1. CeCe
présentaFon
a
été
modifée.
Le
document
original
a
été
présenté
au
nom
et
sous
le
logo
de
la
société
Newtone
Associates
SA.
Paianet
est
une
spin-­‐off
de
l’équipe
santé
de
Newtone
Associates.
Introduc)on
aux
SwissDRG
Ordre
des
chirurgiens
genevois
Vandœuvres,
le
9
juin
2011
Thomas
Lu<in
&
Stefan
Stefaniak

2. Ce
soir,
nous
allons
essen)ellement
parler
d’argent:
celui
des
cliniques
privées,
et
celui
des
médecins
agréés
Sujets
principaux
de
la
séance
1. Les
revenus
des
cliniques
Besoin
de
souFen
de
la
part
des
médecins
pour
facturer
correctement
2. Les
revenus
des
médecins
agréés
RémunéraFon
éventuelle
des
médecins
par
les
cliniques
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2

3. Plus
précisément,
nous
allons
aborder
les
points
suivants
• La
réforme
de
la
LAMal
• Le
système
de
forfaits
par
cas
SwissDRG
• Les
SwissDRG
en
praFque
• L’impact
des
SwissDRG
• Stratégie
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3

4. «En
quoi
les
DRG
me
concernent-­‐ils
?»
Financement
des
séjours
en
clinique
des
assurés
LAMal
avant
2012
après
2012
Base
Complémentaire
Canton
Base
Complémentaire
$ $ $ $ $ $
$
facture
$ flux
monétaire
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4

5. L’impact
des
DRG
sur
le
résultat
d’un
établissement
hospitalier
peut
être
énorme
EvoluFon
du
résultat
financier
(cas
concrets
de
notre
expérience)
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Perte
Perte
mulFpliée
divisée
par
10
par
10
Client
allemand
EKH
(CHU
de
Hambourg);
source:
rapport
annuel
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5

6. Les
DRG
ne
sont
qu’un
des
éléments
de
la
réforme
de
la
LAMal,
qui
introduit
également
la
planifica)on
hospitalière
Les
prochaines
étapes
-­‐
planning
2009
RecommandaFons
2010
2011
2012
2013
2014
2015
…
Entrée
en
vigueur
de
la
3ème
révision
de
la
LAMal
IntroducFon
des
Forfaits
par
cas
(SwissDRG)
Entrée
en
vigueur
au
plus
tard
de
la
nouvelle
planificaFon
basée
sur
la
prestaFon
9
juin
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6

7. Canton
Base
Complémentaire
$ $ $
$
A.
La
réforme
de
la
LAMal
Les
changements
au
niveau
cantonal

8. Une
clinique
pourra
figurer
sur
la
liste
cantonale
ou
être
conven)onnée
Listes
cantonales
et
planificaFon
hospitalière
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8

9. Une
clinique
pourra
être
soumise
à
différents
régimes
impliquant
différents
statuts
PlanificaFon
hospitalière
–
les
différents
régimes
• LAMal
(liste
cantonale)
LAMal
(convenFon)
Non
LAMal
Clinique
répertoriée
Clinique
convenFonnée
Clinique
convenFonnée
• Couverture
des
besoins
de
ConvenFon
avec
les
•
ConvenFon
avec
les
•
la
populaFon
assureurs
assureurs
• Mandat
de
prestaFon
• SubvenFonnement
+
• Financement
public
• AugmentaFon
du
nombre
de
paFents
• MainFen
de
l’autonomie
entrepreneuriale
• Plus
proche
du
statu
quo
• MainFen
de
l’autonomie
entrepreneuriale
−
• CondiFons
à
remplir
• Pas
de
financement
public
• Manque
de
ressources
• Contrôle
de
l’Etat
• Dépendance
envers
les
• Perte
d’autonomie
assureurs
• SpécialisaFon
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9

10. Une
clinique
pourra
être
soumise
à
différents
régimes
impliquant
différents
statuts
PlanificaFon
hospitalière
–
les
différents
régimes
• LAMal
(liste
cantonale)
LAMal
(convenFon)
Non
LAMal
Clinique
répertoriée
Clinique
convenFonnée
Clinique
convenFonnée
Assurance
complémentaire
Assurance
complémentaire
Assurance
complémentaire
PaFent
PaFent
PaFent
Assurance
de
base
Assurance
de
base
(45%
du
tarif
LAMal)
(45%
du
tarif
LAMal)
Canton
(55%
du
tarif
LAMal)
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10

