Este documento compara a prostatectomia retropúbica e a prostatectomia robótica para o tratamento do câncer de próstata. Resume os principais pontos históricos de cada técnica cirúrgica e discute fatores como continência urinária, função sexual pós-operatória e taxas de recidiva de acordo com variáveis clínicas e patológicas.

1. PROSTATECTOMIA RETROPÚBICA
VS PROSTATECTOMIA ROBÓTICA
Escola Paulista de Medicina 11/10/12
Dr. Francisco Paulo da Fonseca
Prof. de Urologia da da Faculadade de Medicina da Universidade 9 de Julho
Prof. da Disciplina de Onco-Urologia da Fundaçao Antonio Prudente
E-mail: fpfonseca@uol.com.br

2. A prostatectomia radical retropúbica
tem por objetivo curar o paciente
portador do CaP, manter a
continência urinária e função erétil.

3. Questões mais preocupantes ao paciente
no pré-operatório. Como respondê-las?
Vou ficar curado após a cirurgia?
Há outro tratamento para o meu caso?
A radioterapia é melhor do que a cirurgia?
Doutor, como vai ficar minha continência urinária?
Doutor, sou potente e devo continuar após a PR?

4. Como decidir qual tratamento a ser empregado ?
Depende
• Idade do paciente
• Classificação de risco anestésico
• Classificação do risco da doença
• Comorbidades associadas
• Situação miccional
• Status erétil
• Escore de Gleason
• PSA total
• Desejo do paciente
• Quero fazer o melhor método? É a PR robótica, doutor?

5. Prostatectomia radical
Marcos históricos
PR perineal - Hugh Hampton Young, 1904
PR retropúbica para HPB - T. Millin, 1947
PR com preservação da banda neurovascular - Patrick Waslh, 1982
Nefrectomia laparoscópica - Ralph Clayman, 1990
PR laparoscópica - Scuessler, 1991
PR robótica - da Vinci surgical system (Intuitive Surgical California) -
Pasticier G, Menon M, Tewari A, 2001

10. ENIAC, em 1947. Pesava 500 t, ocupava 180 m2, consumia 200.000 W
de energia. Custou 6 milhões de dólares, com 70.000 resistores
e 18.000 válvulas

12. O que será do futuro? Você já imaginou?
Telefone fixo Celular

13. Evolução da aviação
Alberto Santos Dumont, 1901 Airbus 380

16. Será que eu posso pilotar?

17. Robot da Vinci

18. Secção do ligamento
puboprostático
Vitel Patel, 2008
Columbus, Ohio State University

26. CÂNCER DE PRÓSTATA
DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO
Biópsia
Estádio
PSA
clínico
O entendimento destes fatores pré-operatórios sao fundamentais
para escolha da melhor estratégia de tratamento

27. PR: Recidiva bioquímica em 5 anos por grupos de risco
Grupo de Estádio Escore de PSA Falha do
risco clínico Gleason PSA
Baixo < T2a ≤6 < 10 < 25%
Intermediário T2b 7 10-20 25-50%
Alto > T2c 8-10 > 20 > 50%
D’Amico AV et al - JAMA 1998, 280: 969

28. Variáveis relacionadas à biópsia pré-operatória e relação com a recidiva bioquímica
em 935 pacientes, com média de tempo para recbio de 52,85 meses (0,5-227,1)
Variável Sem rec bio Com rec bio total p
Número de frag. + 0,002
1 167 (82,27) 36 (17,73) 203
2 163 (74,77) 55 (25,23) 218
3 109 (70,78) 45 (29,22) 154
4-6 166 (65,35) 88 (34,66) 254
7-22 74 (69,81) 32 (30,19) 106
Tercil <0,001
5-33% 370 (82,04) 81 (17,96) 451
33,1-67% 249 (67,30) 121 (32,70) 370
67,1-100% 60 (52,63) 54 (47,37) 114
Quartil <0,001
5,0-17% 371 (82,08) 81 (17,92) 452
17,1-33% 143 (67,14) 70 (32,86) 213
33,1-50% 77 (64,17) 43 (35,83) 120
50,1-100% 88 (58,67) 62 (41,33) 150

29. Sobrevida livre de recidiva bioquímica conforme
número de fragmentos de neoplasia na biópsia agrupados
p Kaplan-Meier survival estimates, by fragmspos2
1.00
Sobrevida livre de recidiva bioquimica
1 fragmento positivo
0.75
2 e 3 fragmentos positivos
0.50
0.25 4 a 22 fragmentos positivos
0.00
0 30 60 90 120 150
meses
p=0,002

