1. Nefrologia - Programma Nosografia delle nefropatie e semeiotica nefrologica Insufficienza Renale Acuta I • • Generalità sulle nefropatie glomerulari Insufficienza Renale Acuta II • • Vasculiti e microangiopatie trombotiche Sindrome Nefrosica • • Sindrome Nefritica Nefropatie intersiziali • • Glomerulonefriti secondarie I Nefropatie ischemiche • • Insufficienza Renale Cronica Glomerulonefriti secondarie II • • Nefropatie ereditarie La Dialisi • • Rene e gravidanza Il Trapianto Renale • •

2. Insufficienza Renale Riduzione della capacità dei reni di espletare le specifiche funzioni (escretoria ed endocrina) ACUTA (IRA) CRONICA (IRC) ore giorni mesi anni • • • • può essere reversibile irreversibile • •

3. Condizione in cui sia presente una riduzione della capacità renale di eliminare i prodotti del catabolismo proteico e di mantenere l’omeostasi dei fluidi e degli elettroliti dell’organismo. Tale condizione abitualmente si manifesta nell’arco di ore o giorni. E’ una condizione potenzialmente reversibile Insufficienza Renale Acuta • •

4. Insufficienza Renale Acuta Responsabile dell’ 1 - 2% dei ricoveri in ambiente ospedaliero Si verifica in circa il 5% di tutti i ricoveri ospedalieri Complica fino al 30% i ricoveri in Unità Intensive Anche quando reversibile è la prima causa di morbilità e mortalità nei pazienti ricoverati È elemento prognostico sfavorevole nel decorso di molteplici processi patologici, aumentando la morbilità e la mortalità • • • • •

5. Insufficienza Renale Acuta A - Pre-renale (Funzionale) B - Post-renale (Ostruttiva) C - Renale (Organica)

6. Forme di Insufficienza Renale Acuta Pre-Renale Funzionale Renale Organica Post - Renale Ostruttiva

7. Cause di Insufficienza Renale Acuta Pre-renale • PA Volume circolante (70-80%) Post-renale • (10-20%) Ostruzione delle vie escretrici Renale • (5-10%) Lesioni organiche a livello parenchimale - Glomeruli - Vasi - Tubuli - Interstizio

8. A - Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale) Etiopatogenesi Riduzione della Pressione Arteriosa 1. Infarto del miocardio Aritmie Shock (sepsi, embolie, ecc) • • •

9. Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale) Etiopatogenesi Riduzione del volume circolante 2. Emorragie • Perdita di plasma • - Ustioni - Traumi estesi Disidratazione • - Sudorazione - Vomito - Diarrea (bambini-anziani) Sequestro in 3° spazio • - Edemi - Cirrosi

11. Abuelo JG, NEJM 2007

12. Autoregolazione Renale

14. Emodinamica Glomerulare: Meccanismo Miogeno

15. /Na+ Feedback Tubulo-glomerulare

16. Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale) Volume PA Vasocostrizione corticale renale Flusso ematico corticale Flusso ematico midollare VFG Riassorbimento H 2 0, Na + Aldost/ADH OLIGURIA Peso Specifico: normale / elevato

17. Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale) Quadro Clinico variabile (correlato alla malattia di base) Diuresi ridotta (< 500 cc) Clinica • •

18. Urine - P.S. - Na + (> 1020) - Osm (> 450mOsm) (< 20 mEq/l) Sangue Urea (Max 250 mg/dl) Creatinina (Max 3-4 mg/dl) (v.n. < 30 mg/dl) (v.n. < 1,4 mg/dl) Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale) Laboratorio

19. Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale) Diagnosi • Anamnesi Clinica Laboratorio (Peso Specifico) Prognosi • Guarigione Evoluzione in IRA organica o renale Guarigione IRC Terapia • “ Restituzione”

20. B-Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva) Etiologia 1. Ostruzione delle vie urinarie superiori (bilaterale o monorene funzionante) Intrinseca Calcolo Coagulo Necrosi papillare Carcinoma a cellule transizionali Alterazioni funzionali (reflussi) Anomalie congenite (valvole) Estrinseca Fibrosi retroperitoneale Aneurisma aortico Neoplasia retroperitoneale, pelvica

