Investigación de incidentes

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CAMARA MINERA DEL PERU
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TALLER
INVESTIGACION
DE INCIDENTESDE INCIDENTES
Mg. Henry Zambrana Flores
CONSULTOR CAMIPER
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CASO 1
NOMBRE DEL ACCIDENTADO (o del operador en caso de accidente de equipo):
EQUIPO/INSTALACIONES DAÑADAS Y/O IMPACTADAS
FECHA DE LA OCURRENCIA: HORA DE LA OCURRENCIA:
CODIGO DEL INVOLUCRADO: EDAD:
4:15 PM
DNI XXXXXXXX 23 AÑOS
LUGAR DE LA OCURRENCIA:
[ X ] Accidente Personal
[ ] Accidente Equipo/Propiedad
[ ] Accidente Ambiental
[ ] Incidente
Nv-23 Cx. 250
05/06/2011
José Quispe Quispe
DIA DE LA
SEMANA
OCUPACION REGULAR: AÑOS DE SERVICIO EN LA COMPAÑIA:
NOMBRE DEL SUPERVISOR:
JEFE DE GUARDIA: Ing. Martín Hurtado
CAPATAZ: Edwin Soto
08 MESESAYUDANTE PERFORISTA
PERIODO EN LA PRESENTE OCUPACION:PERIODO EN LA PRESENTE OCUPACION:
02 AÑOS
DEPARTAMENTO:
MINA
CLASIFICACION DEL ACCIDENTE (Ver anexo 8 del Reglamento de Seguridad e Higiene Minera)
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Mg. Henry Zambrana Flores - Consultor CAMIPER
A) SEGUN EL TIPO: B) SEGUN EL DAÑO: C) SEGUN EL ORIGEN: D) SEGUN LA PREVISION:
CAIDAS DE PERSONAS
DAÑOS MATERIALES (solo en caso de daño a equipo y/o infraestructura):
Ninguno
CONTUSIONES ACTO Y CONDICION
SUBESTANDAR
PREVISIBLE

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INVESTIGACION DEL INCIDENTE
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
En el nivel superior Nv. -23 Cx. 250 se realizaba un sondaje con el jumbo M2D para verificar cómo quedó el
ACCION DE CORRECCION
p j j p q
puente luego de un derrumbe en el nivel inferior Nv. -24 Cx. 250, en el tercer taladro que perforaba el jumbo. El
ayudante le indica al jumbero; este realiza una repasada del taladro comunicado, mueve la pluma, luego baja
del jumbo y se da cuenta que no estaba el ayudante, observando que el piso del Cx. se había comunicado al
derrumbe con una abertura de 1.2 m x 2.00 m. El ayudante cayó un aproximado de 2 a 3 m de altura a un talud
formado por underrumbedel nivel inferior.
El jumbero baja al nivel -24 y ve al ayudante bajando por el talud de la carga acumulada producto del
derrumbe; en ese momento, el jumbero le pregunta: “¿Cómo está?”, y el ayudante le responde: “Tengo un
dolor en la pierna derecha”. De inmediato es evacuado a la posta médica y luego a la ciudad de Lima para una
evaluación especializada.
PLAN DE ACCION DE CORRECCION RESPONSABLE FECHA
Ing. Joel Vílchez 05/06/2011Se difundió el accidente a todo el personal
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1. Ayudante de Perforista
Relación de personas que debe declarar
PERSONAS
1. Ayudante de Perforista
2. Maestro Perforista
3. Capataz
4. Jefe de Guardia
5. Jefe de Área
6. Jefe de Planeamiento
7. Jefe de Seguridad

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 Nombre:
Héctor Luna Torres
 Nombre del investigador:
DECLARACION DEL INVOLUCRADO
Ing. Manuel Correa
 Nombre del Jefe de Área o quien lo represente:
Ing. Joel Tiznado
 Lugar de la reunión:
Oficina de Seguridad
 Fecha:
05/06/2011
05/06/2011
 Hora de inicio:
7.00 p. m.
 Hora de término:
8.00 p. m.
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Indicaciones obligatorias
1) Los testigos obligatoriamente deben ser interrogados
en presencia del Jefe de Área (o quien lo represente)en presencia del Jefe de Área (o quien lo represente).
2) Los testigos deben ser interrogados por separado.
3) El testigo debe leer la declaración y firmarla solamente
en aceptación.
4) El Jefe de Área y el Investigador cuidarán que las
preguntas no sean condicionales.

