Lesões vésicobolhosas na pele e úlceras orais em paciente de 23 anos. Exames laboratoriais mostram anemia e leucócitos elevados. Biópsia cutânea sugere diagnóstico de pênfigo vulgar.

1. Caso Clínico G9
Acadêmicos: Brenda, Cecília,
Eliardo, Isabelle e Pedro.
Professora: Dra. Elisângela Menezes
Habilidades de Raciocínio Clínico

2. ID: FHPS, 23 anos, residente de Patos de Minas.
QP: feridas na boca e bolhas na pele.

3. Quais as principais hipóteses diagnósticas?
Lesões orais x Lesões bolhosas na pele

4. Hipóteses Diagnósticas:
- Impetigo bolhoso,
- Herpes simples,
- Dermatite herpetiforme,
- Síndrome de Stevens-Johnson
- Herpes zoster,
- Doença Máos-Pés-Boca (Coxsackie)
- Queimadura química ou física
- Erisipela bolhosa
- Ação de toxina
- Síndrome da Pele Escaldada
- Pênfigos
- Lúpus eritematoso bolhoso
- Porfirias
- Eritema Polimorfo bolhoso
- Epidermólise bolhosa adquirida,
- Dermatose por IgA linear
- Pênfigo familiar benigno (doença de Haylei Haylei),
- Incontinência Pigmentar em estágio vesiculoso,
- Epidermólises bolhosas
- Eritrodermia Ictiosiforme Congênita e
Ictose Bolha de siemens
- Eritema Pigmentar Fixo
- Necrólise Epidérmica Tóxica (Síndrome de Lyell)
- Diabetes
- Herpes Simples
- Lúpus Eritematoso
- Ulceração provocada por fármacos
- Sífilis
- Pênfigo
- Infecção por HIV
- Traumatismo
- Estomatite Aftosa Recorrente
- Doença de Behçet
- Líquen Plano
- Gengivite Ulcerativa Necrosante
- Sialometaplasia Necrosante
- Eritema Multiforme
- Doença Celíaca
- Doença de Crohn
- Colite Ulcerativa
- Carcinoma de Células Escamosas
- Mucosite induzida por tratamento de Cancro
Lesões Vésico-bolhosas
Úlceras Orais

5. Como devemos explorar a queixa?
Quais perguntas fazer?

6. O que abordar na anamnese:
- Tempo e evolução (local de início, direção, taxa de disseminação)
- Características das lesões
- Distribuição
- Morfologia
- Formas de apresentação
- Presença de secreção purulenta ou sanguinolenta, prurido ou dor
- Sintomas associados (Febre, dor articular, queixas abdominais, alopécia, etc.)
- Fatores desencadeantes
- Fatores de melhora e piora
- Uso de medicações e resposta terapêutica
- Uso de fármacos nos últimos 30 dias
- Viagens recentes
- Imunização
- Exposição à animais ou a picada
- Exposição à pacientes enfermos
- Contato com pacientes portadores de DST (ou relações desprotegidas)

7. O que mais poderia ser questionado?

8. ID:
Estado civil
Profissão
AP:
Doenças de base
Tratamentos pregressos
Atopias
AF:
Doenças de pele, DM, Doenças autoimunes (LES), Atopias
Hábitos de vida:
Sono, alimentação, tabagismo, etilismo, higiene pessoal (número
de banhos por dia, produtos que usa no banho...), atividade física
Antecedentes sociais:
Onde vive, contactantes

9. HMA:
Paciente relata que há 7 meses apresentou prurido ocular, com aumento de
secreção ao acordar.
Relatou também o aparecimento de úlceras orais dolorosas em toda a
região interna da boca.
Há 4 meses surgiram lesões cutâneas dolorosas e pruriginosas, iniciadas
em braços e tórax, e depois passaram a ser espalhadas por todo o corpo,
incluindo na região genital.
As mesmas se iniciaram como vesículas que se romperam e formaram
crostas.
Acompanhando o aparecimento dessas lesões corporais houve piora do
quadro ocular com eliminação de secreção amarelada.

10. Paciente nega dores articulares, febre ou outros sintomas. Paciente teve uma
internação anterior (há duas semanas) e foi submetido a tratamento com
corticosteroides e AINES, apresentando pequena melhora - apenas nas lesões orais.
Fez uso de Albendazol por 3 dias há uma semana e agora, está em uso de
Prednisona VO e antibiótico.

