5. ________________________________________________________________________________________________________________________
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
HIPERTIROIDISMO
DOENÇA DE GRAVES
Causa mais comum de hipertiroidismo – 80%
Prevalência incerta – 0,4-1% da população
5 a 10 x mais comum em ♀
pico de incidência entre 20 e 50 anos – pode
ocorrer em qualquer idade
Natureza auto-imune sugerida por associação
com: T. de Hashimoto, DM tipo 1, anemia
perniciosa, insuficiência adrenal primária
idiopática, miastenia gravis, LES, Sd. de Sjögren,
AR
História natural
10 a 20% - remissão espontânea
hipotiroidismo após 20 a 30 anos
7. ________________________________________________________________________________________________________________________
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
HIPERTIROIDISMO
DOENÇA DE GRAVES
Fatores predisponentes
Genéticos
• pouca contribuição – 20% de concordância entre gêmeos
monozigóticos
• associação com alelos HLA – HLA-DR3 e DQA1*0501positivamente
associados; HLA-DRB1*0701 tem efeito protetor na raça branca
• polimorfismo do gene dos linfócitos CTLA-4
Ambientais e endógenos
• gravidez (principalmente pós-parto)
• ingesta excessiva de iodo (sobretudo em áreas com deficiência)
•infecções virais e bacterianas
• suspensão da terapia com glicocorticóides
• estresse emocional
• tabagismo – fracamente associado ao hipertiroidismo; fortemente
relacionado à oftalmopatia
outros: terapia anti-retroviral, terapia com lítio
9. ________________________________________________________________________________________________________________________
HIPERTIROIDISMO
DOENÇA DE GRAVES
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Variam com a idade
• jovens: manifestações típicas de tireotoxicose (nervosismo,
ansiedade, intolerância ao calor, hiperdefecação, tremores de
extremidades, pele quente e úmida)
Paralisia periódica hipocalêmica tireotóxica – predomina em
homens, jovens, descendência asiática; episódios súbitos,
recorrentes de fraqueza muscular proximal, ppte em MMII,
taquicardia, taquipnéia
• idosos – predominam sintomas cardiovasculares (FA, ICC)
hipertiroidismo apatético – astenia intensa, fraqueza
muscular, depressão grave
bócio pequeno ou ausente
BÓCIO
• difuso; presente em 90% dos casos
• pode ser assimétrico e haver frêmito e sopro sobre a glândula
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
11. ________________________________________________________________________________________________________________________
HIPERTIROIDISMO
DOENÇA DE GRAVES
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
DERMOPATIA (MIXEDEMA PRÉ-TIBIAL)
• 5 a 10% dos pacientes
• associada à oftalmopatia infiltrativa
(geralmente grave) e ↑ TRAb;
excepcionalmente: DG eutireóideo ou TH
• espessamento da pele na área pré-tibial
por acúmulo de glicosaminoglicanos
• lesões em placas com espessamento da
pele – aspecto em casca de laranja e
coloração violácea
• raramente acomete outros locais (mãos,
ombros)
• muito raramente pode ser a manifestação
inicial da DG
• onicólise (unhas de Plummer)
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 / http://www.thyroidmanager.org/Chapter10/10-frame.htm
12. __________________________________________________________________________________________________________________
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
HIPERTIROIDISMO
DOENÇA DE GRAVES
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Hormônio da Tireóide e TSH
• Hipertiroidismo subclínico – supressão do TSH com T4 e T3 normais
• Hipertiroidismo – TSH suprimido com ↑T4L
• T3-toxicose – TSH suprimido com T4L normal e ↑T3 – mais comum na
fase inicial e recidiva
• T3 > 900 ng/dL – doença grave
Alterações Hematológicas e Bioquímicas
• Leucopenia (comum)
• Hipercalciúria e hipercalcemia (ocasionais)
• Hiperbilirrubinemia (casos mais graves)
• Redução do colesterol total
13. __________________________________________________________________________________________________________________
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
HIPERTIROIDISMO
DOENÇA DE GRAVES
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Anticorpos Antitiroidianos
• Antitiroglobulina (anti-Tg), antitiroperoxidase (anti-TPO), anti-
receptor de TSH (TRAb)
• Frequências: anti-Tg (12-30%), anti-TPO (45-80%), TRAb (70-100%)
• TRAb + hipertiroidismo DG
• Determinação do TRAB indicada para:
- diagnóstico da DG eutireóidea
- diagnóstico do hipertiroidismo apatético
- distinção entre DG e tiroidite pós-parto
14. __________________________________________________________________________________________________________________
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
HIPERTIROIDISMO
DOENÇA DE GRAVES
DIAGNÓSTICO
Captação de Iodo Radioativo nas 24h (RAIU)
• I¹³¹ ou I¹²³
• hipertiroidismo maior concentração de I radioativo do
que indivíduos normais (8 a 30% em 24h)
• DG captação > 80% em 24h
• indicação: diferenciar se a tireotoxicose decorre de DG (↑
captação) ou de tiroidite subaguda linfocítica e tiroidite pós-
parto (captação ↓ ou ausente)
Cintilografia tiroidiana
• I¹³¹ ou I¹²³ ou Tc
• indicação: hipertiroidismo + nódulos à palpação e/ou US
• nódulos “quentes” ou “frios”
Biópsia de Aspiração com Agulha Fina
• indicação: nódulos hipocaptantes à cintilografia maior
risco de malignidade em pacientes com DG
•pseudonódulos – revertem após correção do hipertiroidismo
Figure 1 . Radioiodine Scans of the Thyroid.Images were
obtained 24 hours after ingestion of iodine-123 by a
patient with a normal thyroid (Panel A) and a patient with
Graves' disease (Panel B). The thyroid of the patient with
Graves' disease is larger and concentrates a higher
fraction of radioiodine. (Images courtesy of Dr. Jerome
Hershman, David Geffen School of Medicine at UCLA,
Los Angeles.)
