Este documento registra la recepción de un detenido por arresto ciudadano. Contiene información personal sobre el detenido y los ciudadanos que realizaron el arresto, incluyendo nombre, documento de identidad, fecha de nacimiento y dirección. También describe las circunstancias de la detención, los efectos personales incautados y las lesiones observadas. El funcionario policial que recibe al detenido firma el documento.

1. ACTA DE RECEPCION DE DETENIDO POR ARRESTO CIUDADANO
FECHA :__________________________________HORA : _______________________
DATOS GENERALES DEL (OS) APREHENSOR(ES)
Apellido paterno :___________________Apellido materno :________________________
Nombre(s) : _______________________________________________________________
Relación con el detenido_____________________________________________________
Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte
Carnet de Extranjería otros :
Nº _______________________________________________________________________
Sexo : M F
Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_______________________
Lugar de Nacimiento: País_______________Departamento_________________________
Provincia_________________Ciudad____________________Distrito_________________
Dirección domiciliaria_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Teléfono de contacto________________________________________________________
Correo electrónico__________________________________________________________
Apellido paterno :___________________Apellido materno :________________________
Nombre(s) : _______________________________________________________________
Relación con el detenido_____________________________________________________
Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte
Carnet de Extranjería otros :
Nº _______________________________________________________________________
Sexo : M F
Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_______________________
Lugar de Nacimiento: País_______________Departamento_________________________
Provincia_________________Ciudad____________________Distrito_________________
Dirección domiciliaria_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Teléfono de contacto________________________________________________________
Correo electrónico__________________________________________________________
Apellido paterno :___________________Apellido materno :________________________
Nombre(s) : _______________________________________________________________

2. Relación con el detenido_____________________________________________________
Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte
Carnet de Extranjería otros :
Nº _______________________________________________________________________
Sexo : M F
Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_______________________
Lugar de Nacimiento: País_______________Departamento_________________________
Provincia_________________Ciudad____________________Distrito_________________
Dirección domiciliaria_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Teléfono de contacto________________________________________________________
Correo electrónico__________________________________________________________
Apellido paterno :___________________Apellido materno :________________________
Nombre(s) : _______________________________________________________________
Relación con el detenido_____________________________________________________
Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte
Carnet de Extranjería otros :
Nº _______________________________________________________________________
Sexo : M F
Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_______________________
Lugar de Nacimiento: País_______________Departamento_________________________
Provincia_________________Ciudad____________________Distrito_________________
Dirección domiciliaria_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Teléfono de contacto________________________________________________________
Correo electrónico__________________________________________________________
Apellido paterno :________________________Apellido materno :___________________
Nombres(s)_______________________________________________________________
Relación con el detenido_____________________________________________________
Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte
Carnet de Extranjería : otros :

3. Nº _____________________________________________________________________
Sexo : M F
Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________
Lugar de Nacimiento: País_______________Departamento_________________________
Provincia_____________________Ciudad____________________Distrito_____________
Dirección domiciliaria_______________________________________________________
Teléfono de contacto________________________________________________________
Correo electrónico__________________________________________________________
DATOS DEL DETENIDO
Apellido paterno :________________________Apellido materno:____________________
Nombre(s)________________________________________________________________
Relación con su aprehensor(es)________________________________________________
Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte
Carnet de Extranjería otros
Nº _______________________________________________________________________
Sexo : M F
Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:__________________
Lugar de Nacimiento: País_______________Depart._______________________________
Provincia___________________Ciudad____________________Distrito_______________
Dirección domiciliaria_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Teléfono de contacto________________________________________________________
Correo electrónico__________________________________________________________
DATOS DE LA DETENCION
Fecha de la detención________________Hora_________Lugar______________________
Motivo de la detención ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

4. Circunstancias en que es aprehendido el detenido ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Datos y características de los presuntos testigos: ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:
No Si
Precise: __________________________________________________________________
CONSTATACION DE LESIONES:
Se deja constancia que, al momento de ser entregado el detenido a la Policía Nacional del
Perú por parte del ciudadano(s) ya individualizado(s), se observó lo siguiente:
Detenido NO PRESENTA lesiones visibles
Detenido PRESENTA lesiones visibles
El ciudadano(s) que realizaron la detención explicaron que las lesiones observadas en el
detenido obedecen a: ________________________________________________________
EFECTOS PERSONALES DEL DETENIDO Y EVIDENCIAS INCAUTADAS
Conjuntamente con el detenido, el ciudadano(s) que realizó la detención, hace entrega de
los efectos personales y/o evidencias incautadas, a saber:
Efectos Personales :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Evidencias incautadas :

5. DATOS DEL FUNCIONARIO POLICIAL QUE RECIBE AL DETENIDO
Grado ____________________________________________________________________
Nombres y apellidos_________________________________________________________
Dependencia_______________________________________________________________
Cargo____________________________________________________________________
Firmas (s)____________________ Huella__________ PNP
Firmas (s)____________________ Huella__________ Poblador interviniente
Firmas (s)____________________ Huella__________ Poblador interviniente
Firmas (s)____________________ Huella__________ Poblador interviniente
Firmas (s)____________________ Huella__________ Poblador interviniente
Firmas (s)____________________ Huella__________ Poblador interviniente
Firmas (s)____________________ Huella__________ Intervenido