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Declaración (preguntas necesarias)
1. ¿Cuál fue tu orden de trabajo?
Cuando ingresé al reparto de guardia, la orden fue
escrita por el capataz Soto para la perforación deescrita por el capataz Soto para la perforación de
desquinche o sondeo al lado del hastial izquierdo, y a
dos metros hacia adentro debería comunicar a una labor
que se había levantado. Luego el Ing. Irenio Martín
Vílchez (Jefe de Guardia) dibujó detrás de la orden el
croquis para realizar el trabajo; después me dijo que no
i d f t l l b d l Pi t
ingresara de frente a la labor, que me cuadre en el Pivot
porque ahí se encuentra la máquina shotcretera; ahí se
encontraba una cinta, no ingrese y me cuadré al lado sur
junto a la Chimenea 142.
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2. ¿Qué trabajos realizaste estando en el área de trabajo?
Cuando ya me encontraba en el Crucero 250, no sacaban todavía la aliva. En ese instante
llega el Ing. Irenio Martín Vílchez (Jefe de Guardia) y me ordena que perfore al lado izquierdo:
“Todo lo que da la pluma y plantando el barreno todo lo que llegue al techo, pero que llegue el
topógrafo para que marque y perfores, mientras tanto ve levantando la tubería que está con
alcayatas”. En ese momento llega el Ing. Francisco Cisneros de la empresa y me dice: “Qué
trabajo harás”, pero me indica que debo esperar al topógrafo y falta colocar sostenimiento conj , p q p p g y
Split Set en el frente del Cx. 250. Además, llegan el Ing. Joel Tiznado y su Asistente (el Ing.
Irenio Martín Vílchez) y me dice: “Acá no perforas, solo harás sostenimiento, ve al Nv. -18 al
Cx. 334, ahí esperas al topógrafo para que marque ese frente”.
El topógrafo no llegaba hasta las 12 m y me fui almorzar. Vuelvo a la labor Cx. 334 y me
encuentro a los topógrafos marcando el frente. En ese momento, el topógrafo me da las
indicaciones para realizar la perforación. Cuando hice 8 taladros en el frente, llega el Ing.
Francisco Cisneros y me dice: “Ahí no es el frente”; entonces perforo a su costado. Cuando
estoy ya en mitad del frente, llega el Ing. Irenio Martín Vílchez (Jefe de Guardia) y me ordena:
“Terminas de perforar este y te vas de inmediato al Cx. 250 para realizar la perforación como
la orden que te indiqué en la mañana pero del frente dos metros antes y perforas”
la orden que te indiqué en la mañana, pero del frente dos metros antes y perforas .
En ese instante me encuentro con el capataz y me repite la misma orden (perforar al lado
izquierdo); entonces llego a la labor y me instalo en el Cx. 250; cuando llega el Ing. Irenio
Martín Vílchez, me indica: “Perfore el lado izquierdo levantado toda la pluma plantando y
girando todo lo que da, y así perfora solamente sondea para encontrar la zona elevada. Debes
de comunicar a dos metros al lado izquierdo” y se retira el Ing. Irenio Martín Vílchez. Luego
inicio la perforación, aprox. 4 de la tarde.

