How to improve our french healthcare system?

1. Réflexions et
propositions
alternatives sur le
système de soins
français
Guy-André Pelouze
Chirurgien des Hôpitaux

2. Remerciements:
Plusieurs de mes collègues en Europe et en
Amérique du Nord m'ont permis à travers des
échanges de comprendre le fonctionnement de
leur système de soins. Qu'ils en soient remerciés
Conflit d'intérêt:
Ce travail n'a pas été subventionné, je n'ai aucun
contrat avec les noms de marque mentionnés dans
cette présentation

3. 1
Santé, espérance de
vie, maladies, système
de soins

4. Santé et système de soins:
ce qui se conçoit bien
s'énonce clairement...
La santé individuelle est Soigner un individu c'est
d'abord un capital personnel diagnostiquer la ou les
que l'on détériore plus ou maladies et le traiter pour
moins en fonction de ses revenir à un niveau de
choix et des conditions de santé acceptable. Cette
vie qui sont dépendantes de récupération effectuée, les
ces choix (Alcool, tabac, choix de l'individu, son
obésité, drogues) et du environnement
statut économique et redeviennent le facteur
environnemental. majeur de sa santé

5. Santé et système de soins:
ce qui se conçoit bien
s'énonce clairement...
La santé d'une population Le système de soins est
dépend fortement de la un ensemble
capacité à créer de la d'entreprises et de
richesse donc de la professionnels
liberté d'entreprendre, produisant des biens et
du niveau d'éducation, de services médicaux pour
la qualité de l'eau de les malades. Les biens
l'air, des aliments, des et services médicaux
logements et des
sont globalisés
transports

6. Espérance de vie et
PIB/habitant: histoire
de la civilisation
http://www.gapminder.org/world/#$majorMode=chart$is;shi=t;ly=2003;lb=f;il=t;fs=11;al=30;stl=t;st=t;nsl=t;se=t$wst;tts=C$ts;sp=5.
59290322580644;ti=2011$zpv;v=0$inc_x;mmid=XCOORDS;iid=phAwcNAVuyj1jiMAkmq1iMg;by=ind$inc_y;mmid=YCOORDS;
iid=phAwcNAVuyj2tPLxKvvnNPA;by=ind$inc_s;uniValue=8.21;iid=phAwcNAVuyj0XOoBL_n5tAQ;by=ind$inc_c;uniValue=255;
gid=CATID0;by=grp$map_x;scale=log;dataMin=283;dataMax=110808$map_y;scale=lin;dataMin=18;dataMax=87$map_s;
sma=49;smi=2.65$cd;bd=0$inds=;modified=75

8. Misère, famine et espérance de vie en
Europe et en Amérique avant 1900

9. La santé publique dépend peu du
système de soins et beaucoup de
la richesse d'un pays, de ses
infrastructures d'eau potable et
d'eaux usées, de la qualité de
l'alimentation, de l'air, du niveau
moyen d'éducation, des résultats
de l'enseignement

10. Quels sont les facteurs qui déterminent
la santé des populations dans nos pays
développés?
Dans les pays européens l'espérance de vie est élevée et elle est encore en
extension
Les grandes maladies chroniques sont les menaces qui pèsent sur l'espérance
de vie et la qualité de vie des populations plutôt que les famines les
épidémies et les morts violentes
Les habitudes de vie (tabac alcool sédentraité drogues) sont de puissants
déterminants de l'espérance de vie comme le statut socio-économique. C'est
pourquoi la dépense de prévention est la plus efficace
La dépense de soins en terme d'efficacité n'intervient qu'après la prévention,
et elle n'est efficace pour les morts évitables

11. Peut on mesurer la difference
d'efficience entre un euro de
prévention et un euro de soins?
"For example, an additional million Euros invested
into the prevention of cardiovascular disease might
save 378 years of life, the same amount of money
invested in the general public expenditure for
cardiovascular disease saves 13 years. This also
means, that 1 million Euros shifted from
cardiovascular disease to prevention would still
result in a net benefit of 365 years of life saved (i.e.
roughly EUR 3,000 per life year)"
Swiss Med Wkly. 2012;142:w13589

