Distrubo di somatizzazione n
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Disturbo di somatizzazione
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- 2. Disturbo di Somatizzazione Storicamente collegato all’Isteria o Sindrome di Briquet È un disturbo polisintomatico che si manifesta prima dei 30 anni e, spesso, presenta andamento cronico. Si distingue per la combinazione di dolore e sintomi gastro-intestinali, sessuali e ”pseudo-neurologici” Associato a importante disagio psichico, a compromissione del funzionamento sociale e comportamentale volto ad una eccessiva ricerca di aiuto medico.
- 3. Background storico Collezione Ippocratica : soffocazione isterica (“hysterike pnix”) “I sintomi isterici possono andare e venire e spesso migrare o ritornare” (Veith) sotto l’influenza di particolari circostanze psicologiche; così che si sviluppò l’idea che potessero essere dovuti alla stregoneria. Questa idea era largamente diffusa in tutta l’Europa. I pastori protestanti, così come i preti romani, esorcizzavano il diavolo per curare le giovani donne stressate. Disturbo di Somatizzazione
- 4. Sydenham (1697) Sydenham riconobbe che i fattori psicologici, da lui definiti dispiaceri antecedenti, erano coinvolti nella patogenesi dei sintomi. Disturbo di Somatizzazione Thomas Sydenham (or Syndenham) (1624 – 1689), medico inglese
- 5. lo Spirito animale di Sydenham Quando la mente è disturbata da gravi Accidenti, lo Spirito animale corre in movimenti disordinatamente… Qualunque parte del corpo la Malattia colpisca (e molto la affligge) immediatamente i sintomi che sono propri di quella parte compaiono; nella Testa, l’ Apolessia che termina con una Paresi di una parte del Corpo… a volte si manifesta con le Convulsioni, che sono simili all’Epilessia… Altre volte sono miserabilmente tormentate dal Clavus (chiodo)isterico in cui è presente un veemente dolore nella Testa… “. Sydenham menzionò altri dolori in aggiunta al chiodo isterico, come la diarrea, gli edemi, le lacrime e il ridere. Disturbo di Somatizzazione
- 6. “Nel 18° secolo il disturbo fluiva impercettibilmente nell’ipocondria, nella ninfomania, nel generico nervosismo … Molti.. avevano usato la parola per riferirsi a qualsiasi malattia nervosa con complicazioni compulsive…. Molti clinici si sono lamentati rumorosamente della vaghezza e indefinibilità dell’isteria” (Micale, 1994) Più argutamente Sir Beniamin Brodie (1837) osservò che non c’era una evidente causa organica per il dolore isterico ma “… non è il muscolo che rifiuta di ubbidire la volontà, ma la stessa volontà che ha creato il problema”. Disturbo di Somatizzazione
- 7. “Il segno dell’isteria” Se un paziente riferisce di non poter muovere una gamba, il neurologo che testa la forza dell’arto può determinare se ci sono segni obiettivi di difficoltà fisica, per esempio, spasticità, cloni, un Babinski positivo oppure segni di parkinsonismo e rigidità extrapitramidale, o una paralisi flaccida. Se l’arto appare essere sano, ma ancora incapace a muoversi, il neurologo dovrebbe eseguire una procedura come il test di Hoover. Una mano è posta sotto il calcagno del lato colpito e viene chiesto al paziente di sollevare la gamba o di premerla; nessuna risposta è trovata. Successivamente, al paziente viene chiesto di sollevare la gamba sana mentre la mano rimane sotto il calcagno originale. Se è presente una forza motoria nella gamba dove il paziente ritiene di non averla, l’azione sinergica della muscolatura spingerà il paziente a premere la presunta gamba paralizzata e la pressione sarà avvertita dalla mano dell’esaminatore sottosante il calcagno. Questo tipo di evidenza è stato considerato un segno di isteria da Head (1922) Disturbo di Conversione
- 9. Criteri diagnostici Disturbo Somatoforme F45.0 DSM-IV-TR [300.81] Una storia di molteplici lamentele fisiche, cominciata prima dei 30 anni, che si manifestano lungo un periodo di numerosi anni, e che conducono alla ricerca di trattamento o portano a significative menomazioni nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.
