1. De Pfannenstiel-incisie als frequente
oorzaak van chronische pijnklachten
in de onderbuik
M.J.A. LOOS1, M.R.M. SCHELTINGA2 EN R.M.H. ROUMEN2
1 AIOS Chirurgie, afdeling Algemene Heelkunde, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven
2 Chirurg, afdeling Algemene Heelkunde, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven
INLEIDING EN EPIDEmIO­ Kennis van symptomatologie en een als neuroom verdikte zenuw
LOGIE aanvullend onderzoek is essenti- werd aangetroffen. De zenuw werd
eel om tot een goed therapeutisch verwijderd en opgestuurd voor
Jaarlijks worden er wereldwijd beleid bij chronische onderbuiks- pathologisch onderzoek, hetgeen
miljoenen Pfannenstiel-incisies voor pijn in de aanwezigheid van een de diagnose bevestigde. Direct na
gynaecologische en obstetrische Pfannenstiel-incisie te komen. de operatie was patiënte van haar
ingrepen verricht.1 Vooral vanwege Helaas resulteert de onbekendheid pijnklachten verlost. Na een half
het esthetische aspect (‘bikinisnede’) met deze pijnsyndromen vaak in jaar was zij nog altijd pijnvrij.
en de zeldzame littekenbreukvor- een significante doctor’s delay. Aan
ming (0–2%) blijkt deze benadering de hand van twee casussen willen Patiënt B is een 55-jarige vrouw die
een waardevolle toegangsweg tot wij u laten zien dat diagnostiek en ons spreekuur bezocht in verband
het kleine bekken.2 behandeling van dit vaak invali- met sinds enkele maanden be-
Toch is er ook een nadeel aan de derende pijnprobleem betrekkelijk staande pijnklachten in de rechter
Pfannenstiel-incisie verbonden en eenvoudig kan zijn. onderbuik. Haar voorgeschiede-
wel in de vorm van chronische pijn nis vermeldde een abdominale
in de onderbuik. Hoewel van lies- Patiënt A is een 66-jarige vrouw uterusextirpatie enkele jaren eerder.
breuk-, mamma- en thoraxchirurgie die ons liespijnspreekuur bezocht Mede vanwege de ernst van de pijn
al langer bekend is dat de benodig- in verband met reeds 30 jaar (!) had ze reeds enkele suïcidepogin-
de incisies met chronische postope- bestaande pijn in de linker lies, mo- gen ondernomen en was ze op het
ratieve pijn gepaard kunnen gaan,3-5 gelijk ontstaan na een Pfannenstiel- moment opgenomen op de PAAZ.
is de literatuur omtrent pijnklachten incisie vanwege een abdominale Bij lichamelijk onderzoek was een
na een Pfannenstiel-incisie be- uterusextirpatie. Ze omschreef de duidelijke allodynie rechts late-
perkt.2,6,7 Een door ons recent gepu- pijn als een soort kiespijn met af raal van het Pfannenstiel-litteken
bliceerde enquêtestudie onder bijna en toe messcherpe uitstraling naar objectiveerbaar. Ter plaatse kon
negenhonderd vrouwen (respons- de lies, bovenbeen en rug. Ze had ook een evident pijnpunt gevonden
percentage 80%) toonde aan, dat na hiervoor in het verleden meerdere worden. Hier werd tot twee maal
gemiddeld twee jaar maar liefst een malen een arts geconsulteerd doch toe een gecombineerde injectie van
op de drie vrouwen pijnklachten zonder resultaat. Om maar niet van 8 cc lidocaïne 1% met 40 mg depo-
in of rond het Pfannenstiel-litteken hypochondrie of aanstellerij beticht medrol (corticosteroïden) geplaatst
ervaart.8 Hoewel het merendeel als te worden, had ze zich er inmid- met kortdurend effect. Na ampel
mild gegradeerd werd, bleek bij dels bij neergelegd. Bij lichamelijk beraad werd overgegaan tot explo-
8% van de patiënten deze pijn toch onderzoek bleek er sprake van een ratie waarbij een zenuw leek vast te
ernstiger te zijn en vaak gepaard te hyperesthesie van het linker liesge- lopen in een fibrotische aponeurose
gaan met beperkingen in het dage- bied en lateraal in het Pfannenstiel- van de M. obliquus externus, het-
lijks functioneren. Een spoedsectio, litteken kon een evident pijnpunt geen geëxcideerd werd. Maanden
meerdere Pfannenstiel-incisies gevonden worden. Na het plaatsen later gaf zij tijdens een poliklinische
(n>2) en sensibiliteitsstoornissen van een zenuwblokkade met een controle aan dat de pijnklachten
werden als determinanten voor snel werkend anaestheticum (10cc vrijwel volledig verdwenen waren.