Graves' Disease.Brent, Gregory New England Journal
of Medicine. 358(24):2594-2605, June 12, 2008.
16. ________________________________________________________________________________________________________________________
HIPERTIROIDISMO
DOENÇA DE GRAVES
TRATAMENTO
Escolha de cada modalidade
• I¹³¹: planos de gravidez (em mais de 4-6 meses após, desde que os níveis de
hormônios tireoidianos estejam normais), comorbidades, cirurgia anterior ou
irradiação no pescoço, dificuldade de acesso cirúrgico, contra-indicações
às DAT.
• DAT: alta probabilidade de remissão (sexo feminino, doença leve, bócios
pequenos, ↓TRAb), idosos, comorbidades, longevidade limitada, dificuldade
de seguir regulamentos de segurança radiológica, cirurgia prévia e
irradiação no pescoço, dificuldade de acesso cirúrgico pelo grande volume
da tireóide, moderada a grave OG ativa.
• Cirurgia: compressão sintomática ou bócios grandes (>80g), baixa
captação de iodo radioativo, suspeita de malignidade pela citologia,
nódulo grande hipofuncionante ou não funcionante, coexistência de
hiperparatireoidismo que requer cirurgia, planos de gravidez em <4-6 meses
(ou seja, antes que os níveis de hormônios tireoidianos estejam normais, se o
iodo radioativo foi escolhido como terapia), ↑TRAb, moderada a grave OG
ativa.
THYROID, Hyperthyroidism Management Guidelines, vol. 21, nº6 2011
17. ________________________________________________________________________________________________________________________
HIPERTIROIDISMO
DOENÇA DE GRAVES
TRATAMENTO
Contraindicações de cada modalidade
• I¹³¹: gravidez, lactação, coexistência ou suspeição de ca de
tireóide, incapacidade de seguir regulamento de segurança,
mulheres que planejam gravidez em 4-6 meses.
• DAT: reações adversas anteriormente conhecidas.