11. Les
pa)ents
auront
également
le
libre
choix
de
l’hôpital,
s’il
est
sur
une
liste
cantonale
et
moins
cher
que
dans
son
canton
de
domicile
Changement
de
canton
pour
des
paFents
LAMal
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11

12. Canton
Base
Complémentaire
$ $ $
$
B.
Le
système
de
forfaits
par
cas
SwissDRG
Les
changements
au
niveau
de
la
facturaFon

13. La
Suisse
introduit
un
nouveau
système
de
financement
hospitalier
pour
promouvoir
l’efficacité,
l’adéqua)on
et
l’économicité
des
soins
EvoluFon
des
coûts
hospitaliers
à
la
charge
de
l’assurance
de
base
(millions
de
CHF)
10'000
Ambulatoire
StaFonnaire
+
29%
9'000
Total
hôpital
8'000
7'000
6'000
5'000
4'000
3'000
2'000
1'000
0
2004
2005
2006
2007
2008
Source:
Santésuisse
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13

14. Les
DRG
sont
un
système
de
classifica)on
des
pa)ents
u)lisé
pour
le
financement
hospitalier
dans
le
cadre
de
la
LAMal
DéfiniFon
et
historique
des
Diagnosis-­‐Related-­‐Groups
• En
France,
on
parle
de
Groupes
Homogènes
de
Malades
(GHM).
• IniFalement,
les
DRG
ont
été
uFlisés
comme
ou)l
de
ges)on
interne
pour
les
hôpitaux.
• Aujourd’hui,
ils
servent
au
remboursement
des
prestaFons
hospitalières
ou
à
la
planificaFon
budgétaire
dans
de
nombreux
pays.
• En
Suisse,
de
nombreux
hôpitaux,
dont
les
HUG,
facturent
déjà
selon
les
AP-­‐DRG.
• Dès
le
1er
janvier
2012
les
SwissDRG,
basés
sur
les
G-­‐DRG
allemands,
seront
uFlisés
pour
le
remboursement
de
la
parFe
LAMal
des
soins
aigus
somaFques
dans
les
hôpitaux
suisses.
La
réhabilitaFon
et
la
psychiatrie
sont
aussi
concernées.
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14

15. L’objec)f
des
DRG
est
de
faire
baisser
les
coûts
en
incitant
les
hôpitaux
à
adopter
les
«
best
prac)ces
»
EvoluFon
du
coût
moyen
et
des
différences
de
coûts
entre
hôpitaux
Coûts
Coûts
des
hôpitaux
individuels
Coût
moyen
Temps
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15

16. Plus
d’éléments
seront
pris
en
considéra)on
pour
déterminer
le
paiement
dans
le
cadre
de
l’assurance
de
base
Comparaison
entre
le
financement
par
forfaits
journaliers
et
par
cas
(SwissDRG)
• avant
2012
après
2012
Durée
de
DiagnosFc
DiagnosFcs
Procédures
Données
adm.
séjour
principal
secondaires
opératoires
Sévérité
Codage
Groupeur
DRG
Paiement
Paiement
D’après
SwissDRG
SA
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16

17. Les
DRG
requièrent
les
informa)ons
médicales
liées
au
cas
Eléments
déterminants
du
forfait
par
cas
DiagnosFc
DiagnosFcs
Procédures
Données
adm.
principal
secondaires
opératoires
Sévérité
Codés
selon
la
ClassificaFon
InternaFonale
Codées
selon
la
• Données
des
Maladies
(CIM-­‐10,
ICD-­‐10
en
anglais)
de
ClassificaFon
Suisse
administraFves
(âge,
l’OrganisaFon
Mondiale
de
la
Santé,
modifiée
des
IntervenFons
sexe,
durée
de
séjour)
Chirurgicales
(CHOP)
• Degré
de
sévérité,
de
l’Office
Fédéral
complicaFons
de
la
StaFsFque
• Poids
à
la
naissance
• Etc.
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17

18. Le
financement
par
DRG
incite
à
raccourcir
la
durée
des
séjours
hospitaliers
Comparaison
entre
le
financement
par
forfaits
journaliers
et
par
cas
avant
2012
après
2012
Paiement Paiement
Jours Jours
La
clinique
est
incitée
à
garder
le
paFent
plus
La
clinique
gagne
plus
d’argent
avec
les
longtemps.
séjours
plus
courts
et
est
moins
payée
pour
les
séjours
plus
longs.
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18

19. Le
financement
par
DRG
rend
les
coûts
plus
transparents
et
comparables
DécomposiFon
du
montant
payé
sur
la
base
des
SwissDRG
Calcul
par
SwissDRG
SA,
NégociaFons
entre
valable
pour
hôpitaux
et
assureurs,
toute
la
Suisse
validées
par
les
Cantons
• Forfait
par
cas
= Cost-­‐weight
(points)
x
Baserate
(prix
du
point)
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19