het optreden van chronische pijn lidocaïne 1%) was zij een aantal
geïdentificeerd. De incidentie van uren pijnvrij. Aangezien de pijn PATHOGENESE
zenuwgerelateerde (neuropathische) echter snel in vergelijkbare mate
post-Pfannenstiel-pijn zou 2 tot 4% terugkeerde, werd onder de diag- Om inzicht te verkrijgen in de ont-
bedragen.2,8 Van de overige pijnsyn- nose entrapment van de N. ilio- staanswijze van chronische pijn na
dromen wordt gedacht dat ze als inguinalis of N. ilio-hypogastricus een Pfannenstiel-incisie, is gedegen
gevolg van weefselschade optreden een exploratie verricht, waarbij een kennis van neuroanatomie van het
en dus nociceptief van aard zijn. oude niet-oplosbare hechting rond operatiegebied essentieel (figuur 1).
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 121, oktober 2008 259

2. KLINISCHE PRESENTATIE
Neuropathische pijn wordt geka-
rakteriseerd door ´scherpe, steken-
de of brandende’ pijn die frequent
uitstraalt naar de schaamstreek of
bovenbeen.2,7,8,11 Hyperextensie of
draaibeweging van het lichaam kan
pijn induceren door middel van
tractie of compressie van zenuw-
weefsel. Pijn kan tevens uitgelokt
worden door seksuele gemeen-
schap of een orgasme (ongeveer
70% van de patienten met matig tot
ernstige pijnklachten).8 Indien pijn
als ‘zeurend, knellend, of trekkend’
wordt omschreven, staan meestal
niet-neuropathische oorzaken op
de voorgrond.
Bij lichamelijk onderzoek dient
eerst staand een littekenbreuk met
de Valsalva manoeuvre uitgeslo-
ten te worden. Neurofysiologisch
onderzoek toont afwijkingen zoals
hypo-esthesie, hyperesthesie, of
allodynie aan. Hypo-esthesie in één
Figuur 1. Sensibele innervatie van de onderbuik. of beide hoeken van het litteken
komt in 30% van de gevallen voor
Van craniaal naar caudaal wordt de cutane endometriose.10 Laatst- (zie figuur 2). Hyperesthesie en
de sensibele innervatie van de genoemd klinische beeld wordt allodynie daarentegen zijn zeldza-
lies- en schaamstreek voornamelijk bepaald door een cyclisch pijnlijke mer en uitingen van pathologische
verzorgd door respectievelijk de N. zwelling in het litteken. Uiteraard zenuwprikkeling. Vanwege een
iliohypogastricus en de N. ilio-in- kan de oorzaak ook intra-abdomi- aanzienlijke anatomische variatie
guinalis.9 Afkomstig van Th12 – L1 naal gelegen zijn. en overlappende innervatie, is het
steken beide zenuwen dwars de M. meestal onmogelijk om de aange-
quadratus lumborum over en pene- dane zenuw exact te lokaliseren
treren vervolgens de M. transversa- en identificeren.12 Palpatie levert
lis en M. obliquus internus om ten
slotte onder de aponeurose van M.
obliquus externus aan de rand van
de voorste rectusfascie te eindigen.
Directe zenuwbeschadiging kan
optreden wanneer de voorste rec-
tusfascie te ver naar lateraal wordt
geïncideerd met neuropathische
pijn op basis van neuroomvorming
tot gevolg.2,7,8 Andere oorzaken zijn
perioperatieve tractie of te lateraal
geplaatst hechtmateriaal resulte-
rend in zenuwbeklemming (nerve
entrapment). Patiënten ervaren dan
vrijwel direct na de operatie forse
neuropathische pijnklachten. Ech-
ter, dergelijke symptomen kunnen
soms ook pas na maanden tot zelfs
tientallen jaren optreden als gevolg
van perineurale fibrosering.
Nociceptieve (niet-zenuwgerela-
teerde) oorzaken omvatten onder
andere de aanwezigheid van lymfo-
men, lipomen en littekenbreuken.
Soms is de oorzaak van diffuse Figuur 2. Karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek bij een nerve entrapment van de
littekenpijn musculotendinogeen.8 N. ilio-hypogastricus en/of N. ilio-inguinalis: Een lokaal hypo-esthetisch gebied lateraal in het
Een bijzondere oorzaak vormt Pfannenstiel-litteken met een evident pijnpunt.
