Ma contribution à un atelier sur le Médecin spécialiste répondant en psychiatrie (MSRP) au congrès annuel de l'Association des médecins psychiatres du Québec à La Malbaie, Québec, juin 2014

1. 48e Congrès Annuel
AMPQ
Jeudi 5 juin 2014
Interface de collaboration :
Le rôle du médecin
spécialiste répondant en
pédopsychiatrie
Vincenzo Di Nicola, MD, PhD

2. 2

3. Titre du document 3
Vincenzo Di Nicola
MPhil, MD, PhD, FRCPC, FAPA
• Chef du Service de pédopsychiatrie, HMR
• Institut de Santé Mentale de Montréal
• Professeur titulaire de psychiatrie, Université de Montréal

4. 4
Objectifs pédagogiques
1. Présenter un aperçu du rôle du médecin spécialiste répondant en
pédopsychiatrie (MSRP) auprès des deux CSSS de nos territoires
dans l’Est de Montréal.
2. Élaborer l’interface de collaboration entre la première ligne (CSSS)
et la deuxième ligne (Pédopsychiatrie) pour construire un continuum
de soins collaboratifs pour la santé mentale chez les jeunes.
3. Identifier des enjeux pour le système de santé pour dépister et traiter
les jeunes atteints de troubles mentaux.

5. 5
Ce qui a l’enfance pour patrie
et origine doit poursuivre
son chemin vers l’enfance
et dans l’enfance.
—Giorgio Agamben
Réf : Agamben, G. Enfance et histoire :
Destruction de l’expérience et origine de
l’histoire. Paris : Payot (1978/1989).

6. 6

7. 7
Premier objectif :
Le rôle de médecin spécialiste répondant en
pédopsychiatrie
1. Présenter un aperçu du rôle de médecin spécialiste répondant en
pédopsychiatrie (MSRP) auprès des deux CSSS de nos territoires
dans l’Est de Montréal.

8. 8
La mission de HMR en psychiatrie et pédopsychiatrie
La mission du Département de psychiatrie HMR dans le Réseau
universitaire intégré de santé (RUIS) de l’Université de Montréal
• Service de Consultation-Liaison à HMR
• Soins partagés (SP)
NB : Les autres hôpitaux affiliés à l’U de M dans l’est de Montréal –
HRDP et IUSMM – sont des hôpitaux psychiatriques

9. 9 Contexte de l’Est de Montréal
• Création des CSSS
• PASM 2005-2010 :
o Hiérarchisation des services
o Approche populationnelle
• Deux hôpitaux (HMR et HRDP) et 4 CSSS
• Développement d’un modèle unique de médecin spécialiste répondant
en santé mentale dans l’Est de Montréal
Adapté de : André Luyet et Daniel St-Laurent. Les services médicaux : Le rôle du médecin
spécialiste répondant en santé mentale. Journée dialogue, septembre 2010.

10. 10
Équipes de Santé mentale jeunesse (SMJ) aux CSSS
• Équipe SMJ CSSS Lucille-Teasdale
Au CLSC Hochelaga-Maisonneuve
• Équipe SMJ CSSS Saint-Léonard et Saint-Michel
Au CLSC St-Michel

11. 11
Plan d’action en santé mentale - PASM
Dre Odette Bernazzani – Conférence Scientifique HMR – 12 nov 2009
Omnipracticiens et PASM
• Défi majeur
• Acteurs essentiels pour la réussite du PASM
La deuxième ligne en santé mentale comporte deux volets:
• Le soutien à la première ligne
• Le traitement spécialisé dans les situations complexes

12. 12
Rôles de la deuxième ligne en santé mentale - PASM
Le soutien à la première ligne
• Soins partagés – SP
• Médecin spécialiste répondant en pédopsychiatrie – MSRP

13. 13 Fonction de MSRP
Principes directeurs (en accord avec les principes du PASM) :
• Responsabilité populationnelle dévolue aux CSSS
• Organisation des services hiérarchisée
• Contribution de la médecine spécialisée au soutien des partenaires
de la 1re ligne
• Consolidation de l’arrimage des services de 1re et 2e lignes en
assurant des tandems MSRP et partenaires
• Stabilité au plan de l’affectation des effectifs médicaux à une même
organisation
Adapté de : André Luyet et Daniel St-Laurent. Les services médicaux : Le rôle du médecin
spécialiste répondant en santé mentale. Journée dialogue, septembre 2010.