12. La dépense de qualité en santé
publique diminue les morts
évitables
Evidence Links Increases In Public Health Spending To Declines In
Preventable Deaths
1. Glen P. Mays1,* and
2. Sharla A. Smith2
-Author Affiliations
1. 1Glen P. Mays (gpmays@uams.edu) is a professor in and the chairman of the Department of Health Policy and Management at the Fay W.
Boozman College of Public Health, University of Arkansas for Medical Sciences, in Little Rock.
2. 2Sharla A. Smith is a research associate in the Department of Health Policy and Management, University of Arkansas for Medical
Sciences.
1. ↵*Corresponding author
Abstract
Public health encompasses a broad array of programs designed to prevent the occurrence of disease and injury within communities. But policy
makers have little evidence to draw on when determining the value of investments in these program activities, which currently account for less
than 5 percent of US health spending. We examine whether changes in spending by local public health agencies over a thirteen-year period
contributed to changes in rates of community mortality from preventable causes of death, including infant mortality and deaths due to
cardiovascular disease, diabetes, and cancer. We found that mortality rates fell between 1.1 percent and 6.9 percent for each 10 percent
increase in local public health spending. These results suggest that increased public health investments can produce measurable
improvements in health, especially in low-resource communities. However, more money by itself is unlikely to generate significant and
sustainable health gains; improvements in public health practices are needed as well.
http://content.healthaffairs.org/content/early/2011/07/19/hlthaff.2011.0196.abstract

13. La Santé publique n'est pas un
bien de consommation, c'est un
investissement
"Health cannot be bought at the
supermarket. You have to invest in
health. You have to get kids into
schooling. You have to train health
staff. You have to educate the
population.” (Hans Rosling)

14. Dans
l'OCDE il
n'y a
aucune
corrélation
entre la
dépense de
soins et
l'espérance
de vie

17. "CONSTAT
Selon l’OCDE, la France se classe 3ème en matière de dépenses de santé en y consacrant
chaque année près de 12% de son PIB. Cet investissement massif et la qualité de nos
professionnels de santé nous permettent de vivre plus longtemps en bonne santé et de
bénéficier de l’un des tous meilleurs systèmes de santé au monde.
Un système de soin performant…
Deux indicateurs témoignent de la qualité de notre modèle de santé :
Nous vivons plus longtemps : notre espérance de vie est la plus importante d’Europe
et se situe en moyenne à 81 ans contre 80,6 ans en Suède, 78,9 ans en Allemagne, 78
ans aux États-Unis
Notre taux de mortalité infantile est bas : 3,9 décès pour 1000 naissances contre 4,6
au Royaume-Uni et 6,5 aux États-Unis
Cette performance, nous la devons d’abord aux 207 000 médecins, aux 41 000 dentistes, aux
20 000 sages-femmes, aux 74 000 pharmaciens, aux 516 000 infirmiers, aux 69 000
kinésithérapeutes et à toutes les autres professions de santé qui agissent au quotidien.
De plus, la France dispose d’un grand nombre de médecins par habitant, car elle en compte 1
pour 33 000 habitants contre 1 pour 53 000 en Allemagne, 1 pour 59 000 au Royaume-Uni et
aux États-Unis ou 1 pour 94 000 au Danemark."
http://www.etats-generaux-ump.fr/wp-content/uploads/2011/10/Document-Convention-UMP-sant%C3%A9_Octobre-2011.pdf
Alors cette assertion qui sert d'introduction au programme de l'UMP est elle exacte?
1 il s'agit des dépenses de soins et non de santé
2 les dépenses de santé de la sécu sont de 2% du montant total des remboursements et le budget du
ministère de la santé de 1,185 milliard d'euro (dépenses de soins remboursées 170 milliards d'euro) et les
dépenses de prévention sont évaluées à 5,775 milliards d'euro en 2011 par l'INSEE
3 l'espérance de vie actuelle est avant tout le résultat de l'économie de marché et de la révolution
industrielle source de notre richesse nationale
4 Le nombre de médecins n'est pas corrélé à l'espérance de vie mais il est impliqué dans le niveau de
dépenses
En conséquence cette assertion est erronée et sous tend un comportement politique: augmentons la
dépense de soins et nous vivrons encore plus longtemps. Ceci est non seulement faux mais compte tenu de
la structure actuelle de la dépense c'est l'inverse qui risque se produire.