11. Quais hipóteses diagnósticas podemos descartar?
Podemos acrescentar alguma hipótese diagnóstica?

12. O que esperamos do exame físico?
Em quais etapas devemos nos focar?

13. Exame físico:
Paciente em BEG, acianótico, anictérico, afebril, boa perfusão periférica.
Tegumento: Lesões cutâneas dolorosas vésicobolhosas com algumas lesões ulceradas e
crostosas. Sinal de Nikolsky Positivo. Lesões periungueais com secreção ceropurulenta.
Cabeça e pescoço: Lesões vésicobolhosas no tegumento da região cervical com ulcerações.
Lesões crostosas em couro cabeludo com áreas de alopécia. Ausculta da carótida sem sopros.
Tireoide de tamanho e consistência normal.
Oroscopia: Úlceras orais em palato, mucosa jugal, língua e orofaringe.
ACV: BRNF em 2 tempos S/ sopros, PA: 120x70mmHg.
AR: MVF + sem RA.
Abdome: plano, normotenso, sem massas palpáveis ou visceromegalias, RHA +.
Peso: 89Kg Altura: 1,75m

14. Os dados nos direcionam para alguma hipótese diagnóstica?

15. Quais exames complementares devemos solicitar?

16. Exames
• Hemograma + plaquetas
• Glicemia
• PCR / VHS
• VDRL
• HIV
• FAN
• Exame Citológico
• Exame Histopatológico
• Imunofluorescência
• Immuno-blotting
• Imunoprecipitação
• ELISA

17. Resultados dos exames laboratoriais solicitados:
Hemograma
HB 11,3 HT 36,9 VCM 61 HCM 18 CHCM 30 % RDW 16,8
Leucograma
Leucócitos 8.000
Segmentados 4.680
Eosinófilos 944
Basófilos 0
Linfócitos típicos 2024
Monócitos 352
Plaquetas 310.000
Glicemia jejum: 80
FAN reagente para núcleo, padrão nuclear pontilhado fino (1: 160)
Anti HIV negativo
HBSAg negativo
Anti HCV negativo

18. Exame complementar:
Biópsia: anatomopatológico
Macroscopia: fragmento de pele medindo 1,1 x 0,7 x 0,3 cm apresentando superfície
epidérmica irregular. Aos cortes, mostra-se pardoclaro e elástica.
Microscopia: os cortes histológicos mostram retalho de pele apresentando lesão bolhosa
caracterizada por clivagem suprabasal e espaço ampolar com acúmulo de material
ceroproteico, algumas células acantolíticas isoladas e agrupadas, além de poucos
leucócitos.
Conclusão: os achados são sugestivos de pênfigo vulgar.

19. Diagnóstico: pênfigo vulgar

20. Revisão de Literatura

21. Lesões Elementares
Máculas – Lesões planas, área de alteração de cor
Pápulas – Sólidas e elevadas, diâmetro < 5mm
Placas – Planas e elevadas, D > 5mm
Nódulos – D > 5mm, arredondados
Placas Urticadas (urticária) – Pápulas ou placas de coloração
rosa-claro, podem assumir configuração anular
Vesículas (<5mm) e Bolhas (>5mm) – Lesões elevadas e
circunscritas que contêm líquido
Pústulas – Elevadas, contêm exsudato purulento
Púrpura Impalpável – Plana, decorrente de sangramento
intradérmico. Podem ser Petéquias (<3mm) ou Equimoses
(>3mm)
Púrpura palpável – Elevada produzida por inflamação da
parede vascular com hemorragia subsequente.
Úlcera – Falha da pele que se estende pelo menos até a
camada superior da derme
Escara – Lesão necrótica coberta por uma crosta negra
- Alterações da cor
- Formações Sólidas
- Coleções Líquidas
- Alterassões da Espessura
- Perdas Teciduais
Tipos:

23. CONFIGURAÇÃO:
Anular
Arcada
Cicinada
Corimbiforme
Discóide
Figurada
Geográfica
Girata
Gotada
Irida
Lenticular
Linear
Miliar
Numular
Pontuada
Serpiginosa
Zosteriforme
DISPOSIÇÃO DISTRIBUIÇÃO:
Localizadas
Generalizadas
Universais
Lesões Elementares
Localização Histológica:
- intra-epidérmica
- subcórnea
- suprabasal
- subepidérmica