• Cirurgia: comorbidades importantes como doença
cardiopulmonar, ca em fase terminal, gravidez contra-indicação
relativa: cirurgia só deve ser realizada se controle rápido do
hipertireoidismo for necessário e DAT não puderem ser usadas;
momento mais seguro: final do 2º trimestre (evitar no 1º pela
teratogenicidade dos anestésicos e no 3º pelo risco de parto pré-
termo)
THYROID, Hyperthyroidism Management Guidelines, vol. 21, nº6 2011
19. __________________________________________________________________________________________________________________
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
HIPERTIROIDISMO
DOENÇA DE GRAVES
TRATAMENTO
DROGAS ANTITIROIDIANAS
Carbimazol (CBZ), metimazol (MMI) e propiltiouracil (PTU)
Mecanismo de ação – inibem os 2 processos catalisados pela
peroxidase tireoidiana (organificação do iodeto e reação de
acoplamento das iodotirosinas)
PTU – ação extratireoidiana de inibir a conversão periférica de T4 T3
(inibição da T4-5 deiodinase tipo I no fígado e rim) – clinicamente
relevante em pct com tireotoxicose acentuada
efeito pleno: após 10-15 dias
duração dos efeitos antitiroidianos – 12 a 24h com o PTU(2 a 3 tomadas
diárias); mais longo com o MMI (dose única diária)
Estudos comparativos com doses equivalentes de MMI e PTU
eutiroidismo obtido mais rapidamente com MMI
efeitos imunossupressores - ↓TSI, indução de apoptose dos linfócitos
intratiroidianos, ↓expressão de HLA II, ↑células T helper
21. __________________________________________________________________________________________________________________
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
HIPERTIROIDISMO
DOENÇA DE GRAVES
TRATAMENTO
DROGAS ANTITIROIDIANAS
Estratégias de Tratamento
Esquema com Doses Ajustáveis
administração isolada de tionamidas – mais utilizado
dose inicial: 20-40mg/dia de MMI ou 200-400mg/dia de PTU; ↓ da dose quando houver
normalização de T3 e T4 livres; doses maiores nos casos mais graves
doses maiores induzem eutiroidismo mais rapidamente
reavaliação inicial – a cada 4-6 semanas; eutiroidismo ↓ gradual até a menor dose
que mantém o eutiroidismo
reavaliações seguintes – trimestral; dose de manutenção: 5-10mg/dia de MMI e 100-
200mg/dia de PTU
TSH – não deve ser utilizado como parâmetro inicialmente pode permanecer
suprimido meses após a obtenção do eutiroidismo ou até em presença de
hipotiroidismo bioquímico
Regime de Bloqueio e Reposição
↑ doses de DAT + reposição de LT4 (100mcg/dia) quando o T4L↓
utilizado na prática pediátrica
maior custo e mais efeitos colaterais sem eficácia superior
22. __________________________________________________________________________________________________________________
Thyroid 2010 sep; 20(9)949-54
HIPERTIROIDISMO
DOENÇA DE GRAVES
Estudo retrospectivo que avaliou pct em tto com MMI para doença de Graves e
interromperam tto após TRAb indetectável ou eutiroidismo
Grupo que teve ↑TSH (> 10microU/mL – 40 pct) – hipotiroidismo após 7-8 meses de
tto com 10-15mg/d de MMI e maiores taxas de remissão em 6,12 e 24 meses após
interrupção do que o grupo que não teve ↑TSH (90; 87,5; 85% x 70,3; 67,6; 54,1%)
↑TSH durante tto com MMI – indicador de remissão a longo prazo independente do
TRAb, duração do tratamento e tamanho do bócio
23. __________________________________________________________________________________________________________________
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
HIPERTIROIDISMO
DOENÇA DE GRAVES
TRATAMENTO
DROGAS ANTITIROIDIANAS
Eficácia do tratamento
100% dos pct - eutiroidismo; um ano após suspensão do tto, apenas 50%
permanecem em remissão
Remissão
Menores chances – bócio grande, sexo masculino, crianças e adolescentes, T3
> 700-800ng/dL, TSH persistentemente suprimido, TRAb >30U/L ao final do tto,
presença de oftalmopatia, tabagismo, hipoecogenicidade da tireóide à US
Maiores chances – bócio pequeno, > 40 anos, níveis iniciais de T3↓, TRAb ↓ ao
final do tto, uso de DAT por 12-24 meses
Recidivas
Opções: 1 – Tto definitivo – cirurgia ou radioiodo
2 – manutenção com ↓doses de tionamidas (5mg de
MMI ou 50mg de PTU diariamente ou em dias alternados)
3 – cursos intermitentes com DAT em caso de recidiva
24. __________________________________________________________________________________________________________________
J Endocrinol Invest 2008 Oct; 31(10)866-72
HIPERTIROIDISMO
DOENÇA DE GRAVES
Estudo retrospectivo para avaliar atividade imunossupressora do MMI – terapia a
longo prazo com baixas doses poderia prevenir a recaída de tireotoxicose
249 pct; 12 anos de seguimento
121 – MMI descontinuado (D); 128 – 2,5-5mg de MMI mantido (M)
Recidiva D – 40 pct após 25.4 meses; M – 29 pct após 22,4 meses
Eutiroidismo D – 52 pct até o final; M – 86 pct até o final
