1. MODELO 1
MODELO DE SOLICITUD DE EXCUSA AL CARGO DE MIEMBRO DE MESA
SOLICITUD: Excusa de cargo de miembro de mesa
Señora Jefa ODPE Lima Centro:____________________________________________
Apellido Paterno: _______________________________________________________
Apellido Materno: ______________________________________________________
Nombres: ____________________________________________________________
DNI: _______________________
Grupo de Votación Nº: _______________
(Ver reverso del DNI)
Miembro de mesa de Sufragio Nº:
___________________
Cargo: Marque con un aspa (x) el cargo correspondiente
Presidente
Primer Suplente
Secretario
Segundo Suplente
Tercer Miembro
Tercer Suplente
Solicito: Excusa al Cargo de de miembro de mesa por el siguiente motivo:
Marque con una (x) la causal por la que solicita la excusa:
Ser candidato a personero de una organización política inscrita en el registro pertinente
Ser Funcionario o empleado del organismo que conforma el Sistema Electoral Peruano
Ser autoridad política
Ser miembro del Consejo Municipal ( Alcalde o Regidor )
Ser ciudadano integrante de Comité Directivo de un partido político, organización o alianza inscrita en el JNE
Ser miembro activo de las FF.AA y PNP
Ser cónyuge o pariente dentro del segundo grado de consaguinidad o afinidad entre miembros de una misma mesa
Ser elector temporalmente ausente de la República
Por notório o grave impedimento físico o mental
Por necesidad de ausentarse del territorio de la República
Ser mayor de 70 años
Al amparo de lo establecido en los artículos 57º y 58 º de la Ley 26859 – Ley Orgánica
de Elecciones

2. ________________________, ___de ________________del 2011
(Ciudad)
(día)
(mes)
________________________
(Firma del Miembro de Mesa solicitante)
Nombre:_______________________________
(Nombre/ Apellido Paterno/ Apellido Materno)
Adjunto:

Copia DNI

Credencial Original de Miembro de Mesa; y

El siguiente documento sustentatorio (*)
 ________________________________
(*) Adjuntar copia del documento sustentatorio correspondiente según causal invocada.
MODELO 2
MODELO DE SOLICITUD DE JUSTIFICACION DE INASISTENCIA AL
CARGO DE MIEMBRO DE MESA
SOLICITUD: Justificación de Inasistencia al
cargo de miembro de mesa
Señora Jefa ODPE Lima Centro:______________________________________________
Apellido Paterno: _______________________________________________________
Apellido Materno: ______________________________________________________
Nombres: ____________________________________________________________
DNI: _______________________
Grupo de Votación Nº: _______________
(Ver reverso del DNI)
Miembro de mesa de Sufragio Nº:
___________________
Cargo: Marque con un aspa (x) el cargo correspondiente
Presidente
Primer Suplente
Secretario
Segundo Suplente
Tercer Miembro
Tercer Suplente

3. Solicito: Justificación de Inasistencia al cargo de miembro de mesa al amparo de lo establecido
en el artículo 253º de la ley 26859 – Ley Orgánica de Elecciones
________________________, ___de ________________del 2011
(Ciudad)
(día)
________________________
(Firma del Miembro de Mesa solicitante)
Nombre:_______________________________
(Nombre/ Apellido Paterno/ Apellido Materno)
Adjunto:

Copia DNI

Credencial Original de Miembro de Mesa; y

Certificado médico original (Expedido por médico local)
(mes)