18. Résultat: Une allocation excessive
et déséquilibrée des ressources
Excessive car l'état providence pousse à la gratuité de la
consommation de tous les soins et non pas uniquement des soins pour
maladie grave ce qui conduit à inflater la consommation inutile
Déséquilibrée car en mêlant Santé, Assurance Maladie et
Consommation de Biens et Services Médicaux les acteurs du système
ont réduit la part des ressources affectées à la santé alors que dans
nos pays développés affectés par des maladies chroniques c'est la voie
de la dépense la plus efficace
Ce déséquilibre et cet excès de dépenses sont la résultante des
intérêts coalisés des acteurs du système de soins car les dépenses de
santé se font en majorité chez d'autres pourvoyeurs de soins et
peuvent diminuer le recours à celui ci

19. 2
Le système de soins
français est opaque,
surdimensionné et
inefficient, alors qu'il est
capable de performances
médicales remarquables

20. Un système de soins
http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-
migration-health/health-at-a-glance_19991312
opaque, surdimensionné et
inefficient: est ce vrai? (1)

21. Dépenses de soins et santé
en France (2011)
240,3 Mrds d'euro de dépense totale de soins
et santé soit 12% du PIB (10,2% en 2000)
180 Mrds de biens et services médicaux
11,5 Mrds de déficit en 2011(provisoire)
En comparaison 285 Mrds de budget de l'état!
Le PIB a fait + 27,78% et la dépense totale de
soins et santé +51,91% sur la période 2000-
2011

22. De quoi mourrons nous?

26. Un système de soins opaque,
surdimensionné et inefficient (1)
Par exemple, les pharmaciens français délivrent chaque année 14 millions d'ordonnances
ayant au moins dix médicaments, qui sont à l'origine de plus de 3,6 millions d'interactions
possibles entre eux ; beaucoup d'admissions en urgence sont dues à cette
surconsommation.
Il a été montré qu'il n'y avait aucun lien entre la fréquence des maladies cardiaques, d'une
part et le nombre ou le revenu des cardiologues, de l'autre, que les dépenses en cardiologie
par département variaient par habitant de 1 à 9 (900 %), que selon l'hôpital où se présentait
un infarctus du myocarde, le malade était opéré ou non.
Dans le domaine des actes de dépistage, l'assurance-maladie rembourse toujours des
coloscopies à plus de 600 euros (600 à 1 200 euros) alors qu'en première intention, il est
possible de réaliser une coloscopie virtuelle à moins de 100 euros.
Ce ne sont que quelques exemples, faute de pouvoir analyser systématiquement les
données de l'assurance-maladie.
http://www.lemonde.fr/idees/article/2013/01/15/plus-grave-que-le-debat-sur-la-pilule-l-affaire-des-donnees-de-sante-
publique_1817187_3232.html?utm_source=dlvr.it&utm_medium=twitter#xtor=RSS-3208001

27. 1/3 des actes
médicaux sont
injustifiés dans
l'OCDE
La France n'échappe pas à ce diagnostic

28. http://www.irdes.
fr/EspaceEnseignement/ChiffresGraphiques/Cadrage/DepensesSante/ConsoMedicale
Totale.htm

29. Examinons quelques uns des
postes de la dépense de soins
http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?reg_id=0&ref_id=NATTEF06305

30. (1) Transports "sanitaires"
3,9 milliards
On peut s'étonner que dans un pays qui possède 38 millions de voitures
personnelles des transports en commun très développés des centres de soins
très dispersés sur un territoire densément peuplé et un climat tempéré,
l'assurance maladie rembourse les transports non urgents.
Le recours aux transports varie considérablement selon les départements. La
consommation totale peut être approchée par la somme du nombre de trajets
en ambulance et du nombre de transports assis ramené à un « équivalent
ambulance ». Par département, ce nombre de trajets en 2010 rapporté à la
population protégée, varie dans un rapport de 1 à 3, soit de 0,32 à 0,95, la
valeur moyenne étant de 0,54. La distribution des départements est donnée
par le graphique suivant.