21. B-Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva) Etiologia 2. Ostruzione delle vie urinarie inferiori Stenosi uretrale Ipertrofia prostatica benigna Cancro della prostata Carcinoma a cellule transizionali della vescica Coaguli ematici Palla fungina Vescica neurogena Anomalie congenite (valvole) Catetere uretrale malposizionato

22. Rene normale Nefropatia ostruttiva

24. Johnson - Feehally Effetti della Ostruzione Ureterale Completa

25. Johnson - Feehally Fase iniziale acuta Fase terminale

26. Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva) Clinica Variabile (correlata alla malattia di base) Diuresi Anuria Oliguria Oliguria / Poliuria + + + + + + + + + • •

27. Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva) Laboratorio sangue • • Laboratorio urine • Terapia Urea Creatinina Aspecifico e variabile Rimozione dell’ostacolo

28. Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva) Clinica Diuresi • • Diagnosi Anamnesi Laboratorio Radiologia Ecografia Rx diretto dell’addome Urografia Pielografia ascendente TAC Prognosi Guarigione IRC

29. Nefrologia - Programma Nosografia delle nefropatie e semeiotica nefrologica Insufficienza Renale Acuta I • • Generalità sulle nefropatie glomerulari Insufficienza Renale Acuta II • • Vasculiti e microangiopatie trombotiche Sindrome Nefrosica • • Sindrome Nefritica Nefropatie intersiziali • • Glomerulonefriti secondarie I Nefropatie ischemiche • • Insufficienza Renale Cronica Glomerulonefriti secondarie II • • Nefropatie ereditarie La Dialisi • • Rene e gravidanza Il Trapianto Renale • •

30. C - Insufficienza Renale Acuta Renale (Organica) Riduzione acuta della funzione renale per danno organico a livello di • Glomeruli • Vasi • Tubuli • Interstizio 15 % 5 % 10 % 70 %

31. Insufficienza Renale Acuta

32. Necrosi Tubulare Acuta • È la forma più frequente di insufficienza renale acuta organica (70%) • È caratterizzata dalla NECROSI dell’epitelio TUBULARE renale

33. Necrosi Tubulare Acuta: Siti di Lesione

34. Perdita della polarità cellulare Indebolimento della adesione cellula-cellula Perdita di sostanza cellulare, formazione di cilindri e retro- diffusione di liquido tubulare nell’interstizio renale

37. Necrosi Tubulare Acuta • Viene suddivisa in due forme: A - Forma Ischemica B - Forma Tossica

38. A - Necrosi Tubulare Acuta Ischemica Eziologia Le stesse cause dell’insufficienza renale acuta pre-renale, quando non vengono corrette • • Pressione Arteriosa Volume circolante - Infarto - Aritmie - Shock - Emorragie - Ustioni - Disidratazione - Sequestro in 3° spazio

39. Vacuolizzazione e perdita dell’orletto a spazzola, distacco delle cellule nel lume, rottura della membrana basale , con moderata infiltrazione leucocitaria

40. Necrosi cellulare, zone di membrana basale“nuda”, edema interstiziale, cilindri intratubulari

41. Epitelio appiattito, frammenti di membrana basale nuda (freccia) Detriti cellulari e cilindri intratubulari

42. B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica • Sostanze Esogene • Sostanze Endogene Etiologia

43. B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica Sostanze ESOGENE • Antibiotici (aminoglicosidi,amfotericina) • Antiblastici, anestetici, ciclosporina • Mezzi di contrasto radiologici • Solventi organici (glicole etil., tetracl di carbonio) • Veleni (insetticidi, diserbanti, funghi) • Metalli pesanti (mercurio, arsenico, bismuto, uranio, cadmio) • Altri (eroina, amfetamine,etc)

44. Necrosi tubulare acuta da glicole etilenico

45. B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica Sostanze ENDOGENE in eccesso • Emoglobina libera emolisi • Mioglobina traumi tetano • Bilirubina epatite acuta ittero ostruttivo