20. Canton
Base
Complémentaire
$ $ $
$
C.
Les
SwissDRG
en
praFque
Exemple
de
codage
d’un
cas

21. Prenons
un
exemple
concret
Accouchement
par
césarienne
PaFente:
femme
de
35
ans
DiagnosFc:
accouchement
par
césarienne
Procédure:
césarienne
isthmique
basse
Durée
de
séjour:
6
jours
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21

22. Les
informa)ons
administra)ves,
les
diagnos)cs
et
les
procédures
sont
souvent
évidents
-­‐
ils
doivent
être
saisis
de
manière
complète
• Pa)ente:
DiagnosFc
DiagnosFcs
Procédures
Données
adm.
principal
secondaires
opératoires
Sévérité
femme
de
35
ans
• Diagnos)c:
Codage
accouchement
par
césarienne
Groupeur
• Procédure:
césarienne
isthmique
basse
DRG
• Durée
de
séjour:
Paiement
6
jours
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22

23. Les
informa)ons
médicales
seront
u)lisées
pour
iden)fier
les
codes
correspondants
dans
les
catalogues
actuels
InformaFons
médicales
Codage
PaFente
de
35
ans
• Sexe:
féminin
/
Age:
35
ans
DiagnosFc
principal:
• CIM-­‐10:
O82
accouchement
unique
par
césarienne
DiagnosFcs
complémentaires:
• Naissance
unique,
enfant
vivant
• CIM-­‐10:
Z37.0
• Durée
de
la
grossesse:
34e
semaine
à
36
CIM-­‐10:
O09.5
semaines
révolues
Procédure:
césarienne
isthmique
basse
• CHOP:
74.1
• Séjour
de
6
jours
• Durée
de
séjour:
6
jours
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23

24. Le
codage
est
effectué
DiagnosFc
DiagnosFcs
Procédures
Données
adm.
principal
secondaires
opératoires
Sévérité
• CIM-­‐10:
O82,
Codage
Z37.0,
O09.5
Groupeur
• CHOP:
74.1
DRG
Paiement
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24

25. Les
données
administra)ves
ainsi
que
les
codes
sont
saisis
dans
un
logiciel
adapté,
le
groupeur
Groupeur
disponible
en
ligne
(capture
d’écran)
Source:
www.swissdrg.org
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25

26. Le
groupage
est
effectué
DiagnosFc
DiagnosFcs
Procédures
Données
adm.
principal
secondaires
opératoires
Sévérité
Codage
Groupeur
DRG
Paiement
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26

27. Selon
un
schéma
complexe,
le
groupeur
détermine
le
DRG
correspondant:
ici
le
DRG
O01F,
avec
un
cost-­‐weight
de
0.831
Résultat
du
groupeur
en
ligne
(capture
d’écran)
Source:
www.swissdrg.org
www.paianet.com
www.paianet.com
27

28. Les
informa)ons
médicales
seront
u)lisées
pour
iden)fier
les
codes
correspondants
dans
les
catalogues
actuels
DiagnosFcs
secondaires
du
cas
exemplaire
InformaFons
médicales
Codage
DiagnosFcs
secondaires:
O24.0
• Diabète
préexistant
pendant
la
grossesse
O67.8
• Autres
hémorragies
pendant
l'accouchement
O74.9
• ComplicaFon
de
l'anesthésie
au
cours
du
travail
et
de
l'accouchement,
sans
précision
O86.0
• InfecFon
d'une
plaie
d'origine
obstétricale
chirurgicale
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28

29. Le
groupeur
accepte
un
très
grand
nombre
de
diagnos)cs
secondaires
pour
bien
comprendre
les
détails
du
cas
Saisie
du
cas
dans
le
grouper
Source:
www.swissdrg.org
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29

30. Avec
les
diagnos)cs
secondaires,
le
groupeur
détermine
un
DRG
différent:
on
passe
au
DRG
O01C,
avec
un
cost-­‐weight
de
1.631
Résultat
du
groupeur
pour
le
cas
plus
complexe
Source:
www.swissdrg.org
www.paianet.com
www.paianet.com
30