31. En réalité il s'agit d'un vaste système clientéliste de redistribution des cotisations au bénéfice des transporteurs
et des patients qui profitent de la gratuité mais sans valeur médicale ajoutée.

32. (2) Indemnités journalières
13 milliards
Il n'y a aucune règle aucune corrélation entre la durée des arrêts maladie et
la gravité de l'état clinique pour toutes les affections non graves ou pour les
interventions chirurgicales
Il est surprenant que l'assurance maladie finance des avantages en nature
pour des arrêts de travail sans rapport avec une maladie grave
L'intervention récente de l'état à propos du jour de carence illustre
parfaitement cette dérive étatique et clientéliste
Les disparités géographiques sont là aussi inexplicables médicalement

33. (3) Prescriptions injustifiées
Dans ce domaine plusieurs travaux permettent d'estimer entre 30 et 50% les actes
injustifiés
Mesurer la qualité des prescriptions, bloquer les prescriptions médicamenteuses
abusives ou dangereuses ne financer que les soins et pas les avantages en nature les
pistes existent et ont été expérimentées avec succès en Europe
Par ailleurs expérimenter dans l'organisation des soins par une offre variée en terme
d'assureur et de contrat est essentiel pour que les comportements vertueux aient une
contrepartie en terme de prime payée
Enfin améliorer l'open data pour augmenter la rationalité des attitudes et atténuer les
écarts liés aux pratiques culturelles ou datées est une nécessité bien illustrée par
l'évolution de la fréquence de l'appendicectomie, la césarienne ou bien la résection de
la prostate dans les pays de l'OCDEp
rime
http://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2013/02/Choosing-Wisely-Master-List.pdf
http://www.oecd.org/els/health-systems/48831231.pdf

34. Pourtant 80% des sténoses
carotidiennes opérées sont
asymptomatiques
http://www.abimfoundation.org/Initiatives/Choosing-Wisely.aspx

35. (4) Dépenses hospitalières
La restructuration du secteur public est en panne
les petits hôpitaux ne font pas des soins avec les moyens adaptés et
gaspillent de précieuses ressources. La concentration ne peut être basée sur
la pénurie de médecins comme les agences l'ont joué ces dernières années
pour ne pas affronter les politiques et les syndicats
CCAM et GHM doivent évoluer plus vite vers une précision
accrue et des tarifs basés sur les coûts réels
les établissements prenant en charge les patients lourds doivent être
rémunérés de manière adaptée à la dépense. La contractualisation est très
supérieure pour réduire les coûts à des tarifs artificiels valables sur tout le
territoire. Comment expliquer qu'un acte chirurgical soit remboursé au même
tarif à Lyon et à Narbonne?

36. (4) Dépenses hospitalières
L'hôpital public est paralysé par l'état.
"Le fonctionnement administratif hyper-centralisé de l’hôpital public se traduit par une inflation de
textes divers et parfois contradictoires (décrets, circulaires, ordonnances, lettres…), qui rigidifient
l’organisation et ne peuvent que décourager toute approche gestionnaire managériale fondée sur l’
adhésion des cadres et des personnels. De surcroît, ce mode de fonctionnement a tendance à se
généraliser au sein de l’établissement. Un grand nombre de règles d’organisation de l’hôpital sont
définies par la loi et non par son règlement intérieur : l’hôpital est ainsi régi par 43 familles de
règlements distincts."
http://www.lecese.fr/sites/default/files/pdf/Avis/2005/2005_10_eric_molinie.pdf