MMI em baixas doses parece prevenir a recaída da Doença de Graves em pct >
35 anos
27. __________________________________________________________________________________________________________________
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
THYROID, Hyperthyroidism Management Guidelines, vol. 21, nº6 2011
HIPERTIROIDISMO
DOENÇA DE GRAVES
TRATAMENTO
Iodo Radioativo (I¹³¹)
Produz por meio da radiação ß uma tiroidite actínica hipotiroidismo
Terapia inicial ou definitiva de 2ª linha em caso de recidivas após DAT
Dose
Fixa
Em função do volume da glândula – [vol. Gld (g) x 100 a 120mCi] / capt. de 24h
Estudo que comparou dose fixa com dose ajustada pelo tamanho da gld e captação do
iodo não houve vantagem do método de dose ajustada, nem diferença em termos de
sobrevivência; dose fixa – mais simples, menor custo
30. __________________________________________________________________________________________________________________
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
HIPERTIROIDISMO
DOENÇA DE GRAVES
TRATAMENTO
Iodo Radioativo (I¹³¹)
Complicações
• Hipotiroidismo - em longo prazo 80% dos pct adequadamente tratados
• Tiroidite actínica ou de radiação – 3%; transitória; dor em região cervical
anterior, exacerbação do hipertiroidismo (liberação de T3 e T4)
• Agravamento do hipertiroidismo ou crise tireotóxica - <1%
evitar iodo como terapia inicial se: idosos, cardiopatia, HT grave, glândulas
grandes (>100g)
PTU – inibe a captação de iodo por meses após sua retirada efeito
radioprotetor intratiroidiano; ↑25% na dose de radioiodo em pct previamente
tratados com PTU
Exacerbação da oftalmopatia em fumantes terapia com GC para prevenir
piora em pct com doença ocular ativa
32. __________________________________________________________________________________________________________________
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
HIPERTIROIDISMO
DOENÇA DE GRAVES
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Tiroidectomia Subtotal – procedimento de escolha
Deixa-se 2 a 3 g de tecido tiroidiano de cada lado
Conduta pré-operatória
1 – Terapia com tionamida (MMI de pref. pelo efeito mais rápido) por 1 a 3
meses para tornar o pct eutireóideo
2 – Terapia com iodo inorgânico para ↓vascularização da glândula e torná-
la mais firme: sol. de lugol, 5 gotas, 3x/dia, ou SSKI, 1 gota, 3x/dia, por 7 a 14
dias antes da cirurgia. Concomitantemente com a DAT até o dia da
cirurgia, quando os dois serão suspensos.
33. __________________________________________________________________________________________________________________
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
HIPERTIROIDISMO
DOENÇA DE GRAVES
TRATAMENTO
Tiroidectomia Subtotal
Complicações
• Transitórias – pós-operatório imediato hemorragia
Hipocalcemia transitória – por lesão das
paratireóides ou na “síndrome do osso faminto” da osteodistrofia tireotóxica
• Permanentes
Hipotiroidismo
- 12 a 80% dos pct no 1º ano de cirurgia; 5 a 15% podem permanecer em
hipertiroidismo; recidiva do hipertiroidismo após 5 anos – 5 a 10%; após 30
anos – 40%
Hipoparatireoidismo permanente
- 1 a 2%
Lesão do nervo laríngeo recorrente
Quelóide
Importância do seguimento
36. __________________________________________________________________________________________________________________
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
HIPERTIROIDISMO
BÓCIO UNI E MULTINODULAR TÓXICO
Adenoma tóxico ou nódulo solitário autônomo
>3cm hipertiroidismo
5% dos casos de hipertiroidismo; causa mais frequente de tirotoxicose por T3
Bócio Multinodular Tóxico
Pelo menos 2 nódulos autônomos funcionantes
30-60 anos
♀ 6:1; 15:1
Patogênese
Não é autoimune!
Mutações somáticas estimulação do recept TSH; mutações do GNAS
Produção hormonal independente de TSH supressão do TSH e ↓ função do
tecido tiroidiano normal
37. __________________________________________________________________________________________________________________
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
HIPERTIROIDISMO
BÓCIO UNI E MULTINODULAR TÓXICO
Quadro clínico
Oligossintomático
> 60 anos – hipertiroidismo apático
ausência de exoftalmopatia ou dermopatia
BMNT - bócio volumoso sintomas compressivos
Diagnóstico
QC de tireotoxicose + bócio nodular ao exame + e TSH suprimido com T3 T4L↑
Cintilografia com I¹³¹
•nódulo autônomo ou focos de captação com supressão do parênquima
restante
História Natural
Inalterado, degeneração cística, tóxicos (>3cm, idosos)
Maioria pode ser observado clinicamente
39. __________________________________________________________________________________________________________________
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
HIPERTIROIDISMO
BÓCIO UNI E MULTINODULAR TÓXICO
Tratamento
Cirurgia
