Sessió clínica. Servei d'Endocrinologia

1. Cinc idees al voltant de l’atenció a la cronicitat
Programa de atención
a la cronicidad
Dr. Joan Escarrabill
Programa d’Atención a la Cronicitat – Barcelona Esquerra.
Hospital Clínic (Barcelona)
Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR)
& Observatori de les Teràpies Respiratòries a Domicili
(ObsTRD). FORES.
Departament de Salut. Generalitat de Catalunya
1
Barcelona, 08 de gener de 2014

2. La Vanguardia, 11 d’agost de 1925
2

3. Atenció a la cronicitat
Diabetis
Debut
Edat + HbA1c
Insulinització
Post alta
Integrated
care
IC
Trastorns
cognitius
HIV /
onco-hem…
Fràgil
MPOC
Avaluació OD
3 polítiques compartides entre l’Hospital & Atenció Primària
3
…

4. Atenció centrada
en la persona
Educació, informació i suport
a la presa de decisions
Model transicional
Atenció geriàtrica
Atenció farmacèutica
Sist. informació
4

5. Eixos principals
Centrats en el pacient
“Experiència del pacient”
Comunitat
A la vora de casa
Difuminar els límits entre
l’hospital i la comuntat
Resultats
Valor
Inlou l’eficiència
Evitar el malbaratament
5

6. Grups de pacients amb
necessitats comunes
Tot el cicle
assistencial
Medicina de
precisió
Experiència
del pacient
Persones vs
Població
6
5
idees al
voltant de la
cronicitat

7. Pablo Picasso (1881-1973)
7
"Ciencia y caridad" (1897).

8. J A Muir Gray. Lancet 2013;382:200-1
Better value through population
and personalised medicine.
Efectivitat
Personalitzat
Medicina
poblacional
Qualitat
Seguretat
Valor
8
Evidència a mida
 Biomarcadors
 Valors personals
 Situació clínica
 Context
Responsabilitats respecte a la
població atesa
 Evitar desigualtats
 Distribució de recursos

9. La mateixa GPC per a
tota la població?
La mateixa dosi d’un
fàrmac per a tota la
població?
BMJ 2012;345:e5915 doi: 10.1136/bmj.e5915
9

10. J Am Med Inform Assoc 2012;19:e46ee50.
Si es fan servir les HC només
avaluarem la població que
“truca a la porta”
Necessitats de creuar dades
• Farmàcies
• Treball social
•…
10

11. Implicació de les
farmàcies comunitàries
Gac Sanit. 2012;26:288
Taxes de
participació
11
45%
N Engl J Med 2012;366:697-706.

12. Prevenció
• Informació Online
• Micro-xips per assaigs
• Gamification based wellness
Diagnòstic
• Diagnòstic domiciliari
• Sensors
• Genòmica personalitzada
Seguiment
12
• Robots / Nanorobots
• Control adherència / Mobile Health
• Augmenting Human Capabilities
• 3D printing

13. www.businessinsider.com/gamification-in-healthcare-2013-1
De quina manera s’incentiven els canvis en els estils de vida?
13

14. Grups de pacients amb
necessitats comunes
Tot el cicle
assistencial
Medicina de
precisió
Experiència
del pacient
Persones vs
Població
14
5
idees al
voltant de la
cronicitat

15. Jan Steen
(1626-1679)
De piskijker (*)
(1633-1635)
(*) piss-watcher
15

16. La medicina del futur (i)
Reactiva
Proactiva
Preventiva
Predictiva
P
Medicine
Personalitzada
Participativa
16

17. La medicina del futur (ii)
Reactiva
Proactiva
Intervencions que no es fan en
centres sanitaris però amb un gran
impacte: aigües, escoxadors,
aliments, medi ambient…
Política
Productivitat
+ 4P
Medicine
Població
Precisió
17
Valor
Sostenibilitat
Evitar el malbaratament

18. Model conceptual en el marc
de l’atenció a la cronicitat
Diagnòstic de
precisió
Thorax. 2013 ;68:687-90.
Paquet de cures
(personal)
Caixa d’eines
(locals)
Avaluació
18
© Agustí & Escarrabill
Grups de pacients amb
necessitats comunes?