30. Sobrevida livre de recidiva bioquímica pelo PSA pré-operatório
Kaplan-Meier survival estimates, by PSA pré-operatório
1.00
Sobrevida livre de Recidiva bioquimica
0.75 PSA pré < 4 (n=40)
PSA pré 4,1-7 (n=153)
PSA pré 7,1-10 (n=140)
0.50
PSA pré 10,1-20 (n=110)
0.25
PSA pré 20,1-30 (n=32)
PSA pré 30,1-84 (n=17)
0.00
0 30 60 90 120
meses
p<0,001

31. Sobrevida livre de recidiva bioquímica pelo escore de Gleason pós-
operatório
Kaplan-Meier survival estimates, by Escore de Gleason pós-operatório
1.00
0.75
Sobrevida livre de recidiva bioquimica
Escore Gleason pós-op 5-6 (n=311)
Escore Gleason pós-op 2-4 (n=23)
0.50
Escore Gleason pós-op 7 (n=130)
0.25
Escore Gleason pós-op 8-10 (n=33)
0.00
0 30 60 90 120
meses
p<0,001

32. Sobrevida livre de recidiva bioquímica por Estádio Patológico
Kaplan-Meier survival estimates, by estádio pós-operatório
1.00
Sobrevida livre de Recidiva bioquímica
0.75 Estádio pT2a (n=57)
Estádio pT3a (n=232)
Estádio pT2b (n=148)
0.50
0.25
Estádio pT4 (n=20)
Estádio pT3b (n=40)
0.00
0 30 60 90 120
meses
p<0,0001

33. Prostatectomia radical sem uso da diatermia.
É possível?
Uso de lupa de 2,5x e de foco frontal de luz fria, LED: importante
melhora visual das estruturas
Uso de clips vasculares, LT 200 e 300, na banda neurovascular
Bloqueio vascular do pedículo vesical para redução sangramento
Preservação total do mecanismo esfincteriano
Liberação do feixe vásculo-nervoso sem mobilizar a próstata do
seu leito
Ressecção combinada: retrógrada e anterógrada da próstata
Incisão da bexiga da próstata sem uso da diatermia. Pode
melhorar a continência? Sim.
Quais outros avanços na tática cirúrgica iremos introduzir?

42. Easthan J. – Nat Clin Pract Urol, 2007

43. B
Não faço mais: 1, 5 e 6

45. Ligadura dos vasos da banda neurovascular
para próstata com clip LT 200
Stolzenberg. Eur Urol, 2007

46. Nunca liberar a uretra membranosa na
PR!!! Quando a realizamos, a uretra se
aprofunda no períneo e perdemos a
sustentação para sua contração voluntária

55. Anastomose vésico-uretral

58. Incisão mediana infraumbilical
com sutura contínua subdérmica
com Monocryl 3-0

64. Prostatectomia radical
Continência urinária com 30 dias e no seguimento final
80 90
70 80 Continente
70
60
60 Perda aos
50 grandes
50 esforços
40
40
30 Perda aos
30
pequenos
20
20 esforços
10 10
Incontinente
0 0
4 1 -5 0 5 1 -6 0 6 1 -7 0 7 1 -8 0 41-50 51-60 61-70 71-80

68. Função sexual pós-PR pela faixa etárea
Faixa Função sexual pós-operatória Total
etária
Boa Regular iPDE 5 iPDE 5 DE severa
efetivo Não efetivo
41-50 17 (32,08) 19 (35,85) 10 (18,87) 4 (7,55) 3 (5,66) 53
51-60 25 (13,37) 54 (28,88) 55 (29,41) 33 (17,65) 20 (10,70) 187
61-70 14 (5,38) 53 (20,38) 89 (34,23) 41 (15,77) 63 (24,23) 260
71-83 3 (3,37) 11 (12,36) 23 (25,84) 6 (6,74) 46 (51,69) 89
Total 59 (10,02) 137 (23,26) 177 (30,05) 84 (14,26) 132 (22,41) 589
p < 0,001
Potente sem drogas 33,28% e com drogas 30,05% e total 63,33%

70. Função sexual pós-PR
conforme período da realização da cirurgia
Ano da PR Função sexual pós-operatória
(período) Total
Boa Regular iPDE 5 DE severa
1990-2003 20 (12,12) 29 (17,58) 61 (36,97) 55 (33,33) 165
2004-2008 29 (13,30) 61 (27,99) 83 (38,07) 45 (20,64) 218
2009-2012 19 (10,00) 21 (11,05) 115 (60,53) 35 (18,42) 190
Total 68 (11,87) 111 (19,37) 259 (45,20) 135 (23,56) 573
p < 0,001

