間関節をチェック Distance of soft tissue（軟部組織の距離） a) 環椎と歯突起前面間距離（Atlanto-Axial distance）：成人≦３mm以下、小児≦５mm以下 b) 後咽頭間隙（retropharyngeal space）：C2～4 レベルで成人／小児≦７mm以下 c) 後喉頭間隙（retrolaryngeal space）：C6レベル で成人≦22mm、小児≦14mm以下 3×7=21(22) (3→7→22：C1→C3→C6) とおぼえる a) b) c)
- 64. 外傷診療における３段階CT読影 第一段階（FACT）～迅速に読む（3分以内）～ 頭部：Midline shift⇒緊急開頭術の要否を判断 胸部：①大動脈損傷に伴う縦隔血腫 ②心嚢液貯留 ③広範な肺挫 傷 ④気胸 腹部：腹腔内出血の有無 骨盤・後腹膜：下から上に向かって読む 実質臓器損傷：肝・脾・腎・膵臓＋腸間膜血腫 第二段階 ～適切に見逃さず読む～ 血腫：少量の頭蓋内血腫、頸部血腫、少量血胸、軟部組織血腫 Extravasation：TAEの要否を判断 腹部Free air：消化管穿孔 MPR：頸椎骨折、顔面骨骨折 第三段階 ～念には念を入れて～ 放射線診断医への読影依頼
- 65. 外傷患者の治療方針決定の際に考慮すべき ABCDEFGS Age：年齢 Bleeding：出血部位と数、量、速度 Coagulopathy：凝固障害（頭部外傷に合併しやすい） Drug & past history：抗血小板薬、抗凝固薬、肝硬変 Event：受傷機転 Form：損傷形態（肝損傷なら被膜破綻あるかどうかetc.） GCS：意識レベル、神経学的予後 Shock：ショックの有無、輸液反応性
- 66. 小児体重とバイタルサイン 簡便記憶法 体重 kg 呼吸数 /分 心拍数 /分 収縮期血圧 mmHg 1歳 3歳 6歳 10 15 20 30 25 20 80 90 100 80 90 100
- 69. 感度と特異度 SpPin & SnNOUT（スピンとスナウト） • 特異度(Specificity; Sp)が高い検査が陽性 (Positive)であれば，確定診断(rule IN)に役 立つ • 感度(Sensitivity; Sn)が高い検査が陰性 (Negative)であれば，除外診断(rule OUT) に役立つ
- 71. 災害時診療の原則 CSCATTT Command & Control：指揮命令系統の確立 Safety：安全確保（Self自分→Scene現場→Survivor生存者 の順） Communication：連絡手段・情報収集手段の確保 Assessment：被災状況の把握 Triage：トリアージ Treatment：安定化のための治療・処置 Transport：転送
- 72. 災害現場状況の伝達のしかた METHANE My call name, major accident：自分の所属・名前を言い、 「大事故です」と伝える Exact location：正確な場所 Type of accident：爆発、テロ、航空機事故など事故の種類 Hazard：危険物（燃料流出、有毒ガス、野次馬など） Access：現場への進入経路 Number of casualties：傷病者数 Emergency services：救急車、消防車などの参集状況
- 77. 本部撤収と引き継ぎ THANK Timely：適切な時期に Hand over：引継ぎ Appoint：次の医療班の選任 Number：必要な医療班の数を伝える Kind of medical needs：どのような医療ニーズが高い かを伝える