260 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 121, oktober 2008

3. Figuur 3.
bij een neuropathische oorzaak Chronische pijn na een Pfannenstiel-incisie
meestal een duidelijk pijnpunt in
> 3 maanden
één of beide uiteinde(n) van het lit-
teken op. De opgewekte pijn straalt
dan meestal ook naar de schaam- Neuropathische pijn
streek, rug of bovenbeen uit. Wan- symptomatologie?
neer alleen al lichte percussie forse - Scherp, stekend, brandend
pijnscheuten induceert, duidt dit
- Neurofysiologische afwijkingen
op een neuroom (positieve test van
- Pijnpunt in hoek(en) van litteken
Tinel). Voor discriminatie met een
intra-abdominale oorzaak kan de
test van Carnett gebruikt worden.13 Diagnostiek Ja, zenuwblokkade (10 cc lidocaïne 1%) Nee, evaluatie en behandeling
Toename van pijn tijdens contrac- van niet-neuropathische
tie van de buikmusculatuur, op te
oorzaken:
wekken door gestrekt opheffen van Significante pijn- Geen pijn-
- Lymfoom/ lipoom
beide benen, spreekt voor pijn van reductie reductie
pariëtale origine (Carnett posi- - Littekenbreuk
tief). Vanwege de neuro-anatomie - Cutane endometriose
kan mediaan gelokaliseerde pijn Perifere - Musculotendinogeen
onmogelijk op een nerve entrap- neuropathische - Diffuse littekenpijn
ment berusten. Indien op basis van - Intra-abdominale pathologie
oorzaak: (Neuroom/
cyclusgerelateerde pijnklachten
nerve entrapment)
het vermoeden van cutane endo- Deafferentatiepijn?
metriose bestaat, heeft lichamelijk
onderzoek tijdens de menstruatie
de voorkeur. Bij verdenking van Kortdurende pijn- Persisterende pijn- - Pijn team/ anaesthesioloog
een gynaecologische oorzaak dient reductie na reductie na - Medicatie: antidepressiva,
aanvullend gynaecologisch onder- Therapie zenuwblokkade zenuwblokkade anti-epileptica, gabapentine
zoek plaats te vinden. - Alternative behandelingen
Herhaal zenuw-
DIAGNOSTIEK
blokkade
(+ corticosteroïden)
Om tot de juiste diagnostische en
therapeutische stappen te komen,
kan een simpel algoritme gebruikt Ineffectief op Neurectomie
worden (figuur 3). Bij vermoeden langere termijn?
op een neuropathische oorzaak,
kan dit bevestigd worden met een Figuur 3. Algoritme voor diagnostiek en behandeling van chronische pijn na een Pfannenstiel-
diagnostische zenuwblokkade met incisie.
een snel werkzaam anaestheticum
(10 cc lidocaïne 1%).8,11 De blokkade die niet reageert op perifere zenuw- de N. ilio-inguinalis en/of N.
dient rond het maximale pijnpunt blokkades.8,11 Sensitisatie van het ilio-hypogastricus de volgende
gezet te worden. Bij een significante centrale zenuwstelsel met versto- stap (figuur 4).14-17 Een effectieve
pijnreductie na tien minuten is er ring van neuromediatoren is dan al zenuwblokkade, kort of langdurig,
sprake van een positief testresul- opgetreden. Met behulp van CT of is echter wel een ‘sine qua non’
taat. Een langdurig therapeutisch MRI kan abdominale of retroperi- voor chirurgie. Deafferentatiepijn
effect van één enkele diagnostische toneale pathologie met zenuwcom- zal namelijk niet reageren op een
blokkade treedt bij één op de vijf pressie uitgesloten worden. Echter, neurectomie. Preoperatief dient de
patiënten op. Mogelijke verklaring meestal voldoet een diagnostische pijnlijke plek afgetekend te worden.
is het doorbreken van de pijncyclus zenuwblokkade en kan beeldvor- Het litteken wordt ter plaatse
met terugkeren van de pijndrempel ming achterwege blijven. geopend en eventueel naar lateraal
tot normaal niveau.14 Daarentegen verlengd. Onder de aponeurose
komt het soms ook voor dat een THERAPEuTISCHE van de M. obliquus externus kan de
diagnostische injectie met lidocaïne mOGELIJKHEDEN aangedane zenuw meestal geïden-
bij neuropathische pijn ineffectief tificeerd worden. Meestal wordt
blijkt, doordat het anaestheticum In geval van een perifere neuro- dan ook de oorzaak in de vorm van
alleen subcutaan geïnjecteerd wordt pathische oorzaak met slechts een een misplaatste hechting, fibrose-
of dik fibrotisch weefsel infiltratie kortdurend pijnvrij interval na ring of neuroomvorming duidelijk.