24. Lesões Vésico-bolhosas
• Tempo e evolução (local de início, direção, taxa de disseminação)
• Características das lesões
- Distribuição
- Morfologia
- Formas de apresentação
- Presença de secreção purulenta ou sanguinolenta, prurido ou
dor
• Sintomas associados (Febre, dor articular, queixas abdominais,
alopécia, etc.)
• Fatores desencadeantes
• Fatores de melhora e piora
• Uso de medicações e resposta terapêutica
• Uso de fármacos nos últimos 30 dias
• Viagens recentes
• Imunização
• Exposição à animais ou a picada.
• Exposição à pacientes enfermos
• Contato com pacientes portadores de DST (ou relações
desprotegidas)
Perguntar:
Inspeção: Tegumento, cabelos, unhas e mucosas.
Palpação: Lesões sólidas, alteração de espessura, umidade,
volume ou consistência da pele
Digitopressão ou Vitropressão: Distinguir o eritema da
púrpura ou de outras manchas vermelhas
Compressão: Avaliar edemas, a compressão linear avalia se há
dermografismo
OLHAR:
- Forma
- Borda
- Cor
- Localização
- Distribuição
- Tamanho
- Superfície
Exame Físico:

25. • Queimadura química ou física
• Ação de toxina
• Infecção bacteriana
- Impetigo bolhoso,
- Síndrome da Pele Escaldada
- Erisipela bolhosa
• Infecção viral
- Herpes simples,
- Herpes zoster,
- Doença Máos-Pés-Boca (Coxsackie)
• Causas autoimunes
- Dermatite herpetiforme,
- Pênfigos,
- Epidermólise bolhosa adquirida,
- Dermatose por IgA linear
• Genodermatoses Bolhosas
- Pênfigo familiar benigno (doença deHaylei
Haylei),
- Incontinência Pigmentar em estágio
vesiculoso,
- Epidermólises bolhosas
- Eritrodermia Ictiosiforme Congênita e
Ictose Bolha de siemens
- Lúpus eritematoso bolhoso
• Reações Medicamentosas
- Eritema Pigmentar Fixo
- Eritema Polimorfo bolhoso
- Síndrome de Stevens-Johnson
- Necrólise Epidérmica Tóxica (Síndrome de
Lyell)
• Alterações Metabólicas
- Diabetes
- Porfirias
Lesões Vésico-bolhosas

26. Lesões Ulcerosas na Mucosa Oral
- Perda de continuidade do epitélio oral
PERGUNTAR:
Fatores iniciantes,
Fatores de agravamento,
Fatores de alívio,
Frequência das lesões,
História clínica completa e precisa

27. Traumatismo
Estomatite Aftosa Recorrente
Herpes Simples
Infecção por HIV
Gengivite Ulcerativa Necrosante
Sialometaplasia Necrosante
Sífilis
Doença de Behçet
Pênfigo
Eritema Multiforme
Líquen Plano
Lúpus Eritematoso
Doença Celíaca
Doença de Crohn
Colite Ulcerativa
Carcinoma de Células Escamosas
Mucosite induzida por tratamento de Cancro
Ulceração provocada por fármacos
Lesões Ulcerosas na Mucosa Oral

28. Exame Citológico
Exame Bacteriológico
Exames Parasitológicos
Exame Micológico Direto e Cultura para Fungos
Exame Histopatológico
Testes Mucocutâneos
Exames Sorológicos
EXAMES

29. Pênfigo
Etiopatogenia:
Acantólise
P. Foliáceo -Clivagem intradérmica alta, subcórnea ou granulosa
P. Vulgar - clivagem baixa, suprabasal
Definição:
Grupo de doenças com comprometimento cutâneo e, algumas vezes, mucoso,
que tem como características bolhas intraepidérmicas.
IgG > Desmogleína dos Desmossomos > Perda de coesão dos queratinócitos > Vesículas e Bolhas

30. Envolvimento de:
- Fatores genéticos
- Fatores estressantes e ambientais
- Picada de insetos
- Infecção viral
- Intoxicação com o meio ambiente
- Neoplasias
- Contato com substâncias
Pênfigo
Etiologia:

