1. Les politiques d’exemption pour les services de
santé maternelle en Afrique : évaluation,
expériences et partage de connaissances
(Ouagadougou, 25-29 nov. 2013)
Quand la mise en œuvre est un défi…
Une revue réaliste des politiques d’exemption des
paiements directs des soins en Afrique sub-saharienne
Emilie Robert
Valéry Ridde

2. Des politiques contemporaines, au cœur
des polémiques
Contemporaines :
 Plus d’une quinzaine de pays d’Afrique
de l’Ouest concernés
 Accélération de leur mise en œuvre
depuis 2005
Polémiques :
 Sélectives ou universelles ?
 Pour atteindre les OMD ?
 Un pas vers la couverture universelle ?
 Compatibles avec le FBP ?

3. Des politiques étudiées en long, en large et
parfois… en travers
Des données scientifiques disparates :
 Les optimistes : Un succès !
 Les pessimistes : Un échec !
 Les prudents : On n’en sait pas encore assez !
 Les sceptiques : Ca dépend !
Un corpus de connaissances hétérogène :
 Etudes économiques
 Analyses d’implantation
 Analyses des effets
 Etc.
De quoi alimenter les débats…

4. Quelques éléments de méthode
Deux types de PEP :
 Les PEP visant à rendre les soins de santé entièrement gratuits
au point de service pour les enfants de moins de 5 ans, pour les
femmes / femmes enceintes / mères allaitantes ;
 Les PEP visant à rendre les soins de santé de base / essentiels /
primaires gratuits à l'ensemble de la population.
Pays et PEP concernés :
 17 expériences d’exemption
 12 pays (Afrique du Sud, Burundi, Ghana, Liberia, Madagascar,
Niger, Ouganda, Sénégal, Sierra Leone, Soudan, Tanzanie,
Zambie)
Devis utilisé :
 Revue systématique de type réaliste

5. Pourquoi s’intéresser aux agents de santé ?
 Les agents de santé sont des “bureaucrates de la rue” (Lipsky) : leurs
actions, notamment la manière dont ils prestent les services,
influencent la mise en œuvre des services et des politiques qu’ils
doivent appliquer.
 Les PEP constituent un changement, c’est-à-dire une « situation qui
interrompt les modes de fonctionnement usuels de l’organisation et
nécessite que les participants adoptent de nouveaux modes de
fonctionnement » (Ford citant Mintzberg, 2008)
 Face au changement dans le mode de fonctionnement d’une
organisation (formation sanitaire), les participants (agents de santé)
adoptent des attitudes (« coping ») qui sont des « réponses, réactions,
que l’individu va élaborer pour maîtriser, réduire ou simplement tolérer »
une situation perçue comme préoccupante, comme constituant une
perte, une menace ou encore un défi. (Bruchon-Schweitzer, 2001)

6. Comment les PEP sont-elles censées
fonctionner ?
CONTEXTE
Niveau politique / social / économique
Niveau du système de santé / formation sanitaire
Niveau du foyer / individuel

7. Bases de données
n = 1 306
n = 530
Boule de neige
n = 139
ISI Web of Science
n = 34
n = 234
n = 764
Exclus sur la base des résumés
n = 358
n = 406
Introuvables
n = 40
Exclus sur la base du contenu
n = 229
Critères d’inclusion et d’exclusion
Exclus sur la base
des titres
n = 776
Réseaux
n = 61
n = 137
n = 73
Exclus sur la base de la rigueur
N=7
N = 66
Evaluation de la qualité
Exclus sur la base de la pertinence
N=64

8. Contexte général de mise en œuvre des PEP
De manière générale en Afrique sub-saharienne:
 Faiblesse des moyens financiers consacrés à la santé (Lu et al.,
2010)
 Faiblesse des revenus d’activité des professionnels de santé
(McCoy et al., 2008; Van Leberghe et al., 2001)
 Insuffisance des ressources humaines (Chen et al., 2004;
Narasimhah et al., 2004)
 Faiblesses des systèmes de santé :