van het zenuwweefsel verhinderd. zenuwblokkade, kan deze in eerste Vervolgens wordt de zenuw zo
Het advies is dan om de injectie instantie herhaald worden met proximaal mogelijk doorgenomen
‘hogerop’ in het zenuwtraject te toevoeging van corticosteroïden. en in de buikmusculatuur begraven
herhalen. Ook kan er sprake zijn Meestal leidt dit tot onvoldoende teneinde recidief pijnklachten te
van hardnekkige ‘de-afferentatie- resultaat en is een chirurgische voorkomen. Vanwege het varia-
pijn’ die perifeer imponeert, maar exploratie met neurectomie van bele zenuwverloop en onderlinge
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 121, oktober 2008 261

4. Literatuur
1. Kisielinski K, Conze J, Murken
AH, Lenzen NN, Klinge U,
Schumpelick V. The Pfannenstiel or
so called ‘bikini cut’: Still effective
more than 100 years after first de-
scription. Hernia 2004; 8:177-181.
2. Luijendijk RW, Jeekel J, Storm RK,
Schutte PJ, Hop WC, Drogen-
dijk AC, et al. The low transverse
Pfannenstiel incision and the
prevalence of incisional hernia and
nerve entrapment. Ann Surg 1997;
225:365-369.
3. Perttunen K, Tasmuth T, Kalso
E. Chronic pain after thoracic
surgery: a follow-up study. Acta
Figuur 4. Peroperatieve foto van een neurectomie vanwege nerve entrapment van Anaesthesiol Scand 1999; 43: 563-
de N. ilio-inguinalis rechts ontstaan na een Pfannenstiel-incisie. 567.
4. Wallace MS, Wallace AM, Lee J,
communicatie, wordt geadviseerd nogene pijnklachten valt manuele Dobke MK. Pain after breast sur-
om zowel de N ilio-inguinalis als therapie of fysiotherapie te overwe- gery: a survey of 282 women. Pain
ilio-hypogastricus te verwijderen.18 gen. Diffuse littekenpijn is meestal 1996; 66: 195-205.
In de literatuur zijn succespercen- mild van karakter en behoeft dan 5. Loos MJA, Roumen RMH, Schel-
tages variërend van 70 tot 100% ook geen behandeling. Intra-ab- tinga MRM. Chronic sequelae
beschreven.14-16 Onze eigen ervaring dominale pathologie zal passende of common elective groin hernia
is dat 75% van de patiënten vrijwel therapie vergen. repair. Hernia 2007; 11:169-173.
volledig pijnvrij te krijgen is.17 Op- 6. Nikolajsen L, Sørensen HC, Jensen
merkelijk genoeg bleken gemeen- PREVENTIE EN ADVIEzEN TS, Kehlet H. Chronic pain fol-
schapsgerelateerde pijnklachten lowing Caesarean section. Acta
bij 80% van de patienten na een Welke preventieve maatregelen Anaesthesiologica Scandinavica
neurectomie eveneens verdwenen kunnen er nu genomen worden 2004; 48:111-116.
te zijn.17 Co-morbiditeiten zoals door de operateur? Aangezien 7. Huikeshoven FJ, Dukel L. De
endometriose en HNP-klachten of chronische pijn niet altijd te bikini-snede, mooi maar niet altijd
uitgebreide pijnbehandelingen in voorkomen valt, dient dit in de zonder pijnlijke gevolgen. Ned
het verleden bleken de kans op een preoperatieve fase met de patiënt Tijdschr Geneesk 1998; 142:1481-
succesvolle neurectomie te verklei- besproken te worden. Risicofacto- 3.
nen. Een vervelende (zeldzame) ren zoals herhaalde Pfannenstiel- 8. Loos MJA, Scheltinga MRM,
complicatie na neurectomie is het incisies of spoedsectio’s kunnen Mulders LGM, Roumen RMH.
ontstaan van eerdergenoemde aanvullend besproken worden. The Pfannenstiel approach as
‘deafferentatiepijn’. Medicatie voor Tijdens de ingreep is aandacht voor source of chronic pain. Obstet
neuropathische pijn zoals amitrip- de ‘gevarenzone’ lateraal van de Gynecol 2008; 111:839-846.