14. 14 Fonction de MSRP
Approche privilégiée :
• Développement progressif de la fonction (équipe santé mentale des
CSSS, autres programmes, GMF, cliniques réseaux, cabinets de
médecins)
• Modèle harmonisé dans l’offre de services aux CSSS
• Contribution des départements de psychiatrie à l’enrichissement des
services à la population (évaluation, traitement, réadaptation)
• Transfert de connaissances en santé mentale, en maladie mentale et
dans des domaines connexes tels que les troubles relationnels
Adapté de : André Luyet et Daniel St-Laurent. Les services médicaux : Le rôle du médecin
spécialiste répondant en santé mentale. Journée dialogue, septembre 2010.

15. 15 Fonction de MSRP
Les clientèles visées :
• Population des 2 CSSS de l’Est de Montréal
• Consultation indirecte :
• Intervenants des équipes en santé mentale
• Intervenants des autres programmes des CSSS
• Médecins de famille via guichet d’accès
• Consultation directe avec un usager :
• Clarification diagnostique
• Détermination algorythme de traitement
• Observation directe et démonstration
Adapté de : André Luyet et Daniel St-Laurent. Les services médicaux : Le rôle du médecin
spécialiste répondant en santé mentale. Journée dialogue, septembre 2010.

16. 16 Fonction de MSRP
L’offre de service : la nature des activités
• Avis médicaux sur les troubles psychiatriques qui requièrent son expertise
• Formation générale ou spécifique
• Intervenant, Équipe, Médecin
• Supervision ponctuelle ou longitudinale
• Intervenant, Équipe, Médecin
• Animation de discussion de cas interdisciplinaire
• Consultation pour clarification diagnostique et détermination d’algorythme
de traitement pour les cas complexes
• Liaison avec services de 2e ligne
Adapté de : André Luyet et Daniel St-Laurent. Les services médicaux : Le rôle du médecin
spécialiste répondant en santé mentale. Journée dialogue, septembre 2010.

17. 17 Fonction de MSRP
L’offre de service : la prestation de services
• Présence sur place ½ jr/sem (3.5 heures)
• Disponibilité téléphonique 5 jrs/sem de 9h00 à 17h00
Adapté de : André Luyet et Daniel St-Laurent. Les services médicaux : Le rôle du médecin
spécialiste répondant en santé mentale. Journée dialogue, septembre 2010.

18. 18 Fonction de MSRP
Les effectifs :
• En fonction du volume de clientèle à desservir
par chaque centre hospitalier
• 1 / 50,000 de population de jeunes 0-17 ans
Adapté de : André Luyet et Daniel St-Laurent. Les services médicaux : Le rôle du médecin
spécialiste répondant en santé mentale. Journée dialogue, septembre 2010.

19. 19
Distinction
• Le psychiatre comme médecin spécialiste en santé mentale :
• Au service des équipes, des organismes et des médecins de famille présents
en 1er ligne
• Le psychiatre dans l’exercice de son rôle en établissement de 2e
ligne :
• Au service des patients porteur de troubles mentaux plus complexes
Adapté de : André Luyet et Daniel St-Laurent. Les services médicaux : Le rôle du

20. 20
Problèmes/besoins identifiés par les pédiatres HMR
• Accès rapide à une consultation en pédopsychiatrie pour
diagnostiquer, investiguer et recommander un traitement
• Clarifier les rôles de la première ligne et les soins spécialisés
• Expertise en psychopharmacologie
• Meilleure compréhension et gestion de « cas complexes »
= comorbidité, chronicité, sévérité
• Identifier cas difficiles et réfractaires aux traitements