37. (4) Dépenses hospitalières
Le statut des hôpitaux leur interdit de fonctionner
efficacement
leur ratio charges de personnel/CA est trop élevé
La divergence tarifaire public/privé constitue une
subvention qui nuit à l'efficience des hôpitaux
un assureur doit payer un prix contractualisé pour une prestation
Le financement des activités d'enseignement ne doit en
aucun cas être à la charge de la sécu
Le financement des activités de recherche non plus
Toutes les activités qui ne sont pas des soins doivent être financées par
leur promoteur

38. (5) Coût de l'administration de
l'assurance maladie
15,6 milliards
Dans ce domaine seule la concurrence
permettra de réduire les coûts et
d'optimiser la couverture territoriale.
Les autres assureurs, les compagnies
d'énergie sont des modèles d'optimisation
des coûts de gestion que les sociétés
nationalisées jadis considéraient comme
hors de portée!

39. (6) La qualité des soins n'est pas
mesurée et les soins médiocres
sont mieux rémunérés
1. Exemple: le % d'infections nosocomiales ou d'infection
du site opératoire survenant dans un établissement
n'est pas divulgué, seule la quantité de liquide
antiseptique utilisée est mesurée!
2.
3. Exemple: un chirurgien ayant de nombreuses
complications est mieux rémunéré que celui qui en a
très peu en raison de la tarification à l'activité et non à
la pathologie

40. Un système de soins
http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-
migration-health/health-at-a-glance_19991312
opaque, surdimensionné et
inefficient: pourquoi? (2)

41. Le système de soins français est
à la fois très performant et très
inefficient principalement à
cause de la dispersion des
moyens, de l'opacité et de
l'absence de concurrence

42. Facteurs d'inefficience
1. Gestion centralisée nationale sans
concurrence
2. Fausse concurrence public/"privé"
3. Contrat unique toutes options
4. Gratuité: carte Vitale = carte de crédit
sans code et sans débit
5. Pas d'open data
6. Paiement à l'activité et non à la
pathologie avec performance
7. DMP sans issue

43. 3
La comparaison des
autres pays développés
permet d'envisager une
évolution du système
de soins basée sur deux
dynamiques

44. Les politiques interventionnistes
de type planiste ont échoué
depuis 30 ans:
● non maîtrise des dépenses
● effondrement de la
démographie médicale
● administration inefficiente des
hôpitaux

45. Les réformes itératives ont conduit à
l'inverse du résultat annoncé
Notre système de soins est épuisé par les tentatives de réforme décrétées par
l'état et mise en oeuvre de manière centralisée.
Le résultat économique est un déficit financier
structurel qui dure depuis 30 ans alors que les
prélèvements obligatoires sont très élevés.
Notre système de soins est idéologisé à la logique de moyens
Le résultat en terme de qualité est inconnu
malgré des indices convergents de
détérioration récente

47. Le système de soins échappe à
l'alternance politique
1 L'alternance a une résultante: toujours plus d'état:
La réglementation hospitalière atteint plus de 35000 règlements
3 une bureaucratie inefficace renforcée par les
ordonnances Juppé:
Les ARH puis ARS n'ont pas été capables de restructurer l'offre publique (Cour des comptes
2013), l'Allemagne y est parvenue sans cette usine à gaz
4 un ONDAM inutile et dangereux
L'ONDAM est un chèque en blanc que votent les députés pour ne pas avoir à équilibrer recettes
et dépenses, soit il est inflationniste ( >à la croissance du PIB, cas des ONDAM récents: 3 % en
2010, 2,9 % en 2011 et 2,8 % en 2012) et sera grosso modo respecté mais insoutenable à terme
soit il est réaliste et alors il n'est pas respecté (cas des ONDAM antérieurs).
5 Les programmes politiques apparaissent comme des
copier/coller avec un simple rewriting en couleur
Par exemple "Remettre l'hôpital au coeur du système" (programme du PS) est exactement la
direction inverse de l'évolution des process de soins actuels dans les pays développés.
http://lecercle.lesechos.fr/economie-societe/societe/221129908/hopital-mieux-gouverne-service-public-mieux-assure