tyline, gabapentine en pregabaline Mm. Recti abdominis essentieel. 9. Mandelkow H, Loeweneck H. The
zijn dan te overwegen. Andere Het advies is om de fasciale incisie iliohypogastric and ilioinguinal
therapeutische opties zijn capsa- tot de rectusrand te beperken en bij nerves. Distribution in the abdomi-
icine crème, Transcutane Elektri- het sluiten geen hechtingen lateraal nal wall, danger areas in surgical
sche Neuro Stimulatie (TENS) of hiervan te plaatsen om beschadi- incisions in the inguinal and pubic
acupunctuur. ging of entrapment van zenuwen te regions and reflected visceral pain
De nociceptieve oorzaken vergen voorkomen.2,17 In geval van ernstige in their dermatomes. Surg Radiol
een andere aanpak. Lymfomen en pijn in de direct postoperatieve Anat. 1988;10:145-9.
lipomen kunnen lokaal geëxcideerd fase moet, bij aanwijzingen voor 10. Blanco R.G, Parithivell V.S, Shah
worden. Bij de correctie van een veranderde sensibiliteit van een der A.K, Abdominal wall endome-
littekenbreuk kan men naast een eerdergenoemde zenuwen, het pijn- triomas. Am Jour Surg 2003; 185:
plastiek ook prothesemateriaal lijke gebied geëxploreerd worden 596-598.
gebruiken. Behandeling van cutane teneinde een vastgehechte zenuw 11. Loos MJA, Roumen RMH, Schelt-
endometriose omvat lokale excisie, uit te sluiten. Aangezien zenuw inga MRM. Classifying postherni-
wat vrijwel altijd goede resultaten entrapment ook na verloop van tijd orrhaphy pain syndromes following
oplevert. Bij persisterende klachten kan optreden door fibrosering, is elective inguinal hernia repair.
kunnen eventuele intra-abdominale kennis omtrent klinische presen- World J Surg 2007; 31:1760-1765.
endometriosehaarden aanvullend tatie en behandeling essentieel om 12. Rab M, Ebmer J, Dellon L.
hormonaal of chirurgisch behan- een langdurige (onnodige) pijnge- Anatomic variability of the ili-
deld worden. Voor musculotendi- schiedenis te voorkomen. oinguinal and genitofemoral nerve:
implications for the treatment of
262 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 121, oktober 2008

5. groin pain. Plast Reconstr Surg AC. Nerve entrapment after Pfan- low transverse Pfannenstiel inci-
2001;108:1618-23. nenstiel incision. Am J Obstet sion. Ann Surg submitted.
13. Carnett JB. Intercostal neuralgia Gynecol 1987; 157:420 – 421. 18. Amid PK. Causes, prevention, and
as a cause of abdominal pain and 16. Ducic I, Moxley M, Al-Attar A. surgical treatment of posthernior-
tenderness. Surg Gyn Obstet 1926; Algorithm for treatment of postop- rhaphy neuropathic inguinodynia:
42:625-632. erative incisional groin pain after Triple neurectomy with proximal
14. Hahn L. Clinical findings and cesarean delivery or hysterectomy. end implantation. Hernia 2004;
results of operative treatment in Obstet Gynecol 2006; 108: 27-31. 8:343-349.
ilioinguinal nerve entrapment syn- 17. Loos MJA, Scheltinga MRM, Rou-
drome. Br J Obstet Gynaecol 1989; men RMH. Surgical management
96:1080 – 1083. of inguinal neuralgia following the
15. Sippo WC, Burghardt A, Gomez
SUMMARy entrapment. Nerve blocks with lidocain CORRESPONDENTIEADRES
Chronic pain following a Pfannenstiel can confirm the diagnosis. Therapeu- Drs. M.J.A. Loos
incision is common (30%). Although tic options consist of repetitive nerve AIOS chirurgie
most pain complaints are mild, more blocks or a neurectomy of the affected Afdeling Algemene Heelkunde
severe pain complaints are present in nerve(s). Máxima Medisch Centrum
8% of the patients. Nerve entrapment is Postbus 7777
observed in 2–4%, whereas the remain- TREFWOORDEN De Run 4600
ing 4-6% is due to a variety of nocicep- Pfannenstiel, chronische pijn, behande- 5500 MB Veldhoven
tive causes. During clinical examination ling, neurectomie Telefoon: (040) 888 8550
neuropathic pain descriptors, neuro- Fax: (040) 888 8565
physiological disorders, and a trigger GEMELDE FINANCIëLE BELANGEN- E-mail: loosmaarten@hotmail.com
point at the lateral edge of the Pfan- VERSTRENGELING M.Loos@mmc.nl
nenstiel incision are indicative of nerve Geen.
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 121, oktober 2008 263