21. 21
Recommandations
• Amorcer une réflexion spécifique sur le TDAH
• Clarifier les rôles respectifs des équipes de professionnels en pédiatrie
et en pédopsychiatrie dans le contexte des soins partagés
• Développer un formulaire de référence aux « Soins partagés » en
pédopsychiatrie
• Évaluer cet outil après son utilisation sur une période donnée par les
deux programmes
• Envisager l’élargissement des principes des soins partagés à l’Hôpital
de jour

22. 22
Épidémiologie
• Autour du monde, environ 1 sur 5 enfants ont un trouble identifiable en
santé mentale
• Au Québec c’est 15% - en Hochelaga-Maisonneuve c’est 60%
• Aux Etats-Unis, 80% d’enfants souffrants d’un trouble mental ne sont
pas identifiés ou traités
• Suicide - la troisième cause de mortalité chez les jeunes - 10-24 ans

23. 23
Santé mentale chez les jeunes : « une crise publique »
États-Unis 2001 :
« Surgeon General’s Report on Children’s Mental Health »
a indiqué que la santé mentale des jeunes (enfants et adolescents)
était une crise de santé publique

24. 24
Pediatrician-Psychiatrist Partnerships Expand Access to Mental Health
Care
BM Kuehn, JAMA, Oct 12, 2011; 306 (14) : 1531-1533
Partenariats pédiatre-psychiatre augmentent l’accès aux soins en santé
mentale
• avec une combinaison de consultations indirecte, directe et prise en
charge pour les cas plus sévères
• l’ « effet multiplicateur » (Leverette, Froese & Di Nicola, 1996)

25. 25

26. 26
Deuxième objectif :
Construire un continuum de « Soins collaboratifs »
2. Élaborer l’interface de collaboration entre la première ligne (CSSS)
et la deuxième ligne (Pédopsychiatrie) pour construire un continuum
de soins collaboratifs pour la santé mentale chez les jeunes.

27. 27
Psychiatry and primary care integration:
Challenges and opportunities
Eliot Sorel & Anita Everett
Abstract
Health systems across the world remain significantly fragmented, affecting
access, quality and costs of the care delivered. Strengthening health systems is
a global health challenge for all countries: low, middle and high income.
According to the World Health Organization the key components of a well
functioning health system, namely, leadership and governance, health
information systems, health financing, human resources for health, essential
medical products and technologies, and services delivery are sine qua non for
health systems functioning and strengthening (WHO, 2010). Psychiatry and
primary care integration are contributions the house of medicine can make to
address fragmentation, access, quality and costs.
Ref : International Review of Psychiatry, February 2011; 23(1) : 28–30

28. 28
Psychiatry & Primary Care Integration Across the Lifespan
APA POSITION STATEMENT
Approved by the Board of Trustees, September 2010
• Access to and payment for clinically appropriate services provided by psychiatrists
should be included as an essential feature in medical/health home initiatives.
• Parity of benefits design for beneficiaries as well as parity in payment for all physicians,
particularly psychiatric that does not discriminate by location of service or diagnosis
should be provided.
• Psychiatrists should have choices of participation in a new health system, such as fully
integrated clinicians and/or managers of the system, as collaborative care partners, and
as consultants to it.
• The exact financial formula for these choices should be negotiated such that it is
compatible with parity and nondiscrimination regarding both psychiatric patients and
psychiatric physicians.
Authors : Eliot Sorel, Anita Everett, Roger Peele, Catherine May, Michael Houston, Hind
Benjelloun, Kayla Pope, and consultant, Jack Mcintyre.