46. Necrosi tubulare acuta da mioglobina

47. Necrosi tubulare acuta da bilirubina

48. Necrosi Tubulare Acuta Ischemica Volume PA OLIGO – ANURIA (Peso Specifico ridotto) Flusso ematico corticale VFG Vasocostrizione corticale Retrodiffusione ultrafiltrato Vasocostrizione midollare Flusso ematico midollare Necrosi tubulare Ostruzione tubulare

49. Necrosi Tubulare Acuta Tossica Sostanze tossiche Ischemia Lesione diretta dell’epitelio tubulare OLIGO - ANURIA Stessi meccanismi della Necrosi tubulare ischemica

50. Necrosi Tubulare Acuta - Guarigione Cellule dell’epitelio tubulare in atteggiamento mitotico Johnson-Feehally

51. Necrosi Tubulare Acuta Decorso Clinico • Fase oligurica • Fase diuretica precoce • Fase diuretica tardiva • Fase della convalescenza

52. • Oliguria (7 – 30 giorni) Necrosi Tubulare Acuta 1. Fase oligurica • Ritenzione cataboliti azotati • Ritenzione idrica • K + pH • Quadro clinico - Infezioni - Complicanze cardiache - Complicanze neurologiche - Complicanze gastrointestinali - Alterazioni ematologiche

53. Insufficienza Renale Acuta Indici diagnostici differenziali Funzionale Organica P.S. U Osm (mOsm/Kg H 2 O) FE Na (%) P.S. = Peso Specifico U = Concentrazione Urinaria P = Concentrazione plasmatica FE Na = Frazione Escreta del Sodio filtrato < 1013 > 1013 < 350 > 500 < 1,1 > 1,15 U/P Osm U/P Cr > 40 < 20 U/P urea > 8 < 3 > 40 < 20 U Na > 3 < 1 • • • • • • •

55. • Aumento della diuresi fino a 1-2 litri / die in 4-5 giorni Necrosi Tubulare Acuta 2. Fase Diuretica precoce • Osmolarità • Escrezione di prodotti azotati • VFG • Urea e Creatinina

57. Necrosi Tubulare Acuta 4. Fase della Convalescenza • Settimane o mesi • VFG ridotto del 20% • Segni di incompleta funzione tubulare (concentrazione e acidificazione ridotte) • Normalizzazione emodinamica

58. Rigenerazione epitelio tubulare Correzione ipoperfusione Normalizzazione flusso corticale e midollare VFG Correzione ipoperfusione RIPRESA DIURESI Ripresa della funzione renale dopo Necrosi Tubulare Acuta Disostruzione tubuli Stop retrodiffusione

59. Necrosi Tubulare Acuta Terapia e Prognosi Terapia Prognosi Ruolo della dialisi Indicazioni assolute alla dialisi Iperidratazione Iper K + (> 6 mEq/l) Urea (> 200 mg/dl) Uremia “clinica” Conservativa (infezioni !) Sostitutiva Emodialisi Dialisi peritoneale • • • •

60. Insufficienza Renale Acuta (IRA) a Incidenza Crescente ● Da Mezzo di Contrasto ● ● Farmaci Nefrotossici Rabdomiolisi

61. 20% per pazienti con creatininemia di 2,0 mg/dl 50% per pazienti con creatininemia > di 5,0 mg/dl IRA da Mezzo di Contrasto Incidenza Età avanzata Insufficienza renale pre-esistente o acuta Diabete Mellito Scompenso cardiaco congestizio Mieloma multiplo Ipovolemia Scompenso cardiaco a bassa portata Studi contrastografici ad alte dosi Fattori di Rischio • • • • • • • • • •

62. Nefropatia da Mezzo di Contrasto Ridotta perfusione della midollare renale con ipossia delle cellule tubulari (aumentata produzione di endotelina e adenosina, ridotta sintesi di prostaglandine e di ossido nitrico) Patogenesi • • Tossicità del mezzo di contrasto diretta verso la cellula tubulare Elevata escrezione di acido urico che precipita a livello tubulare •

63. Prevenzione Uso di mezzo di contrasto a bassa osmolarità Uso di mezzo di contrasto non ionico (Iopromide) Idratazione preventiva Uso di acetilcisteina (Fluimucil) prima o dopo la procedura ● ● ● ● Nefropatia da Mezzo di Contrasto