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3. ¿Cómo ocurrió el accidente?
Al realizar el primer taladro, no comunica los 14 pies;
luego hago el segundo taladro y tampoco comunica,
d é h l t t l d i l i d ldespués hago el tercer taladro casi al piso pegado al
hastial, y a los 10-12 pies comunica la barra. En ese
momento me llama el ayudante y me dice: “¡Ya
comunicó! Entonces jalo la barra y retiro la pluma a un
costado me bajo para ver el taladro que ha comunicado,
y al caminar unos pasos ya no veo a mi ayudante; lo
y al caminar unos pasos ya no veo a mi ayudante; lo
llamo tres veces y no me contestó.
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4. ¿Qué ocurrió después del accidente?
Salí desesperado para ver por el otro nivel hacia abajo, en eso me encuentro
con trabajadores de servicio de mi empresa y les digo: “El chino se pasó
hacia el otro nivel, llamen de inmediato a seguridad”, ya que uno de ellos
tenía radio. Luego bajé hacia el otro nivel y de ese nivel hacia el lado derecho
estaba saliendo caminando el chino; en eso le pregunto:; p g
―¿Estás bien, chino?
―Sí.
―… Pero si yo te llamé de arriba, ¿por qué no me has contestado?
―Estaba con mi respirador, por eso no me has escuchado.
―¿Sientes algún dolor?
―No, no me duele, pero sí mi pie derecho.
Entonces le hice sentar quitándole el protector de cabeza (casco) para saber
cómo está la cabeza; no tenía nada, pero sí tenía un golpe en la frente y en la
nariz. Le saque el mameluco y las botas para ver su pie y me dijo: “Saca no
más”; no vi sangre ni golpes. En ese momento llega la camioneta de mi
empresa y lo evacuan hacia superficie.

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5. ¿Por qué deciden perforar en ese lugar?
Por las órdenes del Ingeniero y Jefe de Guardia Irenio Martín Vílchez.
6. ¿Tenías planos topográficos de la zona de trabajo?
No tenía, porque yo le dije al Ing. de Guardia que sacara el plano, perop q y j g q p p
me dijo que no le han entregado el plano de esa labor; por eso
estamos esperando al topógrafo.
7. ¿Por qué no utilizaron arnés y línea de anclaje?
Porque no tenía indicación de perforar hacia abajo.
8. ¿Es necesario en ese tipo de trabajos utilizar arnés y línea de anclaje?
Sí, verificando el plano y con las órdenes del topógrafo sí era
necesario, porque la comunicación era en el mismo frente hacia abajo,
no era al costado al lado izquierdo, y me confié, eso es todo.
9. ¿Cómo puedes evitar este tipo de accidente?
Teniendo actualizado el levantamiento del plano topográfico.
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Declaración del Ing. Francisco Cisneros, respecto al
accidente del trabajador José Quispe Quispe
1.Diga su nombre y ocupación.
F i Ci J f d l Mi L iFrancisco Cisneros, Jefe de la Mina Lucrecia.
2.¿Desde cuando están laborando en este frente?
Esta labor está en proceso normal.
3.¿Cuál es el plan de trabajo?
¿ p j
El plan de trabajo es comunicar la zona de derrumbe para
luego rellenar. El procedimiento era iniciar sondeando para
determinar el puente, ya que al ser una zona de derrumbe
no se tiene levantamiento topográfico.

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4. ¿Cuál fue la orden de trabajo el día del accidente?
Nosotros coordinamos con el contratista ingresar
sondeando.
5. ¿Dónde se hizo esta coordinación?
En el despacho de guardia en la mañana.
6. ¿Coordinaron detalles de este trabajo?
Se coordinó hacer el sondaje con un equipo grande para
no exponer a los trabajadores.
p j
7. ¿Definieron la dirección y la ubicación de los taladros?
Sí, se definió hacer taladros entre 90º a 85º para
determinar el puente.
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8. ¿Coordinaron la necesidad de que un topógrafo marque la
ubicación y la dirección de los taladros?
No, no era recomendable porque el puente era corto; se
desconocía su longitud.
9. ¿Por qué el Jefe de Guardia de la contrata solicitó un
topógrafo, e incluso está en su orden de trabajo?
No sé, incluso era imposible que su topógrafo ingrese;
estaba en cancha (superficie).
10.¿A qué hora llegaste a la labor?
Aproximadamente a las 10 a. m., ingresamos en
compañía de Geomecánica, Laboratorio de Concreto y el
residente Irenio Martín Vílchez.