29. 29
Interfaces de collaboration
• Consultation-liaison - HMR
• Soins partagés – HMR/communauté
• Médecin spécialiste répondant en pédopsychiatrie - CSSS
• Urgences en pédopsychiatrie - HMR-HRDP

30. 30
Les « Soins collaboratifs »
« Collaborative mental health care refers to a family physician or other
primary care provider working together with a psychiatrist or other
mental health worker in a mutually supportive partnership. The
responsibilities of care are shared and apportioned according to the
respective skills of the providers and the (changing) treatment needs of
the patient. » - Nick Kates (2009)
Les soins collaboratifs en santé mentale se réfère à un médecin de
famille ou autre clinicien de première ligne travaillant ensemble avec
un psychiatre ou autre clinicien en santé mentale dans un partenariat
mutuellement soutenant. Les responsabilités de soins sont partagées
et apportionnées selon les habiletés respectives des cliniciens et les
besoins de soins (changeants) du patient.

31. 31
Les « Soins collaboratifs »
• Le médecin de famille ou autre clinicien de première ligne joue un rôle
clé pour les soins en santé mentale
• 25% des individus vus par la première ligne ont un trouble
psychiatrique identifiable (mais pas toujours identifié)—souvent la
dépression et l’anxiété
• La majorité des cas sont traités par la première ligne et pas référés aux
services de santé mentale
Nick Kates (2009)
•

32. 32
Les « Soins collaboratifs »
• Malgré la prévalence élevée des problèmes mentaux et le fardeau
assumé par la première ligne, l’interface entre la première ligne and les
services de santé mentale est caractérisée par la mauvaise
communication, un manque de compréhension mutuelle et une
collaboration limitée.
Nick Kates (2009)

33. 33
Les « Partenariats collaboratifs »
• Avec la pénurie de ressources en santé mentale, c’est très important
d’établir des partenariats collaboratifs entre la santé mentale et les
services de première ligne
• Dont les psychiatres fonctionnent comme consultants, aidant les
médecins de famille à élargir la gamme de problèmes qu’ils peuvent
gérer
• Aidé par accès rapide aux services de santé mentale au besoin
Nick Kates (2009)

34. 34
Partenaires en « Soins collaboratifs »
• HMR
• Département de pédiatrie
• Unité de médecine familiale
• GMF
• Sélectionnés – dans l’Est de Montréal
• CSSS
• Lucille-Teasdale
• Saint-Léonard et Saint-Michel

35. 35
Pratiques collaboratives
« Patient partenaire »
Le patient devient une partie intégrante de l’équipe.
—Jacque Bernier, MD, Ancien directeur de l’enseignement,
HMR

36. 36
Le 2e Colloque CIP : L’Accent sur les pratiques
collaboratives plutôt que sur l’interdisciplinarité
CHUMAGAZINE, 2011, 2(3) : 14-16
Les « pratiques collaboratives » : tout le monde en parle!
Celles-ci sont notamment importantes pour le travail entre
départements, équipes et niveaux de soins (première et deuxième
lignes)

37. 37
Spectre de soins
Première ligne
• Soins primaires
• Principalement soins
primaires
Deuxième ligne
• Soins spécialisés
• Principalement soins
psychiatriques

38. 38
Continuum de « Soins collaboratifs »
Première ligne Deuxième ligne
• Pédiatrie Consultation-Liaison Pédopsychiatrie
• Pédiatrie, UMF, GMF Soins partagés
• CSSS
• Enfance-Famille
•SMJ Médecin spécialiste
répondant en
pédopsychiatrie

39. 39
Continuum de collaboration

40. 40
Modèles conceptuels
• Centré sur le clinicien
• Centré sur la clientèle

41. 41
Modèles conceptuels : centré sur les cliniciens

42. 42
Modèles conceptuels : centré sur les cliniciens

43. 43
Modèles conceptuels : centré sur les cliniciens

44. 44
Modèles conceptuels : centré sur les cliniciens

45. 45
Modèles conceptuels : centré sur les cliniciens

46. 46
Troisième objectif :
Défis et enjeux
3. Identifier des défis et des enjeux pour le système de santé pour
dépister et traiter les jeunes atteints de troubles mentaux.

