Formation administrateur d'assurance collective 2015: Partie #4
1. Mesures de contrôle de coût et nouveautés dans
l’administration des régimes d’assurance collective
La gestion d’un regime d’assurance collective: Partie #4
2. Les objectifs d'apprentissage
Permettre de mieux comprendre le contexte actuel et
l’évolution des réclamations en assurance médicaments;
Comprendre comment le gouvernement du Québec tente de
reprendre le contrôle sur les coûts des soins médicaux;
Comprendre comment les régimes privés sont touchés par les
mêmes impératifs et défis que le régime public et comment
faire face à ces défis et tendances.
Permettre de faire un comparatif entre en un régime privé
et le régime assurance maladie du Québec
Comprendre comment GFA peux vous aider à faire face à ces
défis au sein de votre entreprise.
3. 1. Les défis et tendances: les régimes d’assurance maladie et
médicaments;
2. Impact des nouvelles tendances de réclamations sur le régime
public d’assurance médicament;
3. Nouvelles mesures de contrôle des coûts des régimes privés;
4. Comparaison entre le régime public d’assurance médicament
et les régimes privés;
5. Le rôles du courtier dans un contexte en constante évolution
4. 1- Les défis et tendances:
les régimes d’assurance maladie et médicaments;
Vieillissement de la population active
Hausse du coût des médicaments de spécialité au Canada
Nouveaux médicaments d’origine approuvés par Santé Canada
Croissance des demandes de règlement
Faits intéressant:
La population de 65 ans et plus doublera d’ici 25 ans
Québec est la province ayant le plus de fumeurs au Canada
Le cancer est la première cause de décès au Québec
L’obésité au Québec augmente (33% a un surplus de poids, 17%
obèse) (obésité aux USA: 35%)
5.
6.
7.
8.
9.
10. 2- Impact des nouvelles tendances de réclamations sur
le régime public d’assurance médicament;
Le régime général d’assurance médicaments créé en 1997 assure à la population
du Québec un accès raisonnable et équitable aux médicaments.
Comme les régimes privés, le régime public fait face à l’augmentation des coûts.
Voici certaines mesures gouvernementales afin de ralentir la courbe de
croissance:
Nouveaux services en pharmacie
Substitution générique
Mutualisation
RAMQ
11.
12.
13.
14. Substitution générique
Oubli législatif historique, enfin corrigé
Effectif depuis le 1er octobre 2015
Aligne remboursement des médicaments de marque sur la liste RAMQ avec les
calculs de substitution générique
Ailleurs au pays et à la RAMQ
Économies pour le plan
Impact sur les participants qui ne changent pas leurs habitudes de
consommation seulement
Plus grande contribution à payer; ne s’accumule pas dans le déboursé annuel
maximal
15. Facteurs entraînant une hausse des frais de mise en
commun
Introduction de médicaments coûteux
Augmentation du nombre de personnes prenant des médicaments coûteux
Inflation du prix des médicaments coûteux déjà sur le marché
Croissance de l’utilisation (nombre de prescriptions/personne)
Effet de levier du seuil de mise en commun
16. Hausse des seuils de mise en commun
À intervalles réguliers, les assureurs revoient leurs seuils standard de mise en
commun.
Pour composer avec la croissance du nombre de demandes de règlement.
Pour garder les frais de mise en commun à un niveau raisonnable.
En théorie, il doit y avoir une hausse chaque année pour compenser l’effet de
levier.
17.
18. Adultes de 18 à 64 ans non admissibles à un régime privé
Tarif en vigueur avant et à partir du 1er juillet 2015
À la pharmacie Lors de la déclaration
des revenus
Franchise
mensuelle
Coassurance Contribution
mensuelle
maximale
Prime annuelle
Avant Nouveau
tarif
Avant Nouveau
tarif
Avant Nouveau
tarif
Avant Nouveau
tarif
16,65 $ 18 $ 32,5 % 34 % 83,83 $ 85,75 $ De 0 $ à
611 $
De 0 $ à
640 $
19. 3- Nouvelles mesures de contrôle des coûts
des régimes privés;
Depuis quelques années, les promoteurs de régimes privés d’assurance médicaments
font face à un enjeu sérieux : la hausse du nombre d’assurés réclamant des
médicaments très coûteux sur plusieurs années.