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11. ¿Qué verificaron en la labor?
Estábamos haciendo la medición de sostenimiento.
12. ¿Qué coordinaron en la labor y qué orden dieron?
Solo hicimos la medición del shotcrete.
Cuando hacíamos la medición, llegó el operador del jumbo el Sr.
Luna. Se le preguntó sobre el trabajo que iba a realizar.
Nos indicó que iba a realizar la perforación hacia la zona de
derrumbe; era una comunicación a la zona de derrumbe. Se le
recomendó tomar las precauciones.
Sin embargo, nos informan que ya no iba a perforar ahí; iba a
perforar un frente en otro nivel.
13. ¿Cuál fue la recomendación específica para hacer los taladros de
sondeo?
Fue ingresar sondeando con un ángulo de 85º hacia el piso, dada la
longitud del puente.
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14. ¿Verificaron que el brazo no daba para hacer taladros de
85º debido a la altura de la labor de 3.5 m y el brazo del
jumbo?
La labor tiene más de 4 m, pero no se verificó, dado a
que el equipo no estaba en la labor. Además, no es mi
función sino la del contratista.
15. El taladro que se evidencia es aproximadamente 45
respecto a la horizontal y hacia la izquierda, ¿esa fue la
orden que le dieron?
Desconozco la orden, le encontramos haciendo la
ti id d
actividad.
16. ¿Para sondear tiene algún procedimiento?
Para hacer sondeo no.

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17. ¿Lo calificaron como labor de alto riesgo?
Sí, era una labor de alto riesgo; con una inspección del grupo soporte se
definió que ya había un plan establecido.
18. ¿Elaboraron un PETAR (permiso escrito para contrata de alto riesgo)?
No la contrata tiene que elaborarlo; nosotros hacemos la coordinaciónNo, la contrata tiene que elaborarlo; nosotros hacemos la coordinación.
Pero estaba en el control la zona donde iban a perforar; estaba en
condiciones de perforar.
19. ¿Quién ordenó que se lance shotcrete en el frente antes de hacer el
sondaje en este frente?
Cuando recién se corrió el frente, la contrata lanzó el shotcrete por
estándar.
20. ¿Sabes si consideraron la posibilidad de estar con un puente reducido y
con riesgo de caer a otro nivel?
No especificaron, no me comunicaron; pero por procedimiento deberían
haber usado su arnés.
20
21. ¿Sabes cómo ocurrió el accidente?
La descripción que dieron cuando perforaban, el
ayudante de jumbero se aproxima a verificar la
comunicación y es en ese momento que el terrenoy q
sede y el cae al vacío.
22. ¿Sabes si se recomendó usar arnés para este
trabajo?
Desconozco la indicación del Jefe de Guardia; no
está por escrito Verbalmente el Jefe de Guardia
está por escrito. Verbalmente, el Jefe de Guardia
indicó que sí, pero no hay forma de evidenciarlo.

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23. ¿Algo más que quieras comentar?
En la reunión que se tiene a medio día, no se informó que
dicho equipo iba a perforar en dicha labor, ya que en esa
reunión se determina los trabajos a realizar desde la media
guardia hasta el fin En esa reunión participan supervisores deguardia hasta el fin. En esa reunión participan supervisores de
contrata y compañía.
Después de ocurrido el evento, me manifestaron que el
accidentado no era el ayudante titular, lo reemplazaron
porque el ayudante titular estaba en capacitación.
24. ¿Cómo crees que se pudo evitar el accidente?
Se hubiera evitado si el llenado de IPERC hubiera sido de
manera correcta; si es que se hubiese cumplido con la norma
de utilizar arnés cuando se trabaja cerca de un vacío. Dando
una orden de trabajo específica y detallada.
22
Declaración del Ing. Irenio Martín Vílchez, respecto al
accidente del trabajador José Quispe Quispe
1. Diga su nombre completo y ocupación.
I i M tí Víl h J f d G diIrenio Martín Vílchez, Jefe de Guardia.
2. ¿Cuál es tu experiencia en tu ocupación?
Tengo 6 años en total; con la contrata AAAA, 7 meses.
3. ¿Antes dónde estuviste trabajando?
E V l P h l S t C t li
En Volcan Paragsha, para la empresa Santa Catalina.
4. ¿Cuál fue el tajo donde sucedió el accidente?
Es el Cx. 250 del Nv. -23.