64. Patogenesi MEZZO DI CONTRASTO CITOTOSSICITÀ DIRETTA Radicali liberi O 2 DANNO RENALE (  GFR) ISCHEMIA RENALE Riperfusione post-ischemica Feedback tubulo- glomerulare (adenosina) Iperosmolarità ed ipertonicità  diuresi e natriuresi  endotelina Vasocostrizione intrarenale Disfunzione endoteliale  Ca ++ intracellulare  NO

66. IRA da Farmaci

67. IRA da Rabdomiolisi La nefropatia da pigmenti è una comune causa di insufficienza renale acuta Costituisce il 15% delle insufficienze renali acute nei pazienti ricoverati negli USA Distruzione delle fibre muscolari con rilascio, nel sangue, di sostanze nefrotossiche (in particolare la mioglobina) Rabdomiolisi

68. ● Danno muscolare: ischemia acuta, traumi, ustioni, shock elettrico ● Stress muscolare: esercizio fisico, colpo di calore ● ● Sostanze tossiche: Alcol, cocaina, eroina, amfetamine, exstasi, fenciclidina, veleno di serpente Cause di Rabdomiolisi Farmaci: statine, fibrati, zidovudina, neurolettici, azatioprina, teofillina, litio, diuretici

69. Tossicità delle proteine dell’eme sulle cellule tubulari Trasferimento di liquidi all’interno del muscolo danneggiato Vasocostrizione renale per deplezione di volume NECROSI TUBULARE ACUTA Patogenesi Formazione di cilindri intratubulari di mioglobina

70. Iperpotassiemia per liberazione di potassio dal muscolo danneggiato ● Muscoli dolenti, tesi, edematosi ● Impotenza funzionale muscolare ● ● Elevati livelli di CPK, LDH, mioglobina ● Insufficienza renale ● Ipocalcemia grave per deposizione di calcio nel muscolo danneggiato Quadro Clinico

71. Severo rigonfiamento muscolare Fasciotomia: edema muscolo ed ematoma

72. Rabdomiolisi Trattamento • Idratazione immediata “sul campo” • Emodialisi intensiva • LA PROGNOSI RESTA SEVERA • Dove possibile alcalinizzare le urine

73. C - Insufficienza Renale Acuta Renale (Organica) Riduzione acuta della funzione renale per danno organico a livello di • Glomeruli • Vasi • Tubuli • Interstizio 15 % 5 % 10 % 70 %

74. Necrosi Corticale Acuta Grave Insufficienza Renale Acuta Organica caratterizzata da: 2% di tutte le Insufficienze Renali Acute Necrosi ischemica della corticale renale (glomeruli e vasi arteriosi) Oligoanuria, prolungata e talora irreversibile • •

75. Necrosi Corticale Acuta Gravidanza (distacco precoce di placenta, emorragia post-partum, aborto settico) Rigetto Iperacuto nel Trapianto Renale Crisi emolitiche, Sindrome Emolitico-Uremica Gastroenteriti acute in età pediatrica Pancreatiti Infezioni (Sepsi da batteri GRAM negativi) • • • • • • Eziologia

76. Necrosi massiva di tutta la corticale fino alle arterie arcuate. In una fase successiva tutta la corticale va in contro a sclerosi massiva con calcificazioni multiple all’interno del tessuto sclerotico

77. Necrosi Corticale Acuta Patogenesi Deposizione di fibrina e formazione di trombi intravascolari alle arteriole, piccole arterie e fino alle arterie di calibro maggiore Necrosi massiva di tutte le strutture componenti il parenchima della corticale renale Attivazione del sistema coagulativo (esempio: tromboplastina placentare in corso di gravidanza) • • • • Ischemia prolungata con ipoperfusione della corticale

78. Necrosi Corticale Acuta: Clinica Insorgenza improvvisa Oliguria marcata o anuria (1 – 6 mesi) • • Sindrome uremica acuta a rapida insorgenza • Quadro clinico - Infezioni - Complicanze cardiache - Complicanze neurologiche - Complicanze gastrointestinali - Alterazioni ematologiche • Coagulazione intravascolare disseminata (CID): • - Trombocitopenia - Ipofibrinogenemia - Consumo di Antitrombina III - Aumento dei prodotti di degradazione della fibrina