- 10. Tutti i criteri seguenti debbono essere riscontrabili: 1) 4 sintomi dolorosi: (per es. testa, addome, schiena, articolazioni, arti, torace, retto, dolori mestruali, dolore nel rapporto sessuale o durante la minzione); 2) due sintomi gastro-intestinali 3) un sintomo sessuale 4) un sintomo pseudo-neurologico Criteri diagnostici Disturbo Somatoforme F45.0 DSM-IV-TR [300.81]
- 11. Epidemiologia Prevalenza: 1% popolazione generale 1-6% dei pazienti ambulatoriali Rapporto maschio - femmine: 1:2 a 1:6 Disturbo di Somatizzazione
- 12. Eziologia Le cause del disturbo di somatizzazione sono sconosciute Fattori psicosociali Fattori biologici Disturbo di Somatizzazione
- 13. Aspetti clinici Sintomi fisici Sintomi psicologici e comorbidità Disturbi comportamentali Disturbo di Somatizzazione
- 14. Sintomi fisici La descrizione dei sintomi da parte del paziente è in genere vaga, imprecisa ed incompleta; i pazienti hanno difficoltà nel riferire ulteriori dettagli sulla propria sintomatologia, sulla cronologia dei sintomi. I sintomi più frequenti non sono specifici e hanno un basso valore diagnostico: affaticamento, nausea e vomito, difficoltà di deglutizione, dispnea, vertigini, dolore arti superiori e inferiori, palpitazioni (tutti sintomi che possono essere presenti in molti disturbi mentali o organici) Disturbo di Somatizzazione
- 15. La belle indifference Alcuni pazienti mostrano assenza di preoccupazione sulla natura e le conseguenze dei loro sintomi (la belle indifference) e si può osservare una impressionante discrepanza tra il disagio e il comportamento soggettivo del paziente. Per esempio un paziente può sorridere, camminare e muoversi normalmente mentre descrive un intollerabile e violento dolore muscolare o articolare. Disturbo di Somatizzazione
- 16. Sintomi psicologici Il paziente può presentare molti differenti tipi di sintomi emotivi, spesso anche psicotici, con prevalenza dei disturbi d’ansia e depressivi. Sono spesso transitori e mutevoli Le idee suicidarie sono frequenti ma il suicidio è un evento raro. Un largo spettro di disturbi o tratti di personalità sono individuabili in questi pazienti. Caratteristicamente, tre modelli di stili di personalità possono essere trovati (Fink, 2006) il tipo drammatico-emotivo; il tipo ostile-paranoide; il tipo dipendente-passivo-aggressivo. Disturbo di Somatizzazione
- 17. Malattia come stile di vita Tipico è l’uso eccessivo delle risorse sanitarie (servizi e terapie). Nei casi cronici si evidenzia numero elevato di esami clinici, tentativi di trattamenti e interventi chirurgici. Nella relazione medico-paziente, emerge spesso la conflittualità di fronte a dinieghi e la conseguente migrazione da un medico ad un altro. Nei casi cronici l’intera vita personale, familiare e sociale del paziente è incentrata sulla propria malattia (“Malattia come stile di vita”) Disturbo di Somatizzazione
- 18. Decorso e prognosi Spesso sono cronici e convivono con la loro malattia per tutta la vita. Possono presentare, tuttavia periodi di parziale o completa remissione sintomatologica. Alcuni pazienti sono in grado di lavorare, altri necessitano del completo sostegno assistenziale familiare. I pazienti con coomorbidità con disturbi ansiosi e depressivi hanno una prognosi più favorevole. Disturbo di Somatizzazione
- 19. Trattamento e gestione Le evidenze dell’efficacia dei trattamenti dei pazienti con sintomi multipli cronici sono scarse. Esistono solo due studi solo due studi randomizzati (Smith et al, 1986; 1995). Nella maggior parte dei casi più gravi questi pazienti probabilmente beneficiano di continui contatti con i medici. Il ruolo dei medici di famiglia (MGG) risulta fondamentale. “Limitare i danni” è l’obiettivo terapeutico più realistico. Lo scopo principale è interrompere il ciclo patologico di interventi e lo “doctor-shopping” e il conseguente “sovratrattamento “ Disturbo di Somatizzazione Maj et al. Somatoform Disorders . WHO, Wiley, 2005
- 20. Cenni terapeutici • Modello di riattribuzione • Terapia Cognitivo – Comportamentale • Psicoterapia breve • Terapia di gruppo Trattamenti psicoterapeutici • SSRI • TCI • Bdz Farmaci Disturbo di Somatizzazione
- 21. Errori da evitare nella gestione del paziente Prescrizione di una benzodiazepina (BDZ) al posto di un antidepressivo (AD) Associazione di più farmaci (AD+AD; AD + BDZ) Sospensione precoce del trattamento Sostituzione non motivata di un AD con un altro AD Mancata valutazione degli effetti collaterali degli AD Non considerazione delle interazioni tra farmaci prescritti per le diverse patologie (soprattutto nell’anziano).
