O Diabetes Gestacional é uma das intercorrência mais comuns durante a gestãção, essa aula descreve seu diagnóstico e as formas terapêuticas.

1. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA DIABETES GESTACIONAL

2. DIABETES GESTACIONAL Diabetes, indiferente da forma, que se apresenta é maléfica em todos os momentos da vida. Durante a gestação, um momento ímpar, o seu aparecimento pode levar a conseqüências desastrosas. Perdas incalculáveis que poderão se perpetuar pelo resto da vida da mulher. O cuidado e acompanhamento são fatores indispensáveis em todo momento dessa doença, em particular, nesse período de formação de um novo ser! Chirlei Chirlei A Ferreira

3. DIABETES GESTACIONAL CONCEITO A OMS em 1999 e ADA em 2000 conceituaram diabetes gestacional como a intolerância a carboidratos, em qualquer grau, identificado durante o período gestacional, podendo ou não persistir depois do parto. Diabetes “gestacional” implica em uma doença induzida pela gestação, provavelmente, devido as grandes mudanças fisiológicas ocorridas nesse período . Chirlei A Ferreira

4. DIABETES GESTACIONAL DEFINIÇÃO Diabetes gestacional é formalmente definido como “qualquer grau de intolerância a carboidratos, de grau variados de intensidade, com início ou reconhecimento durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto.” Essa definição permite afirmar que pacientes poderiam ter diabetes mellitus não diagnosticada prévia a gestação, ou que desenvolveu durante esse período. Mas isso é irrelevante para o diagnóstico. Chirlei A Ferreira

5. DIABETES GESTACIONAL DIABETES GESTACIONAL Diabetes diagnosticada durante a gestação, podendo se dividir em: Diabetes Mellitus Precoce: identificado na primeira metade da gestação Diabetes Mellitus Gestacional: identificado durante a fase tardia da gestação. DIABETES CLÍNICO Pacientes que tinham conhecimento da doença antes da gravidez. Chirlei A Ferreira

6. DIABETES GETACIONALPERSPECTIVA HISTÓRICA Antes do século vinte era raro o diabetes gestacional, 40% das diabetes que engravidavam morriam durante o período gestacional ou dentre os dois próximos anos, A morbidade fetal excedia a 50%, 1921 Descoberta da INSULINA Mudança radical do cenário Retorno a fertilidade Redução dramática da mortalidade materna em 2.3% Diminuição da mortalidade perinatal. 1930 Parto eletivo diminuindo a mortalidade perinatal 1949 Individualização da gestação determinando o controle materno e determinando o momento do parto, diminuindo a mortalidade perinatal. 1950 & 1960 Redução de até 20% da mortalidade perinatal APÓS 1960 Melhorias no acompanhamento e tratamento das diabéticas, permitindo a evolução da gestação dentro da normalidade em 2-4%. Chirlei A Ferreira

7. EPIDEMIOLOGIA Ocorre em todas as raças, mas comum em negros, hispânicos e asiáticos, O Diabetes Gestacional apresenta complicações em aproximadamente 0.75 a 5% das gestações, Estudos brasileiros, realizado em Pernambuco repetiu essa prevalência de aproximadamente 4%. Chirlei A Ferreira

8. CLASSIFICAÇÃO Chirlei A Ferreira

9. CLASSIFICAÇÃODE PRISCILA WHITE MODIFICADA Chirlei A Ferreira

10. CLASSIFICAÇÃO DE PETERSEN Chirlei A Ferreira

11. FISIOPATOLOGIA Chirlei A Ferreira

12. FISIOPATOLOGIA Chirlei A Ferreira Quase todas as mulheres têm um certo grau de intolerância a glicose durante o período gestacional resultado das intensas trocas hormonais. A média dos níveis glicêmicos podem estar além do normal, mas não o suficiente para ser considerado diabetes. Durante o terceiro trimestre, as trocas hormonais na gestante favorecem o aparecimento do diabetes gestacional