19. Diagnòstic de precisió
Avaluació
Personal
Intervencions
Població
19
Paquet de cures/ Adherència
Necessitats
Eines
Diagnóstic de precisió
Genètic
© Escarrabill, Agustí, Espaulella. 2014
Funcional
Social

20. Grups de pacients amb
necessitats comunes
Tot el cicle
assistencial
Medicina de
precisió
Experiència
del pacient
Persones vs
Població
20
5
idees al
voltant de la
cronicitat

21. Florence Nightingale in Crimean War
Une leçon clinique à la Salpêtrière
André Brouillet (1887)
Ancienne affiche scolaire double face
le volailler, la couturiere
21
Éditions Rossignol, Montmorrillon

22. Incentivar
l’incremetnt de valor
Health Affairs 2013;32:516–525
Resultats
Equips assistencials
Grups de pacients amb
necessitats coumnes
22

23. Grups de pacients amb necessitats comunes
Fràgils (“risc potencial”)
Suport post-alta
Necessitats
Necessitats sanitàries i socials
Complexitat tècnica
• Genètic
Diagnòstic • Funcional
de precisió • Social
Pla a llarg
termini
Trastorns cognitius
Múltiples necessitats (“PCC”)
“Caixa d’eines”
territorial
Barreres d’accés
Residències
Fracàs predominant d’un òrgan
Final de vida

24. Grups de pacients amb necessitats comunes
Fràgils (“risc potencial”)
Suport post-alta
Necessitats
Necessitats sanitàries i socials
Complexitat tècnica
• Genètic
Pla a llarg
termini
Diagnòstic • Funcional
de precisió • Social
Final de vida
Trastorns cognitius
Múltiples necessitats (“PCC”)
“Caixa d’eines”
territorial
Barreres d’accés
Alternatives
per oferir els
serveis
Residències
Fracàs predominant d’un òrgan
Intervenció simple
Intervenció
ambulatòria intensiva
Crisi
Problema
nou
Claudicació
del cuidador

25. Arch Gerontology & Geriatrics 2014;58:37–42
Highest proportions of unmet needs
were found in the psychosocial domain
Camberwell Assessment of
Need for the Elderly (CANE)
Reynolds, T et al.
Br J Psy 2000;176:44–452
25

26. Ann Intern Med. 2010;153:69-75.
High error rates may occur
when physicians face
complicated situations that
require attentiveness to
individual patient context.
26

27. Tampoc no costa tant!
27

28. Tampoc no costa tant!
• Les persones amb
discapacitat es poden dutxar.
• La instal·lació és barata
• Tota la ciutadania s’integra en
el mateix espai
28

29. Grups de pacients amb
necessitats comunes
Tot el cicle
assistencial
Medicina de
precisió
Experiència
del pacient
Persones vs
Població
29
5
idees al
voltant de la
cronicitat

30. Joan Miró (1893 - 1983)
La Masia (1921)
30

31. Avaluar tot el cicle assistencial
Totes les “peces”
indispensables amb
el mateix nivell de
qualitat
31
Porter ME. N Engl J Med 2010; 363:2477-2481
El “temps” del pacient no
és el mateix que al
“temps” del professional

32. Harvard Business Review. September 2011
32

33. Oportunitats per millorar el valor
• Reduir variabilitat innecessària
• Millorar la capacitat d’ús dels recursos
• Procés correcte al lloc correcte
• Rapidesa
• Evitar el malbaratament durant tot el
cicle
33

34. "It's not about top-down or bottom-up
-it's about working together"
34

35. The Economist (June 2 , 2012)
th
Squeezing out the doctor

36. Cartografia sanitària
Salut comunitària
36

37. Grups de pacients amb
necessitats comunes
Tot el cicle
assistencial
Medicina de
precisió
Experiència
del pacient
Persones vs
Població
37
5
idees al
voltant de la
cronicitat

38. Edvard Munch (1863-1944)
Skrik (El crit) 1893
38

39. L'estat de malestar induït per l'amenaça
de la pèrdua d'integritat (intactness) o
desintegració de la persona,
independentment de la seva causa
Pèrdua de
control
39
Patiment

40. Sofrir
• : v intr. Experimentar un dolor
físic o moral més o menys
prolongat, un dany.
Patir
• v intr. Ésser afectat d’un dolor,
d’un mal físic, especialment
d’un mal habitual, continu
Sofert: Adj. Que aguanta bé,
pacientment, els sofriments.
40