79. Necrosi Corticale Acuta Diagnosi Prognosi • • Terapia • Quadro clinico Ripresa parziale (15%) Insuff. Renale Cronica (80%) Exitus prima della dialisi (90%) Sostitutiva (Dialisi) Medica Specifica

81. ● Una delle principali cause di morte in terapia intensiva ● Alti livelli di severity scores ● Pazienti sostenuti da: Amine vasoattive, ventilazione meccanica,supporto cardiaco, circolazione extracorporea ● Sindrome da risposta infiammatoria sistemica e sepsi sono spesso la causa ● Le endotossine e le citochine circolanti sono spesso la causa dello shock emodinamico Insufficienza Multiorgano

82. SEGNI CLINICI DELLA PRESENZA DI SHOCK SETTICO 1.Ipotensione, tachicardia, tachipnea, ipertermia, brividi 2.Petecchie, manifestazioni bollose, gangrena ecchimosi 3.Anormalità coagulative emorragia CID 4.Leucocitosi neutrofila anemia a patogenesi multifattoriale 5. Insufficienza pluriparenchimale (polmoni,fegato, reni cuore)

84. Insufficienza Renale Acuta Aspetti Epidemiologici Aspetti Gestionali Aspetti di programmazione

85. Gestione dell’ Insufficienza renale acuta Modificazione delle terapie in atto soprattutto se metabolizzate a livello renale ● Intervenire sulle cause modificabili di IRA, es. Ipervolemia, farmaci nefrotossici ● Segni clinici di uremia Monitorare: Pressione venosa centrale ● Esami di laboratorio in urgenza ● Modificazioni della dieta ● Monitoraggio complicanze

86. Acido Urico ● Bilancio Idrico ● Potassio ● ● Equilibrio Acido-Base ● Monitoraggio delle complicanze dell’IRA ● Uremia Calcio, Fosforo, Magnesio ● ● Anemia ed emolisi Infezioni ● Malnutrizione

87. Diuretici Dopamina Endotelina I, Peptide Natriuretico Atriale Terapia dell’ Insufficienza Renale Acuta Rimozione dei fattori causali Farmaci che agiscono sulle cause Dialisi

88. PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE SOVRACCARICO DI VOLUME Restrizione salina (<1-2 gr/die) e idrica (<1 L/die) Diuretici Ultrafiltrazione IPONATREMIA Riduzione di acqua libera(<1L/die) Evitare infusioni ipotoniche glucosate IPERKALIEMIA Restrizione dietetica Evitare supplementi di potassio e diuretici risparmiatori di potassio Resine a scambio ionico Glucosio con insulina Sodio bicarbonato (50-100 mmol/L) Calcio gluconato Dialisi

89. PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE IPERFOSFATEMIA Riduzione introduzione di fosfati con la dieta (<800mg/die) Sostanze leganti i fosfati Calcio carbonato, Idrossido di Al IPOCALCEMIA Calcio carbonato Calcio gluconato (10-20 ml al 10%) IPERMAGNESEMIA Eliminare antiacidi contenenti magnesio

90. PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE NUTRIZIONE Restrizione dietetica Carboidrati (100 gr/die) Nutrizione enterale e parenterale INDICAZIONE ALLA DIALISI Anuria-Oliguria Insufficienza multiorgano compresa IRA SIRS, sepsi, shock settico con IRA Acidosi metabolica severa (pH<7) Iperazotemia BUN> 80mg Iperkaliemia Segni di tossicità uremica Disnatremia severa Ipertermia grave Severo sovraccarico di liquidi

91. INDICAZIONE ALLA DIALISI Anuria-Oliguria Insufficienza multiorgano compresa IR SIRS, sepsi, shock settico con IRA Acidosi metabolica severa (pH<7,2 nonostante terapia con bicarbonati) Iperazotemia BUN> 80mg Iperkaliemia (alterazioni ECG) Segni di tossicità uremica (asterixis, nausea vomito, pericardite) Disnatremia severa Ipertermia grave Severo sovraccarico di liquidi (edema polmonare) INDICAZIONE ALLA DIALISI: 1 : dialisi suggerita, 2 : dialisi fortemente indicata, 3 : terapia dialitica improrogabile.