13. FISIOPATOLOGIA A elevação da glicose durante o período gestacional faz com que o pâncreas tente diminuí-la aumentando seus níveis de insulina. Geralmente o pâncreas materno é capaz de produzir três vezes mais que uma mulher não grávida. No entanto, se esse aumento não for o suficiente para controlar as trocas hormonais, os níveis glicêmicos aumentam resultando no diabetes gestacional. Chirlei A Ferreira

14. DIAGNÓSTICO Chirlei A Ferreira

15. FATORES DE RISCO Diagnóstico prévio de diabetes gestacional, intolerância a glicose, História familiar de diabetes – parente de primeiro grau com diabetes tipo II, Idade materna acima de 35 anos, Sobrepeso, obesidade ou obesidade grave (aumenta o risco em 2.1, 3.6 e 8.6 respectivamente), Gestação anterior com feto com peso superior a 4.000 gramas, História obstétrica pobre. Chirlei A Ferreira

16. DIAGNÓSTICO Glicemia de jejum superior a 126 mg/dl em duas ocasiões, Glicemia acima de 200 mg/dl, Curva de tolerância com 75 gramas de glicose com valor da segunda hora acima de 200 mg/dl. Chirlei A Ferreira

17. ESQUEMA RECOMENDADO PARA A DETECÇÃO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE Chirlei A Ferreira GLICEMIA EM JEJUM (mg/dl) PRIMEIRA CONSULTA (TODAS) <90 ≥90 RASTREAMENTO POSITIVO DOIS OU MAIS FATORES DE RISCO NÃO SIM ≥ 110 90 - 109 GLICEMIA JEJUM A PARTIR DA 20ª.SEMANA RASTREAMENTO NEGATIVO TTG- 75g 2 horas A PARTIR DA 20ª.SEMANA TTG – 75g 2 horas <140 <90 ≥90 ≥140 <140 ≥140 DMG ENCERRA DMG ENCAMINHAR PARA PRÉ-NATAL ALTO RISCO

18. DIAGNÓSTICO RASTREAMENTO Teste para rastreamento (24 a 28 semanas ou um pouco mais precoce) Ingestão de 50 gramas de Glicose Oral Resposta com valores acima de 140 CURVA TOLERÂNCIA ORAL Chirlei A Ferreira O diagnóstico de Diabetes Gestacional = dois valores acima alterados.

19. COMPLICAÇÕES Chirlei A Ferreira

20. COMPLICAÇÕES FETAIS Macrossomia Tocotraumatismo Distocia Neonatos: maior risco de hipoglicemia, icterícia, policitemia, hipocalcemia e hipomagnesemia MATERNAS Aumento da prevalência de cesariana, Maior risco de pré-eclampsia, Cetoacidose diabética, Doença coronariana, Nefropatia, Retinopatia. Chirlei A Ferreira

21. COMPLICAÇÕES Diabetes Gestacional também interfere com a maturação pulmonar, podendo ocasionar a síndrome da angústia respiratória. Chirlei A Ferreira

22. TRATAMENTO Chirlei A Ferreira UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO

23. TRATAMENTO A paciente com Diabetes Gestacional possui mais risco para o desenvolvimento da intolerância a glicose em sua vida tardia. 40% delas desenvolvem Diabetes Mellitus tipo II em 15 anos, Diabetes gestacional pode ser uma forma “mascarada” do Diabetes Tipo Ii que se torna evidente com as trocas hormonais durante o período gestacional. Chirlei A Ferreira

24. TRATAMENTO Pacientes com DG são tratadas como portadoras de DM de base, A primeira interferência no tratamento dessa paciente é através da dieta, com monitoramento adequado dos valores da glicemia, nesse caso, a DG se divide em duas categorias: A1 : Glicose controlada somente com dieta A2: Glicose controlada com dieta e insulina, embora o início do tratamento foi feito com dieta sem resposta satisfatória. Chirlei A Ferreira