Notas del editor
- Noto fin dall’antichità. Le prime descrizioni si trovano nei papiri degli antichi egizi. Il riconoscimento dei sintomi isterici si ritiene che tragga le proprie origini da Ippocrate. Ma le evidenze sono limitate. Gli scritti della Collezione Ippocratica contengono un numero di annotazioni che descrivono i trattamenti che aiuterebbero il ventre a ritornare al proprio posto. A volte questi trattamenti erano utilizzati per le vie inferiori, ossia la vagina, e a volte dall’alto, attraverso le narici. I teorici Medioevali erano convinti che i Greci credessero in una migrazione del ventre, verso il basso o verso l’alto, a volte in virtù di un insoddisfatto trasporto sessuale. Gli storici, ad esempio Veith nel 1965 ha scritto che queste idee provengano dagli antichi egizi, ma una rilettura dei testi disponibili dei Papiri che si riteneva alla base di queste osservazioni lasciano notevoli dubbi sulla reale possibilità che gli egiziani avessero queste idee. Non esiste una versione completa della Collezione Ippocratica, ma la versione francese di Littré (1839-1861) descrive diversi fenomeni che potrebbero essere diagnosticati come “isterici”, incluso la soffocazione isterica (“hysterike pnix”). Questo fenomeno ha dato origine all’idea che il ventre potrebbe muoversi attraverso il corpo, bloccare i canali della respirazione e causare il “soffocamento”.
- Sydenham riconobbe che i fattori psicologici, da lui definiti dispiaceri antecedenti, erano coinvolti nella patogenesi dei sintomi. “Quando la mente è disturbata da gravi Accidenti, lo Spirito animale corre in movimenti disordinatamente… Qualunque parte del corpo la Malattia colpisca (e molto la affligge) immediatamente i sintomi che sono propri di quella parte compaiono; nella Testa, l’ Apolessia che termina con una Paresi di una parte del Corpo… a volte si manifesta con le Convulsioni, che sono simili all’Epilessia… Altre volte sono miserabilmente tormentate dal Clavus (chiodo)isterico in cui è presente un veemente dolore nella Testa… “. Sydenham menzionò altri dolori in aggiunta al chiodo isterico, come la diarrea, gli edemi, le lacrime e il ridere.
- Sydenham riconobbe che i fattori psicologici, da lui definiti dispiaceri antecedenti, erano coinvolti nella patogenesi dei sintomi. “Quando la mente è disturbata da gravi Accidenti, lo Spirito animale corre in movimenti disordinatamente… Qualunque parte del corpo la Malattia colpisca (e molto la affligge) immediatamente i sintomi che sono propri di quella parte compaiono; nella Testa, l’ Apolessia che termina con una Paresi di una parte del Corpo… a volte si manifesta con le Convulsioni, che sono simili all’Epilessia… Altre volte sono miserabilmente tormentate dal Clavus (chiodo)isterico in cui è presente un veemente dolore nella Testa… “. Sydenham menzionò altri dolori in aggiunta al chiodo isterico, come la diarrea, gli edemi, le lacrime e il ridere.