71. Função sexual pós-PR
conforme a recidiva bioquímica
Recidiva Função sexual pós-operatória Total
bioquímica
Boa Regular iPDE 5 DE severa
Sem 54 (12,59) 85 (19,81) 204 (47,55) 86 (20,05) 429
Com 14 (9,79) 25 (17,48) 55 (38,46) 49 (34,27) 143
Total 68 (11,89) 110 (19,23) 259 (45,28) 135 (23,60) 572
p = 0,007

72. Função sexual pós-PR
conforme o tipo de tratamento para a recidiva bioquímica
Tratamento Função sexual pré-operatória Total
pós-PR Boa Regular iPDF 5 DE severa
Sem 54 (12,00) 91 (20,22) 213 (47,33) 92 (20,44) 450
RxT 8 (23,53) 10 (29,41) 8 (23,53) 8 (23,53) 34
BAM 2 (6,67) 1 (3,33) 13 (43,33) 14 (46,67) 30
BA 2 (5,26) 4 (10,53) 17 (44,74) 15 (39,47) 38
periférico
RxT + BA 2 (9,52) 5 (23,81) 8 (28,10) 6 (28,57) 21
Total 68 (11,87) 111 (19,37) 259 (45,20) 135 (23,56) 573
p = 0,002

73. Análise multivariada: DE severa pós-PR
Variável Categoria HR p IC 95%
Estádio patológico T2a Ref.
T4 2,42 0,018 1,16-5,04
F. sexual pré-op. boa Ref.
regular 4,35 < 0,001 2,44-7,76
Uso iPDE 5 16,62 < 0,001 8,36-33,04
Faixa etárea 40-50 Ref.
70-83 1,96 0,024 1,09-3,52
E. Gleason pós-op. 6 Ref.
7 1,56 0,070 0,96-2,53

81. Anastomose vesico-uretral by Urs Studer

85. Meu último paciente submetido a PR
EF, ASA 2, com 53 a, diabético, uso glucoformin e metformina
Potente, com ereção boa, nota 9 comparada a ereção dos 20 anos
PSA 4,83 ng/ml e relação 14,3
USG TR com 35g, adenoca E. Gleason 6(3+3), com 1 frag. + no ápice
dir. e 1 frag. + no ápice esq. em 12 realizados (Congelação na sala)
Ht pré: 45,1 Hb pré: 14,9
Ht pós: 27,2 Hb pós: 9
AP da peça: adenoca 7 (3+4), pT2c, inv. PN +, com 5,3cc de neo,
com M+ no ápice, LND 0/10
Continente após retirada da sonda no 10o dia
Relação sexual com sildenafila 4 dias após
E relação sexual normal, com nota 9, no dia seguinte

100. K-M por níveis de PSA > 20 ng/ml
Sobrevida câncer específica
Sob livre de progressao clínica

102. Princípios filosóficos de vida
A ignorância é irmã da inocência. - Dr. Jóse Belchior da Fonseca
Todos os nossos atos médicos devem sempre ser revistos. Será que
realmente é o certo?
Toda vez que uma cirurgia está difícil é por que estamos realizando
algo de errado.
Posso melhorar meus resultados? A insatisfação pelos seus
resultados, fará com que você possa melhorá-lo.
Ouvir os mais experientes economiza tempo para seu progresso.
Os melhores resultados em medicina dependem de duas variáveis:
conhecimento e tecnologia. Mas o dom e a inteligência, nós é dado
por Deus
O caso pode ser inoperável, mas não existe cirurgia difícil e sim,
cirurgião inexperiente.

112. Quem gostaria de retirar seu cálculo vesical com estes instrumentos?

113. Quem gostaria de sentar nesta cadeira para tratar seus dentes?

118. Prostatectomia radical
Situação clínica dos pacientes no seguimento final
Situação clínica n (%)
Vivo assintomático 382 74,9
Vivo com recidiva bioquímica 74 14,5
Vivo com recidiva clínica 15 2,9
Morte pelo câncer 8 1,6
Morte por outras causa 13 2,6
Perdido de vista 18 3,5
Média do tempo de seguimento 39,8 meses (0,4-176), p50 32,6 meses
Média do tempo para recidiva bioquímica 16,9 meses (0,5-68,5), p50 11 meses
Primeiro PSA pós-PR > 0,2ng/ml – 59 (11,6%)

120. Sobrevida câncer espefíca conforme a recidiva bioquímica
Kaplan-Meier survival estimates, by recidbio
Sem recidiva
1.00
Com recidiva
0.75
0.50
0.25
0.00
0 50 100 150 200
Tempo (meses) p=0,0033

121. Reconstrução do
rabdoesfincter posterior
Princípio de Rocco, 2007