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5. ¿Desde cuándo están trabajando o retomaron este tajo?
Este en un trabajo constante.
6. ¿Ayer qué hicieron en ese tajo?
En guardia día no hicimos nada en guardia noche lanzamosEn guardia día no hicimos nada, en guardia noche lanzamos
shotcrete.
7. ¿Por qué en guardia día no hicieron nada?
Por falta de personal; por la capacitación faltaron 14
trabajadores, y priorizamos las labores críticas.
8. ¿Con qué equipo estaban perforando los días anteriores?
8. ¿Con qué equipo estaban perforando los días anteriores?
Con el jumbo M2D.
9. ¿Y hoy con qué máquina perforaron?
Con el M2D.
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10. ¿Por qué el Ing. Francisco Cisneros menciona que se cambió de equipo de
perforación?
Se dio para perforar con el jumbo M2D para el sondeo.
11. Pero hoy tenían que sondear una labor del nivel inferior que se estaba elevando
“planchoneando”, también este equipo es apropiado para hacer ese sondaje.
Sí l i ió d l b j dSí, tal vez para una menor exposición del trabajador.
12. En la orden que dejaste al trabajador, mencionas que necesitaban la
recomendación del topógrafo, pero el nunca llegó y finalmente ordenaste
perforar. ¿Es cierto esto?
Es cierto, yo indiqué que esperen al topógrafo para que les indique la dirección
o el punto donde tenía que perforar. No hicieron nada, estaban en espera.
Pero luego llegó el Ing. Francisco Cisneros con el Ing. Joel Tiznado y dieron la
orden para que suba al nivel -18 al Cx. 338 para perforar un frente, luego
regresarían al Nv. -26. Pero me encontré con el Ing. Joel Tiznado, y
coordinamos para que subiera al Nv. -23 y haga el sondaje al lado izquierdo.
Yo fui al Cx. 250; ya estaban instalando la máquina y habían coordinado que se
perfore del tope a 2 m al lado izquierdo para el sondeo. Los encontré instalando
su jumbo.

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13. ¿Quiénes coordinaron?
Se coordinó con el Ing. Joel Tiznado. Yo fui al Nv. -18 para
ordenarle que bajara al Nv. -23 tal como se quedó en la
mañana, y en vista de que no tenía frente, luego fui a otras
l b ll é l N 23 ifi l t b jlabores y llegué al Nv. -23 para verificar el trabajo.
14. ¿Qué información tenías de la labor inferior?
No toda era información verbal, me dijeron que la labor era
elevada y se ubicaría en el lado izquierdo.
15 ¿Te indicaron a cuántos metros?
15. ¿Te indicaron a cuántos metros?
No, topografía no me dio esa información.
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16. En el frente se observa un talador con un ángulo aproximado de
45° al lado izquierdo. ¿Por qué no hicieron taladros hacia el piso
vertical, si la labor es de la parte baja?
No tenía información, por eso pedía topografía.
17. ¿Te diste cuenta que el jumbo M2D no podía perforar taladros
verticales por las dimensiones de la labor, su brazo es muy grande
y choca con la corona?
Bueno perforamos con todo lo que dio la pluma.
18. Entonces ¿este no era el equipo apropiado para hacer sondajes?
Sí pues, pero esa era la orden que dieron de mina en el reparto de
p p q p
guardia a las 6:30 a. m.
19. ¿Quién dio la orden en el reparto de guardia?
El Ing. Francisco Cisneros y el Ing. Joel Vílchez.

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20. ¿El Ing. Francisco tenía planos para explicarles el plan de trabajo?
No, por eso se quedó en acuerdo entre toda la supervisión para
definir el sondeo, y yo dejé la orden para que se espere al topógrafo.
21. ¿En el reparto de guardia definieron que era necesaria la opinión del
topógrafo?
Pedí al topógrafo de nuestra contrata.
22. ¿Por qué no se presentó el topógrafo?
Porque se fue para la cancha de mineral para hacer un
levantamiento.
e a ta e to
Me comuniqué con el topógrafo (aproximadamente a las 10.00 a. m.)
pidiendo su presencia para que venga a mina a marcar también otras
labores, y me dijo que estaba sacando planos de la oficina mina. Le
pregunté si tenía móvil para que baje, y me respondió que le
apoyaría la empresa.
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23. ¿Cuál crees que fue el error para que ocurra el accidente?
Faltó coordinación e información. No tenía información sobre la
ubicación de la labor elevada.
24. ¿Crees que es correcto dar órdenes sin la información apropiada?
NoNo.
25. ¿Tenías claro que era una labor de riesgo?
La información que me dieron es que la labor elevada estaba al lado
izquierdo; no sabíamos cuánto quedaba de puente.
26. ¿Qué debemos hacer para evitar y no se repita este accidente?
f ó f ó ó
Tener información clara y dar la información al personal con órdenes
más específicas.
27. ¿No crees que debieron usar arnés?
Sí, si me hubieran dado la información exacta, pero no la tenía.