41. Anuario de Psicologia 1998; 29:5-17
41

42. Fonts de patiment
Associat al
diagnòstic
Inevitable
Associat al
tractament
Patiment
Evitable
42
Disfunció en la
prestació del
servei

43. Fonts de patiment
Inevitable
Mitigar
Evitable
Evitar
Patiment
43

44. Exemples de “patiment evitable”
Manca de respecte
Angoixa relacionada amb
la poca coordinació
Errors diagnòstics
Complicacions
adquirides a l’hospital
Esperes innecessàries
Dolor innecessari
44
–
–
Mal diagnòstic
Tractament insuficient

45. Es pot mesurar el “patiment evitable”?
Suport emocional
Coordinació de l’atenció
• Transferències deficients
• Manca sistemàtica de
coneixement del seu pla
terapèutic
• Opinions contradictòries
• Tracte inadequat als cuidadors
Claredat de la
comunicació
Decisions compartides
Control del dolor
Qualitat de l’atenció
45

46. ?
46

47. Defining Patient Experience
47

48. Factors que determinen
l’experiència del pacient
Relacions
interpersonals
Factors
“hotelers”
Neteja
48
Respecte
Tècnics/
clínics

49. +
Eficàcia
49
N Engl J Med. 2009;361:109-12
La satisfacció del pacient és molt important
però NO pot ser el resultat més important d’un
projecte
Satisfacció
+

50. La “satisfacció” en un programa
d’educació terapèutica
???
Èxit
Fracàs total
50
Per qué no
canvia?
No canvia per
insatisfacció?
¿Èxit?

51. Arch Intern Med. 2012;172:405-11
51

52. NEJM 2013;368:201-3
52

53. Experiència del pacient (i)
Temps
Capacitat de
resolució
Co-participació
Informació
53
• Espera
• Resposta
• Resolució
• Quants professionals intervenen
per a resoldre els problemes?
• Varies opcions
• Procés de presa de decisions
• Deliberació
• Intel·ligible
• En el moment adequat

54. Experiència del pacient (ii)
Utilitat
• Fins a quin punt ha estat útil…
Interferència
• Incovenients que ha generat
l’activitat en la vida quotidiana
Benefici
Manteniment
54
• El benefici supera els
inconvenients?
• Fins a quin punt serè possible de
mantenir….?

55. Experiència del pacient (iii)
Respecte al
cuidador
Coordinació de
l’atenció
?
?
55
• S’accepta el cuidador del pacient+
• Rep la informació que vol el pacient
• Tots els implicats reben la mateixa
informació al mateix temps

56. 56

57. • Vast majority of nursing stuff are rude, lazy, ignorant,
and even aggressive with no empathy or
understanding of a patient's needs/desire to find out.
• Vast majority of nursing and catering staff do not
communicate.
• Left to wash and dress myself most days after major
spinal surgery.
• “Sometimes no hot water on this ward at weekends“
https://www.nhs.uk/careconnect/choices/reviews/RYJ02/262908
57

58. 58

59. Never
Knowingly
Undersold
Mai res malvenut sabent-ho
59

60. BMJ Open 2013;3:e003583
60

61. Objectiu final
Health Affairs 2008;27:759–769
Millorar la salut de la
població
Millorar l’experiència al
voltant de l’atenció rebuda
Resposta a les necessitats
de la comunitat resolvent
problemes tan a la vora
de casa del pacient com
sigui possible
Centrats en resultats que
tinguin interès pel pacient
•
•
•
•
•
Claredat de la informació
Temps de resolució
Cicle assistencial
Temps de recuperació.
Intèrval entre aguditzacions
Sostenibilitat
Evitar el malbaratament

62. Que tinguin interès pel pacient
Que avalin les intervencions
Que tinguin impacte sobre el conjunt del sistema
62

63. 63

64. 3
Tot el procés, no la suma
de cada element aïllat
Grups de pacients amb
necessitats comunes
4
2
5
Diagnòstic
de precisió
idees
1
No n’hi ha prou…cal
pensar en la població
64
5
Evitar el patiment
relacionat amb
l’organització de
l’atenció

65. Moltes gràcies per la vostra atenció
65