31. Les
prix
payés
par
l’assurance
de
base
varient
fortement
en
fonc)on
de
la
complexité
du
cas
Exemples
de
revenus
pour
une
césarienne
Diagnos)c
principal
Césarienne
Césarienne
Césarienne
Diagnos)cs
ComplicaFons
Diabète
secondaires
mulFples
Cost-­‐weight
0.831
0.972
1.631
Revenu
de
la
clinique
CHF
8’310
CHF
9’720
CHF
16’310
(baserate:
CHF
10’000)
Varia)on
par
rapport
au
cas
96%
simple
+
CHF
8’000
Source:
Résultats
du
web
grouper
SwissDRG
,
KV
1.0.
Hypothèse:
baserate
=
CHF
10’000,
résultats
arrondis
pour
le
100%
du
montant
du
DRG
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31

32. Canton
Base
Complémentaire
$ $ $
$
D.
L’impact
des
SwissDRG
Impact
sur
les
médecins
agréés

33. Avec
les
DRG,
les
cas
complexes
ne
seront
pas
payés
correctement
si
le
codage
n’est
pas
complet
Différences
de
rémunéraFon
possible
(cas
exemplaire)
Diagnos)c
principal
Césarienne
Césarienne
Césarienne
Diagnos)cs
ComplicaFons
Diabète
secondaires
mulFples
Cost-­‐weight
0.831
0.972
1.631
Revenu
de
la
clinique
CHF
8’310
CHF
9’720
CHF
16’310
(baserate:
CHF
10’000)
Varia)on
par
rapport
au
cas
17%
simple
+
CHF
1’410
Source:
Résultats
du
web
grouper
SwissDRG
,
KV
1.0.
Hypothèse:
baserate
=
CHF
10’000,
résultats
arrondis
pour
le
100%
du
montant
du
DRG
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33

34. Afin
qu’un
cas
puisse
être
codé
correctement,
il
sera
nécessaire
que
toutes
les
informa)ons
médicales
soient
disponibles
à
la
clinique
DiagnosFc
DiagnosFcs
Procédures
Données
adm.
principal
secondaires
opératoires
Sévérité
Codage
Groupeur
DRG
Paiement
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34

35. Canton
Base
Complémentaire
$ $ $
$
E.
Stratégie
Les
prochaines
étapes
35

36. Plusieurs
points
doivent
encore
être
clarifiés
Les
prochaines
étapes
1/2
• Quels
seront
les
baserates
des
cliniques?
• Les
cliniques
doivent-­‐elles
se
spécialiser?
• Doivent-­‐elles
demander
à
figurer
dans
la
planificaFon
cantonale?
Pour
quelles
spécialités?
• A
long
terme,
quel
sera
l’impact
sur
les
assurances
complémentaires?
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36

37. Il
est
nécessaire
de
préparer
un
cadre
de
discussion
entre
les
médecins
et
les
cliniques
Les
prochaines
étapes
2/2
• Quels
sont
les
points
importants
à
discuter?
(RémunéraFon,
charge
de
travail
administraFf,
ouFls
mis
en
place
à
la
clinique…)
• Comment
vont
s’organiser
les
médecins
pour
les
discussions
avec
les
cliniques?
(En
groupe,
par
spécialité
ou
individuellement?
Avec
chaque
clinique
ou
globalement?...)
• Quel
est
le
calendrier?
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37

38. Les
cliniques
sont
soumises
à
un
calendrier
lié
aux
négocia)ons
avec
les
assurances
Les
prochaines
étapes
-­‐
Calendrier
esFmé
sur
l’année
Calendrier
juin
juillet
août
sept.
oct.
nov.
déc.
PréparaFon
technique
(codage,
ouFls,
collaboraFon)
PréparaFon
des
négociaFons
avec
les
médecins
agréés
(interlocuteurs,
intérêts,
aCentes)
NégociaFons
avec
assurances
ElaboraFon
des
nouveaux
modèles
de
collaboraFon
entre
médecins
agréés
et
cliniques
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38

39. Afin
de
préparer
au
mieux
l’introduc)on
des
SwissDRG
en
janvier,
la
discussion
entre
médecins
et
cliniques
doit
démarrer
assez
tôt
Eléments
clés
à
déterminer
entre
les
médecins
agréés
et
les
cliniques
1. ImplicaFon
des
médecins
pour
la
saisie
des
informa)ons
médicales
nécessaires
au
codage
2. DéterminaFon
des
variables
à
uFliser
pour
calculer
le
montant
à
rétribuer
aux
médecins
3. AdaptaFon
des
processus
aux
exigences
des
DRG
Synthèse
des
éléments
clés;
liste
non-­‐exhausFve
pour
illustraFon
de
l’importance
des
sujets.
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www.paianet.com
39

40. Paianet
sàrl
Voie
du
Chariot
3
CH
–
1003
Lausanne
www.paianet.com
info@paianet.com
40