1. Correos Electrónicos:
Apellidos:
Dirección:
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Solicitud de Registro
FechaAsociado No
Ingreso
Actualización de Registro
Coordinación de Socios y Asociados.
Presente
Solicito ser admitido como Asociado Voluntario o se actualice mi registro como Asociado Voluntario y/o
Titular de la Asociación Nacional de Técnicos en Urgencias Médicas y se expida mi Credencial Nacional,
con los derechos y obligaciones que establecen los Estatutos y Reglamentos vigentes, de los cuales estoy
enterado y protesto su observancia y cumplimiento. Para el efecto, proporciono los siguientes datos:
Nombres:
DATOS PERSONALES
Edad:
AlergiasNumero de Cédula:
Estado Civil:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:
Numero de Teléfono:
Numero de Celular:
Provincia:
Municipio:
En caso de accidente
contactar a:
Grado de Estudio:
Especificar
En caso de tener titulo universitario o estudiar en una, especificar la misma.
CONTACTOS
ESCOLARIDAD
DIRECCION
Capacitación
adquirida en el
área
prehospitalaria:
Skype :
Facebook :
Región:
Labora en el
Aréa:
Empresa en la
que labora:
G. Sanguíneo: RH:
Numero de teléfono :
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