- Se un paziente riferisce di non poter muovere una gamba, il neurologo che testa la forza dell’arto può determinare se ci sono segni obiettivi di difficoltà fisica, per esempio, spasticità, cloni, un Babinski positivo oppure segni di parkinsonismo e rigidità extrapitramidale, o una paralisi flaccida. Se l’arto appare essere sano, ma ancora incapace a muoversi, il neurologo dovrebbe eseguire una procedura come il test di Hoover. Una mano è posta sotto il calcagno del lato colpito e viene chiesto al paziente di sollevare la gamba o di premerla; nessuna risposta è trovata. Successivamente, al paziente viene chiesto di sollevare la gamba sana mentre la mano rimane sotto il calcagno originale. Se è presente una forza motoria nella gamba dove il paziente ritiene di non averla, l’azione sinergica della muscolatura spingerà il paziente a premere la presunta gamba paralizzata e la pressione sarà avvertita dalla mano dell’esaminatore sottosante il calcagno. Questo tipo di evidenza è stato considerato un segno di isteria da Head (1922). Test di Hoover In posizione supina si può eseguire il test di Hoover, in cui il paziente spinge contro una resistenza per sollevare la gamba mentre l'esaminatore controlla la pressione sull'altro calcagno. Quando il paziente cerca di sollevare la gamba, esercita una pressione sul calcagno controlaterale facendo leva su di esso; l'esaminatore può avvertire questa pressione verso il basso sulla mano. Se il paziente non fa pressione sul calcagno quando cerca di sollevare la gamba, può essere segno di non collaborazione. In posizione supina si ha la possibilità di esaminare in modo più specifico l'articolazione del ginocchio, della caviglia e dell'anca. Inoltre, si può esaminare anche l'articolazione sacroiliaca.
- Tutti i criteri seguenti debbono essere riscontrabili, nel senso che i singoli sintomi debbono comparire in qualche in qualche momento nel corso del disturbo: quattro sintomi dolorosi: una storia di dolore riferita ad almeno quattro localizzazioni o funzioni (per es. testa, addome, schiena, articolazioni, arti, torace, retto, dolori mestruali, dolore nel rapporto sessuale o durante la minzione); due sintomi gastro-intestinali: una storia di almeno due sintomi gastro-intestinali in aggiunta al dolore (per es. nausea, meteorismo, vomito al di fuori della gravidanza, diarrea, oppure intolleranza a numerosi cibi diversi); un sintomo sessuale: una storia di almeno un sintomo sessuale o riproduttivo in aggiunta al dolore (per es. indifferenza sessuale, disfunzioni dell’erezione o della eiaculazione, cicli mestruali irregolari, eccessivo sanguinamento mestruale, vomito durante la gravidanza); un sintomo pseudo-neurologico: una storia di almeno un sintomo o deficit che fa pensare ad una condizione neurologica non limitata al dolore (sintomi di conversione, come alterazioni della coordinazione o dell’equilibrio, paralisi o ipostenia localizzate, difficoltà a deglutire o nodo alla gola, mancamenti, afonia, ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensibilità tattile o dolorifica, diplopia, cecità, sordità, convulsioni, sintomi dissociativi come amnesia, oppure perdita di coscienza con modalità diverse dai mancamenti).
- Eziologia Fattori psicosociali. Le causa del distrubo di somatizzazione sono sconosciute. Le teorie eziopatogenetiche di tipo psicosociale interpretano i sintomi come u tipo di comunicazione sociale, il cui risultato è evitare gli obblighi (ad es, lavoro che non piace), di esprimere emozioni (es., rabbia verso il coniuge) o di simbolizzare un sentimento o una convinzione (es., dolore intestinale) . Le interpretazioni psicoanalitiche si basano essenzialmente sull’ipotesi che questi disturbi siano sostitutivi di impulsi istintuali repressi. Le interpretazioni comportamentali danno valore all’insegnamento dei genitori e dei costumi etnici a somatizzare. Fattori biologici Alcuni studi indicano una base neuropsicologica, secondo cui il soggetto avrebbe una compromissione dell’attenzione e delle funzioni cognitive che causano una erronea percezione degli stimoli somatosensoriali. Le compromissioni comprendono: eccessiva distraibilità, incapacità ad adattarsi a stimoli ripetuti, raggruppamento di costrutti cogniitivi su base di impressione, associazioni parziali e circostanziali e mancanza di selettività. Alcuni studi hanno riportato una riduzione del metabolismo nei lobi frontali e nell’emisfero non dominante con conclusioni incerte. Un nuove interessante filone di ricerca riguarda il ruolo delle citochine (molecole messaggere del sistema immunitario) nella patogenesi dei disturbi di somatizzazione. Le citochine possono favorire la formazione di alcuni dei sintomi non specifici della malattia, soprattutto le infezioni, come l’ipersonnia, l’anoressia, l’affaticabiltà e la depressione.
