1. Formulario
Nombre: __________________________________________________
Fecha de nacimiento: _________________ Motivo de consulta: _________________________
Dirección: __________________________________________
Sexo: Femenino: Masculino:
Antecedentes familiares
Obesidad Diabetes Mellitus Otros:_______________________
Hipertension Alcoholismo
Tabaquismo Mal formaciones
Grado de escolaridad
Primaria Preparatoria otros:
Secundaria Licenciatura
Edo. Civil
Divorciado
Soltero
Casado
Viudo
Antecedentes personales
Obesidad Diabetes Mellitus Otros:_______________________
Hipertension Alcoholismo
Tabaquismo
Exploracion fisica
Temp.____________ Glucosa___________ Peso__________ Talla__________
T/A___________ Colesterol____________

2. Medidas
Cabeza____________ Cuello___________ Abdomen______________
Extremidades ___________ Torax____________
¿Practicas algun tipo de deporte?
SI Cual___________________
NO tiempo a la semana________________
Hábitos del paciente
Desayuno:
Comida:
Cena:
¿Alergias?
SI ¿Cuáles? ______________________
NO
¿Consumes alcohol? SI NO
En ocasiones
Diario
Nunca
¿Consumes drogas? SI NO
En ocasiones
Diario
Nunca