Système de référence
Circuit du médicament
Fonctionnement des exemptions
Systèmes d’information sanitaire
Paiements informels
 Relations entre agents de santé et usagers souvent difficiles (Jaffré,
Olivier de Sardan)

9. Une préparation et une planification
insuffisantes des PEP
Information
Manque d’information sur le nombre et le type de services
prestés dans les FS et sur le montant des remboursements
Médicaments et
vaccins
Problèmes de disponibilité des médicaments
Médicaments et kits insuffisants pour répondre aux besoins
locaux
Retards et sous-distribution des consommables
Financement
Financement imprévisible, insuffisant et discontinu
Retards dans les remboursements
Problèmes de remboursement dans le cas des références
Gouvernance et
leadership
Planification et communication insuffisantes
Compréhension limitée des PEP
Supervision inadéquate
Complexité des procédures de financement et de
remboursement

10. Les stratégies d’ajustement des agents de
santé

Sierra Leone : “(…) when essential
drugs for women in pregnancy and
childbirth are not available for free,
they are available for a price – in the
same facility - as “cost recovery”
drugs” (Amnesty International, 2011)

Niger : “Certains médicaments sont
obligatoirement vendus à tous les
patients qu’ils soient dans le forfait
ou la gratuité.” (Diarra, 2011)

• Retour au paiement des
médicaments / services
Uganda : “There were also reports
of some health workers resorting to
illegal charging for the ‘free’
government health services, and this
was referred to as ‘informal fees’.”
(Kajula et al., 2004)
• Prescription extérieure
• Changement dans les
termes des PEP
• Recours au jugement
professionnel

11. Les stratégies d’ajustement des agents de
santé
• Retour au paiement des
médicaments / services

Uganda: “The public healthcare is in
essence not free. Patients are just
given prescriptions to go and buy
drugs.” (Twikirize et al., 2012)
• Prescription extérieure

Sierra Leone : “I went to the hospital.
No tablets. No blood test. [They]
wrote a paper [prescription] and said
go buy it.” (Amnesty International,
2011)

Zambia : “When medicines were not
available patients received a
prescription to buy medicine in the
private sector.” (Hadley, 2011)
• Changement dans les
termes des PEP
• Recours au jugement
professionnel

12. Les stratégies d’ajustement des agents de
santé
• Retour au paiement des
médicaments / services

• Prescription extérieure
• Changement dans les
termes des PEP

• Recours au jugement
professionnel
Ghana : “(…) unreliability of
reimbursement of exemptions claims
and huge unpaid claims. (…) The
situation was an incentive for coping
behavior by frontline workers in the
form of modification of implementation
arrangements. (…) the routine of
exempting all children from the
consultation fee only and the severely
malnourished from all fees has been
described.” (Agyepong et al., 2010)
Burundi : “Many critical decisions
were taken by the management team
(…) drugs for outpatient services for
children under 5 were not provided for
free (…) hospital team decided to
consider the poor as beneficiaries of
the measure…” (Nimpagaritse et al.,
2011)

13. Les stratégies d’ajustement des agents de
santé
• Retour au paiement des
médicaments / services

Ghana : “(…) the assessment of
which child to fully exempt was done
by the frontline workers based on
the fact that they lived within the
communities and often knew the
socio-economic background of the
clients turning up at the clinic”
(Agyepong et al., 2010)

Burundi : “Staff got tired of the new
situation and in particular the chaos
regarding the implementation
procedures, which caused some
‘ethical dilemmas (…) Many critical
decisions were taken by the
management team at the Muramvya
hospital with regard to these issues:
some varied from case to case, but
others were made for all cases.”
• Prescription extérieure
• Changement dans les
termes des PEP
• Recours au jugement
professionnel