25. DIETA E GANHO DE PESO PARA PACIENTE COM DIABETES GESTACIONAL Chirlei A Ferreira

26. TRATAMENTO DIETA SIMPLES DE 1800-2400 CAL/DIA 60% de Carboidratos: TOTAL = cal/dia x 0.60 = 1.200 cal/4 = 300 gramas/carboidratos 20% de Proteinas: TOTAL = cal/dia x 0.20 = 400 cal/4 = 100 gramas proteínas 20% de Gorduras TOTAL = cal/dia x 0.20 = 400 cal/9 = 45 gramas de gordura GANHO DE PESO Ganho de peso ideal = [(altura x 2.45) – 100 – 10%] Em calorias: Ganho de peso ideal x 35 cal/Kg = TOTAL DE CALORIAS/DIA Chirlei A Ferreira

27. TRATAMENTOMONITORAMENTO FETAL PRIMEIRO TRIMESTRE É a monitorização mínima requerida: avaliação do tônus cardíaco pelo Doppler ultrassonográfica durante cada visita. SEGUNDO TRIMESTRE Medida dos níveis de alfa-feto proteínas, associado ao estriol não conjugado e a gonadotrofina coriônica humana, representando a tríade de rastreamento para as más-formações típicas visibilizadas entre 16-18 semanas de gestação,. Anomalias cardíacas podem sem mais comum em pacientes com diabetes pré-gestacional e é recomendado entre 19-22 semanas de gestação. Chirlei A Ferreira

28. TRATAMENTOMONITORAMENTO FETAL TERCEIRO SEMESTRE A avaliação deve ser iniciada nas gestantes que iniciam o uso de insulina, O feto tem risco constante devido a presença da doença vascular, hipertensão, cetoacidose, pielonefrite e pré-eclâmpsia. A DM bem controlada sem complicações por doenças vasculares ou hipertensão pode levar a um término de gestação sem anormalidades. Chirlei A Ferreira

29. TRATAMENTOINSULINOTERAPIA O uso de Hipoglicemiantes Orais é contra-indicado na gestação devido ao seu fator teratogênico. Regime de Insulina: Insulina Humana (Intermediária) ou Ultra lenta) Combinação de Insulina Humana Intermediária com regular (ação rápida) Forma de administração comum: 2/3 da dosagem pela manhã e 1/3 a tarde ( em caso da glicose pós-prandial abaixo de 140 mg/dl) Aumento da Insulina durante a Gestação 0.7 U/Kg (quilo peso/dia durante 6-18 semanas) 0.8 U/Kg/dia durante 18-26 semanas 0.9 U/Kg/dia durante 26-36 semanas 1.0 U/Kg/dia durante 36-40 semanas. Chirlei A Ferreira

30. TRATAMENTOMETAS PARA O CONTROLE Glicemia de jejum: 60-90 mg/dl 1 hora pós-prandial; <140 mg/dl 2 horas pós-prandial: <120 mg/dl Glicemia noturna: <120 mg/dl Chirlei A Ferreira

31. PROGNÓSTICO Chirlei A Ferreira

32. PROGNÓSTICO Pacientes com DG com mau controle a incidência de morbi mortalidade fetal é maior que quando adequadamente controlado, Exames ultrassonográficos repetidos para avaliação do crescimento fetal deve ser considerado entre 28-30 semanas e 36-38 semanas, Se a paciente apresenta evidência de alterações microvasculares a avaliação ultrassonografica para avaliação de CIUR deverá iniciar entre 24-28 semanas, O teste mais comum para avaliação do comprometimento fetal é o Perfil Biofísico Fetal. Chirlei A Ferreira

33. Controle pós-parto Chirlei A Ferreira

34. CONTROLE PÓS-PARTO No pós-parto a paciente com DG(A1 ou A2) deverá realizar curva de tolerância entre 6-12 semanas após o parto para avaliar a possível permanência do Diabetes Mellitus. A recomendação para as outras avaliações são; Glicemia de jejum, CTOG com 75 gramas e avaliação da glicose, com a avaliação de dois valores alterados será tratado como Diabetes Mellitus. Chirlei A Ferreira

35. Chirlei A Ferreira Muito obrigada! Chirlei/2009