L’effet sur les régimes privés est significatif et menace même leur pérennité. Ce qui
est préoccupant, c’est la transformation du risque inhérent à l’assurance médicaments
: la sévérité d’une seule réclamation de médicaments peut dorénavant dépasser 500
000 $ par année.
C’est un risque auquel les promoteurs de régimes privés s’exposent, malgré eux, en
raison de l’évolution de la recherche et de l’efficacité des traitements par
médicaments.
L’assurance médicaments se place désormais au premier rang des coûts dans les
régimes privés:
Au cours des 10 dernières années, le poids relatif de l’assurance collective est passé de
2% à 8% de la masse salariale. Pendant cette période, l’assurance médicaments s’est
hissée au premier rang des coûts dans les régimes d’assurance collective comme en
témoigne le tableau suivant.
Dans ce contexte, il n’est pas étonnant que l’on parle autant de la nécessité de réviser
les régimes et de voir à faire bon usage des régimes d’assurance collective.
20. But recherché :
Réduire les réclamations ou, du moins
la croissance annuelle de celles-ci…
Frais administration
Frais de mise en commun
Frais assurance voyage
Commissions
Réserve
PRIME
Réclamations
21. Voici certaines mesures de contrôle de coûts dans les régimes privés:
L’optimisation de l’utilisation des produits génériques : Possibilité de
profiter de la nouvelle législation pour mener à des économies importantes
selon votre régime actuel;
Réduction du % de remboursement et la sensibilisation au coût des
honoraires professionnels peut permettre des économies rapides et directes;
Franchise : Choix entre plusieurs niveaux et types de franchises;
L’application d’une liste des médicaments (i.e. RAMQ, liste régulière ou
élargie) et de critères pour les médicaments les plus coûteux (autorisation
préalable);
Gestion des paramédicaux : Limiter le montant et regrouper les maximum et
les professionnels.
Promotion des saines habitudes de vie : (Maladies chroniques… 67% des coûts
direct… évitables??? On s’en reparle!)
22. 4- Comparaison entre le régime public d’assurance
médicament et les régimes privés;
Garanties offertes RAMQ Assureur
Médicaments Oui Oui ( et + )
Assurance-vie, PAC et DMA Non Oui
Invalidité de longue durée Non Oui
Ambulance Non Oui
Assurance et assistance voyage Non Oui
Diagnostics et analyses
de laboratoires
Non
(Sauf à l’hôpital)
Oui
Hospitalisation Salle commune Salle semi-privée
Deuxième avis médical Non Oui
Frais d’optique Non Oui
Fournitures et équipements
médicaux
Non Oui
Soins infirmiers particuliers Non Oui
Soins dentaires à la suite d’un
accident
Non Oui
Paramédicaux Non Oui
23. Comparaison de la tarification d’assurance
Prime mensuelle Prime annuelle
RAMQ
53.33$ (Ind.)
106.67$ (Fam.)
640 $ (Ind.)
1 280$ (Fam.)
Assurance
collective
Prime par paye x Nombre de retenus annuelles / 12
_____________ x ____________ / 12 = ___________
24. Comparaison de la tarification maladie
(Régime individuel)
Franchise Coassurance
RAMQ
18 $ x 12 =
216 $
34%
Assurance
collective
(En moyenne)
50 $ 20%
25. 5- Votre rôle dans, un contexte en constante évolution
1. Choisir le bon courtier
2. Promouvoir des saines habitudes de vies
Les maladies chroniques sont responsables de 67% des coûts directs en soins de santé
au Canada
80% des maladies chroniques et des cancers sont évitables en éliminant les facteurs
de risque
Faites la promotion dans votre entreprise des saines habitudes de vies
Cessez de fumer
Ayez une bonne alimentation
Faites de l’activité physique
Réduisez votre consommation d’alcool
26. 5- Le rôles de GFA, votre courtier, dans un contexte en
constante évolution
S’assurer que votre régime est à l’avant-garde des mesures de contrôle de coûts
Gestion d’un Compte de soins de santé par GFA;
Suivre l’expérience de votre groupe;
En collaboration avec vous, développer un partenariat efficace avec votre assureur;
Profiter de notre pouvoir de négociation auprès des assureurs;
Mettre à profit nos relations auprès des compagnies d’assurances pour le biens de
nos clients.