31. Principais Tipos:
• Pênfigo Foliáceo (PF)
• Pênfigo Vulgar (PV)
• Pênfigo Desencadeado por Drogas
• Pênfigo Herpetiforme
• Pênfigo Paraneoplásico
• Pênfigo por IgA
Pênfigo

32. Sinal de Nikolsky
• Deslizamento da pele aparentemente normal próxima da área
comprometida, quando se faz uma fricção
• Indica acantólise
• Não é patognomônico
Pênfigo
Causas comuns:
- Doença auto-imune (pênfigo vulgar)
- Infecção bacteriana (síndrome da pele escaldada)
- Reação a drogas tóxicas (necrólise epidérmica tóxica)

33. • Forma mais Grave
• Inicio: Lesões ulceradas em mucosas, podendo permanecer nestas áreas por vários mêses
antes de aparecer lesões na pele
• Forma comum: com bolhas
Forma vegetante: com lesões vegetantes localizadas
• Surge em qualquer idade – mais comum entre a 4a e 6a décadas de vida
• Distribuição universal (Judeus)
• Recém-nascidos de mães acometidas > forma transitória da doença
Pênfigo Vulgar
Patogenia:
• IgG1 e IgG4 (patogênicos da classe IgG4)
• Desmogleína-3 (pênfigo vulgar mucoso)
Desmogleína-3 + Desmogleína 1 (pênfigo vulgar mucocutâneo)

34. Manifestações Clínicas:
• Lesões nas mucosas orais (mucosa jugal, palato e gengivas)
Gengivite descamativa > Disfagia
• Acometimento de outras mucosas (conjuntival, nasal, faríngea, laríngea, esofagiana, vaginal,
cervical, uretral, anal)
Bolhas flácidas que se rompem formando erosões dolorosas que sangram facilmente
• Forma mucocutânea:
- Bolhas flácidas sobre pele normal ou eritematosa
- Bolhas formam áreas erodidas, úmidas, sangrantes, algumas recobertas por crostas
hemáticas, confluentes, dolorosas e SEM tendência à cicatrização.
- Nikolsky +
- Infecção bacteriana secundária > sepse ou choque séptico
- Desnutrição, caquexia
- Acometimento do estado geral
Pênfigo Vulgar

35. Pênfigo Vulgar

36. Diagnóstico
• História + Exame Físico
• Exame Citológico
• Exame Histopatológico
• Imunofluorescência
• Immuno-blotting
• Imunoprecipitação
• ELISA
Pênfigo Vulgar
Antígenos detectados:
• Pênfigo vulgar mucoso: Dsg-3 de 130kD
• Pênfigo vulgar mucocutâneo: Dsg-1 e Dsg-3 (160kD e 130kD)

37. Principais Diagnósticos Diferenciais:
- Processos alérgicos a medicamentos
- Úlceras traumáticas
- Sialometaplasia
- Síndrome de Behçet
- Herpes simples
- Penfigoide bolhoso
- Penfigoide benigno das mucosas
- Líquen plano bolhoso
Pênfigo Vulgar

38. Tratamento
• Corticoterapia sistêmica
- Prednisona 1 a 2 mg/Kg/dia de acordo com a gravidade.
• Não havendo melhora depois de 7 a 10 dias: associar a uma medicação imunossupressora
(Azatioprina, micofenolato mofetil, ciclofosfamida)
• Doentes sem melhora significativa: pulsoterapia com ciclofosfamida EV
• Imunoglobulina venosa
• Plasmaferese (p/ diminuição de anticorpos circulantes)
• Sulfona (quadros leves ou lesões mucosas resistentes, adjuvante à corticoterapia sitêmica)
• Dose de prednisona mantida até cicatrização e depois reduzida lentamente.
• Tratamento de infecções/estrongiloidíase...
Pênfigo Vulgar

39. Referências
SAMPAIO, S. A. P.; RIVITTI, E. A. Dermatologia. São Paulo: Artes Médicas 3. ed., 2007
PORTO, C. C. Semiologia Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 5. ed. 2005
LOPEZ, M. Semiologia Médica: As Bases do Diagnóstico Clínico. Rio de Janeiro: Revinter, 5 ed.
2004
CARLI, J. P. D. et al. Revisão de Literatura: Pênfigo e Suas Variações. Odonto.
Pênfigo. Sociedade Brasileira de Dermatologia. Disponível em:
<http://www.sbd.org.br/doencas/penfigo/> Acesso em: 20/11/2015