47. 47

48. 48
Implantation de la fonction du MSRP
Défis et enjeux
• Déploiement depuis automne 2011
• Harmonisation souple avec 2 partenaires
• Arrimage des services médicaux aux services professionnels
• Ajustements mutuels
• Liens de confiance à bâtir
• Communauté de vision entre le médecins spécialiste et les équipes SMJ
• Adapté de : André Luyet et Daniel St-Laurent. Les services médicaux : Le rôle du
médecin spécialiste répondant en santé mentale. Journée dialogue, septembre 2010.

49. 49
Défis et enjeux
• Interface …
o Agente de liaison
• Partage de soins …
o Soins collaboratifs? Soins intégrés? Soins complémentaires?
o Versus duplication de services
o Retour/transfert à la première ligne
• Irritants …
o Mécanismes de référence, rétroaction, suivi

50. 50
Défis et enjeux
• Définition des niveaux de services
• Première versus deuxième ligne en santé mentale
• Épisodes de soins versus continuité de services
• Arrimage avec d’autres services et systèmes
o Écoles
o CRDI
o Médecins – p.ex., UMF, pédiatrie HMR, GMF
o Hospitalisation – p.ex., HRDP
o Toxicomanie – p.ex., Centre Dollard-Cormier
o Groupes communautaires – p.ex., AED

51. 51
Défis et enjeux
• Clientèle problématique …
o Magasinage de services
o Adhérence au traitement
• Demande de diagnostics psychiatriques …
o Écoles
o Équipes SMJ
o D’autres services et systèmes

52. 52
CanMEDS :
l'excellence des normes,
des médecins et des
soins

53. 53
Conclusions : Valeur ajoutée
• Enseignement
• « Patient/famille partenaire »
• Satisfaction de la clientèle ciblée : patients, familles, médecins référents
• « L’effet multiplicateur »
• Continuum de « soins collaboratifs »
• Recherche qualitative
• Identifier problèmes ensemble
• Mieux planifier les services
• Possibilité de prévention

54. 54

55. 55
Remerciements
• CSSS Lucille-Teasdale
Équipe Santé Mentale Jeunesse
• CSSS Saint-Léonard et Saint-Michel
Équipe Santé Mentale Jeunesse

56. 56

57. 57
Bibliographie
• Craven M, Bland R. Better practices in collaborative mental health care
: an analysis of the evidence base. Can J Psychiatry, 2006; 51(6) : S7-
S72.
• Doherty W. The why’s and levels of collaborative family health care.
Family Systems Medicine, 1995; 13(3-4) : 275-81.
• Kates N. Shared/collaborative mental health care. In JS Leverette, GS
Hnatko & E Persad, eds., Approaches to Postgraduate Education in
Psychiatry in Canada: What Educators and Residents Need to Know.
Ottawa: Canadian Psychiatric Association, 2009, pp. 183-197.

58. 58
• Kates N, Craven M, Bishop J, et al. Shared mental health care in
Canada: the way ahead. Can J Psychiatry, 1997; 42(8) : 809-812.
• Kates N, McPherson-Doe C, George L. Integrating mental health care
services within primary care settings: The Hamilton Family Health
Team. J Ambulatory Care Manage, 34(2) : 174-182.
• Kuehn BM. Pediatrician-psychiatrist partnerships expand access to
mental health care. JAMA, 2011; 306(14) : 1531-1533.
• Luyet A, St-Laurent D. Les services médicaux : Le rôle du médecin
spécialiste répondant en santé mentale. Journée dialogue : Le réseau
de l’Est de Montréal, 23 septembre 2010.

59. 59
• Leverette J, Froese A, Di Nicola V. Building curriculum for training in
community child psychiatry. Can J Psychiatry, 1996; 41(6) : 400‑405.
• Mauer B. Behavioral health/primary care integration: The four-quadrant
model and evidence-based practices. National Council for Community
Behavioral Healthcare, 2006.
• Sorel E, Everett, A. Psychiatry and primary care integration:
Challenges and opportunities. International Review of Psychiatry,
February 2011; 23(1) : 28–30.