- La descrizione dei sintomi da parte del paziente è in genere vaga, imprecisa ed incompleta; i pazienti hanno difficoltà nel riferire ulteriori dettagli sulla propria sintomatologia, sulla cronologia dei sintomi. I sintomi più frequenti non sono specifici e hanno u basso valore diagnostico. I più frequenti includono: affaticamento, nausea, vertigini, dolore, palpitazioni, tutti sintomi che possono essere presenti in molti disturbi mentali o organici. Alcuni pazienti mostrano assenza di preoccupazione sulla natura e le conseguenze dei loro sintomi (la belle indifference) e si può osservare una impressionante discrepanza tra il disagio e il comportamento soggettivo del paziente. Per esempio un paziente può sorridere, camminare e muoversi normalmente mentre descrive un intollerabile e violento dolore muscolare o articolare.
- Il paziente può presentare molti differenti tipi di sintomi emotivi, spesso anche psicotici, con prevalenza dei disturbi d’ansia e depressivi. Sono spesso transitori e mutevoli Le idee suicidarie sono frequenti ma il suicidio è un evento raro. Un largo spettro di disturbi o tratti di personalità sono individuabili in questi pazienti. Caratteristicamente, tre modelli di stili di personalità possono essere trovati: il tipo drammatico-emotivo; il tipo ostile-paranoide; il tipo dipendente-passivo-aggressivo.
- I pazienti con disturbi di somatizzazione spesso sono cronici e convivono con la loro malattia per tutta la vita. Possono presentare, tuttavia periodi di parziale o completa remissione sintomatologica. Alcuni pazienti sono in grado di lavorare, altri necessitano del completo sostegno assistenziale familiare. I pazienti con coomorbidità con disturbi ansiosi e depressivi hanno una prognosi più favorevole.
- Trattamento e gestione dei disturbi di somatizzazione Le evidenze dell’efficacia dei trattamenti dei pazienti con sintomi multipli cronici sono scarse. Esistono solo due studi solo due studi randomizzati (Smith et al, 1986; 1995). Nella maggior parte dei casi più gravi questi pazienti probabilmente beneficiano di continui contatti con i medici. Il ruolo dei medici di famiglia (MGG)risulta fondamentale. “Limitare i danni” è l’obiettivo terapeutico più realistico. Lo scopo principale è interrompere il ciclo patologico di interventi e lo “doctor-shopping” e il conseguente “sovratrattamento “
- Metodi di trattamento psicoterapeutico Modello di riattribuzione È il semplice modello di consultazione che migliora la individuazione e la gestione dei sintomi del paziente che si presenta con sintomi medici non spiegabili. Questo metodo può essere efficacemente insegnato ai medici di medicina generale. È basato su tre stadi: “Feeling understood” (Sentirsi compreso); il punto principale è che il paziente “sente” che il medico ha compreso il suoi problema e che parla con lui seriamente. “Broadening the agenda” (allargare l’agenda); lo scopo è improntare la discussione sia sui sintomi somatici che psichici durante la consultazione. “Making the link” (formare il legame); lo scopo è fornire al paziente una spiegazione comprensibile agli eventi stressanti, agli eventi della vita e ai conflitti che possono essere alla base dei propri problemi. Terapia Cognitivo –Comportamentale Psicoterapia breve Terapia di gruppo Farmaci I concomitanti disturbi dell’umore, ansiosi o altri disturbi mentali possono essere efficacemente trattati con farmaci specifici.