Preparação – obter eutiroidismo com MMI com ou sem BB
Suspender MMI no momento da cirurgia e desmame do BB
BMNT – tiroidectomia total ou sub-total
• Seguimento - dosagem de Ca e PTH e suplementação com calcitriol
se necessário
• reposição de LT4 conforme FT; HT persistente ou recorrente I¹³¹
AT – lobectomia ou istmectomia
• Seguimento – FT 4-6 semanas após a cirurgia com reposição de LT4 se
necessário
Alternativas
• PEI – efetivo e seguro; em caso de falha ou contra-indicações dos ttos
definitivos
42. __________________________________________________________________________________________________________________
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
HIPERTIROIDISMO
HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Supressão de TSH com níveis normais de hormônios tiroidianos
1% na população geral
Mais comum em mulheres, idosos, raça negra, indivíduos com ingesta deficiente
de iodo
Se TSH suprimido, mas detectável (0,1-0,45 um/L) – raramente progride para HF; se
<0,1 progressão de 1 a 2% ao ano
Resolução espontânea – casos devido a DG com TSH > 0,05mU/L
Etiologia
Endógeno
- Doença de Graves
- Bócio nodular tóxico
- Tiroidites subagudas
- Tirotoxicose gestacional transitória
Exógeno
- LT4 em doses escessivas (tto do
hipotiroidismo)
- LT4 em doses supressivas (tto do ca de
tireóide)
- Amiodarona
- Induzido por iodo
- Tirotoxicose factícia
43. __________________________________________________________________________________________________________________
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
HIPERTIROIDISMO
HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO
REPERCUSSÕES CLÍNICAS
Cardiovascular
Principal risco – FA sobretudo em idosos risco 3x maior se TSH < 0,1
↑FC em repouso, ↑massa de VE e contratilidade cardíaca, disfunção diastólica
impacto do tto não está definido
Esqueleto
↓DMO em mulheres na pós-menopausa, ppte osso cortical
↑do risco de fraturas ainda não foi demonstrado
o tto demonstrou impacto positivo sobre a perda da DMO
Outras
Rotterdam (2000) – TSH <0,4mUI/L > risco de demência e Dça de Alzheimer
45. __________________________________________________________________________________________________________________
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
HIPERTIROIDISMO
HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO: COMO TRATAR
Considerar etiologia
Mesmos princípios do tto do hipertiroidismo
Iodo Radioativo – ideal para a maioria dos pct ppte idosos quando o BMNT é a
causa
DAT – alternativa ao iodo ppte em pct jovens - > taxa de remissão
Conduta expectante – em jovens com HS devido a DG - pode remitir
espontaneamente
Cirurgia – BMNT com sintomas compressivos
46. __________________________________________________________________________________________________________________
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
HIPERTIROIDISMO
HIPERTIROIDISMO E GRAVIDEZ
Início da gravidez – mudanças fisiológicas que mimetizam um HT que não requer
tto
hCG – semelhança estrutural com TSH ação tireoestimuladora: ↑ volume
tiroidiano, ↓TSH
Níveis séricos ↓TSH na 1ª metade da gravidez não devem ser considerados Dx de HT
↑TBG ↑T4T
ETIOLOGIA
DG
• causa + comum de HT em grávidas – 85%
• exacerbação no 1º trimestre
• melhora a partir do 2º trimestre (imunossupressão da gestação)
Hipertiroidismo Gestacional Transitório
• não é auto-imune – não ↑TRAb
• reverte espontaneamente com o ↓hCG após o 1º trimestre
47. __________________________________________________________________________________________________________________
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
HIPERTIROIDISMO
HIPERTIROIDISMO E GRAVIDEZ
DIAGNÓSTICO
TSH > 0,01 U/mL +
T4L > VRMNG
T4T > 1,5 vezes o VRMNG
Na 2ª metade da gestação deve ser usado
para o TSH o VRMNG
COMPLICAÇÕES MATERNAS
-HAS
- Eclâmpsia
- ICC
- Crise tireotóxica
- Abortamento
- DPP
COMPLICAÇÕES FETAIS
- Baixo peso
- CIUR
- Malformações congênitas
- HT (por passagem do TRAb)
48. __________________________________________________________________________________________________________________
BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
HIPERTIROIDISMO
HIPERTIROIDISMO E GRAVIDEZ
TRATAMENTO DA DOENÇA DE GRAVES
DAT – tto de escolha
PTU tem sido preferido devido à evidências bem documentadas de
teratogenicidade do MMI (aplasia cútis e atresia de coanas e esofágica)
Recentes relatos de hepatotoxicidade por PTU – reservado para o 1º trimestre ou
em caso de alergia ou intolerância ao MMI
Usar a menor dose possível de DAT
Manter T4L no LSN – mesmo com TSH suprimido TSH não é o parâmetro!
Eutiroidismo – ↓gradual da dose – suspensão no último trimestre (exceto se TRAb↑)
Dosagem do TRABb – no início da gestação e se ↑, na 22-26ª semana
necessidade de monitoração fetal