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28. ¿Algo más que comentar?
Cuando me enteré del accidente, inmediatamente
bajé a la labor, me encontré con el accidentado y
hablé con él; previamente comuniqué al Ing. Joel
Tiznado sobre el accidente.
Cuando le preguntamos al accidentado José Quispe
Quispe nos dijo que estaba bien. Lo pusimos en la
camioneta del Ing. Rubén Laveriano, él lo llevó hasta
g ,
el Nv. -8; de ahí trasladaron al accidentado en la
ambulancia hasta la posta.
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PAPELES
Información que se debe solicitar

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INFORMACION RESPONSABLE ¿POR QUE?
Planos con el último
levantamiento topográfico
Diseño de minado
Orden de trabajo de la
labor del día anterior y del
día del evento
Jefe de Planeamiento
Jefe de Mina
Información disponible
sobre el labore.o
Esta labor está dentro del
estándar de minado.
Jefe de Guardia
Plan de minado del mes
Plan de trabajo (minado)
de la semana
Información topográfica
que disponía la compañía
Jefe de Mina
Jefe de Mina
Jefe de Mina
¿Estaban identificadas las
características de la labor?
Si se conocía de las
características de la labor,
¿hasta qué nivel lo
conocían?
¿Disponían de planos con
la información?
Información topográfica
que disponía la empresa
contratista
IPERC efectuado por la
compañía; elaborado antes
de ingresar a la labor
Jefe de Mina
Ing. Residente ¿La contrata tiene
información actualizada?
¿Efectúan la gestión del
cambio?
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IPERC efectuado por la
empresa constratista, antes
de ingresar a la labor.
Jefe de Guardia ¿Cumplen con efectuar el
IPERC?
¿Existe alguna información
en la que se informe de las
condiciones existentes de
la labor?
Procedimientos de sondaje
de labores con perforación
Capacitación sobre
Jefe de Minas/Jefe de
Guardia (ECM)
Cuaderno de labor
Órdenes de trabajo
Reuniones diarias
de coordinación
Otros
Capacitación sobre
sondajes

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T / DIA: 05 - 06 - 11
Inspección de equipo y área de trabajo
Orden y limpieza
Cx. 250. Nv. - 23
Orden de trabajo
Orden y limpieza
Repasar desatado de roca
Perforación, según indicación topográfica
para el sondeo
Cumplir con PETS
IPER continuo
Uso correcto de EPP
CHR 202
Cx. 2
By-pass sur
CHR 202
P
i
v
o
t
By-pass norte
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Formato check list
Alto
Nivel de riesgo Descripción
Medio
Bajo
Probabilidad
IPERC CONTINUO
Descripción del peligro Consecuencia de riesgo
Fatalidad; caída a diferente nivel
Espacios abiertos,
estado de vías
Estado de vías
Ventilación deficiente
Rocas sueltas
Falta de sostenimiento,
sostenimiento inadecuado
Exposición al polvo, ruido
A M B
Lesión y capacidad
Fatalidad; simulación por caso
Fatalidad; caída de rocas
Fatalidad; caída de rocas
Evidencia predecible
Lesión facial permanente
MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
Falta nivelar la vía.
Programar para la vía.
Shotcrete + sostenimiento.
Está sostenido a base de yshotcrete split.
Dar el correcto EPP.
X
X
X
X
Proyección de partícula
Desorden
Equipo inadecuado,
defectuoso
Lesión facial permanente,
protección a la vista
Inadecuadas y defectuosas
Instalaciones inadecuadas
Se ordenó y limpió antes de iniciar el trabajo.
Dar uso adecuado a las corrientes.
Colocar iluminación.
Levantar las tuberías adecuadas.X
X
X
X

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POSICIONES
36
POSICIONES

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