48. Plus en détails les actions de
l'état pour le quinquennat
"Je réformerai la tarification pour mettre fin à l’assimilation de l’hôpital avec les établissements
privés.
Je le considérerai comme un service public et non comme une entreprise.
Pour lutter contre les déserts médicaux, je favoriserai une meilleure répartition des médecins par la
création de pôles de santé de proximité dans chaque territoire.
Je fixerai un délai maximum d’une demi-heure pour accéder aux soins d’urgence.
J’améliorerai la prise en compte de la santé publique, notamment en augmentant la part de
rémunération forfaitaire des médecins généralistes."
François Hollande

49. Quelles sont les dynamiques qui
ont fait leurs preuves en Europe?

50. Deux évolutions dynamiques
sont indispensables
Introduire le marché Laissez faire l'innovation
Les mécanismes de marché sont les La médecine est portée par l'innovation
plus efficaces pour diminuer le coût et ce dans un contexte globalisé
des soins par une concurrence libre
et non faussée L'innovation est disruptive tout en étant
source d'économies à condition que les
Les acteurs de marché ne peuvent corporatismes ne puissent la détourner
être régulés que par un état garant
L'innovation organisationnelle est la
Le marché favorise la destruction plus importante source d'économies
créatrice et l'adaptation des acteurs notamment dans le secteur hospitalier
alors que le monopole renforce les
rentes et la mauvaises allocation des
ressources

51. Deux évolutions dynamiques sont
indispensables
Introduire le marché Laissez faire
1. dans l'offre d'assurance l'innovation
a. mutuelles 1. d'abord organisationnelle
b. assureurs 2.
2. dans l'offre de soins 3. ensuite dans les technologies
a. autonomie totale des de la relation patient
hôpitaux 4.
b. paiement à la pathologie 5. dans les start up
c. contractualisation des 6.
tarifs 7. dans l'éducation initiale et
3. ne rendre obligatoire que continue des professionnels
l'assurance pour maladie
grave

52. Prenons quelques
exemples

53. Chute de la mortalité
cardiovasculaire et innovationS

55. Voici la technologie médicale du
présent/futur
http://www.escardio.org/congresses/esc-2012/congress-news/Pages/telehealth-who-when-how.aspx

56. Contrexemple de l'évolution
nécessaire: la mutuelle obligatoire
Les récents accords salariés/patronat sur la mutuelle obligatoire sont
l'inverse d'une évolution favorable
La concurrence dans ce secteur va baisser donc soit les primes
augmenteront soit les garanties diminueront
Le choix des individus est nié du point de vue du contrat et de ses
garanties au profit de garanties moyennes imposées qui permettront
de vastes économies d'échelle pour les assureurs
Le coût du travail sera impacté à la hausse sans que le salarié ait une
amélioration de son pouvoir d'achat
Les assureurs complémentaires ne feront rien pour la prévention car
leur intervention reste très liée au soin lui même et à la prise en
charge initiale par l'assurance maladie
http://www.atlantico.fr/decryptage/hold-complementaires-sante-salaries-claire-diaz-649381.html?page=0,1

57. Innovation et destruction
créatrice en médecine
La parité d'information entre patient et médecin: accès
aux bases de données, le patient acteur de sa santé
La disparition des distances: télémédecine, la nouvelle
proximité du médecin
L'exhaustivité des données patient: génomique et dossier
électronique, diminution des coûts et augmenation de la
qualité
L'intelligence artificielle: accélérer les soins, augmenter
leur pertinence et diminuer les complications

58. Références
1. Fogel
2. Topol
3. Hanson
4. Rosling
5. Christensen
6. http://www.civitas.org.uk/nhs/download/Germany.pdf
7. http://www.bmj.com/content/343/bmj.d8047
8. http://www.medcol.mw/globalhealth/uploads/Spendingonpublichealth.pdf

59. Merci de votre attention