14. Quelle influence sur le recours aux soins ?
Persistance de coûts
associés aux soins :
 Stratégie de prévention des
coûts
Dégradation des relations
soignants-usagers
Perte de confiance envers le
système de santé

15. Quelle influence sur le recours aux soins ?
Persistance de coûts
associés aux soins :
 Stratégie de prévention
des coûts


Dégradation des relations
soignants-usagers
Perte de confiance envers le
système de santé

Tanzania : “There was no reason for
me to pay for a bed at a health
facility while I could give birth for free
at home. (Indepth-interview,
Chikonji)” (Mrisho et al., 2007)
Afrique du Sud : "Inconsistent
patterns of public service uptake (…)
were, finally, also influenced by
specific health service weaknesses
including (…) exemption
implementation failures at hospitals"
(Goudge et al., 2009)
Liberia : “(…) persons (…) reported
greater informal health care usage
(…), as did persons whose nearest
health facility charged a fee for care
(IRR 1.76, P < 0.01).” (Kruk et al.,
2011)

16. Quelle influence sur le recours aux soins ?

Persistance de coûts associés
aux soins :
 Stratégie de prévention des
coûts
Dégradation des relations
soignants-usagers
Perte de confiance envers le
système de santé


Afrique du Sud : “Nurses perceived
that changes to the drug policy and
a shortage of drugs had undermined
interactions with their patients.”
(Walker et al., 2004)
Ghana : “Patients, having been told
they would receive free services,
were angry when they are asked to
pay, and suspected staff of misusing
the funds (…)” (Witter et al., 2007)
Niger : “Les soignants sont aussi
confrontés à des usagers qui ne
comprennent pas l’indisponibilité des
médicaments (…). Ils sont parfois en
conflit avec leurs patients qui les
accusent de cacher ou de détourner
les médicaments (…).” (Diarra,
2011)

17. Quelle influence sur le recours aux soins ?

Ouganda : “The public healthcare is
in essence not free. Patients are just
given prescriptions to go and buy
drugs. The patient does not consider
that as free healthcare. They get
disillusioned.” (Twikirize et al., 2012)

Persistance de coûts associés
aux soins :
Sénégal : “(…) I was told I had to
pay (USD 5.5) for medicines. I told
them it was free care but they
shouted at me… There is no free
care service in this country, I will not
go again.” (Amnesty International,
2011)
 Stratégie de prévention des
coûts
Dégradation des relations
soignants-usagers
Perte de confiance envers
le système de santé

18. En bref…
 Plusieurs stratégies d’ajustement des agents de santé
conduisent à la persistance de coûts au point de service.
 Ces coûts entraînent des stratégies de prévention des coûts
chez les bénéficiaires des PEP.
 Ces stratégies se traduisent notamment par :
 Le non-recours ou le recours tardif aux soins de santé
 Le recours aux soins informels
 La persistance de coûts au point de service contribue
également à dégrader les relations entre les agents de santé
et les usagers, et à entamer la confiance des usagers envers
le système de santé.

19. Les autres facettes du recours aux soins
D’autres éléments influencent le recours aux soins des
bénéficiaires des PEP :
 Disponibilité des moyens de subsistance (capital humain,
financier, social, physique)
 Présence de coûts indirects d’accès aux soins
 Qualité des interactions avec les agents de santé et expérience
passée de l’utilisation des services de santé
 Présence parallèle d’autres interventions (effet direct ou indirect)
Les études sur les PEP ou sur l’accès aux soins dans le
contexte des PEP montrent que plusieurs de ces éléments
continuent d’influencer le recours aux soins des bénéficiaires
des PEP.

20. Synthèse des résultats
Compromis
Non
systématique
Défaillante
CONTEXTE
Niveau politique / social / économique
Niveau du système de santé / formation sanitaire
Niveau du foyer / individuel
?

21. Conclusion :
Attention aux conclusions hâtives
 Les stratégies d’ajustement des agents de santé ne se font
pas nécessairement au détriment de l’ensemble des
usagers des services de santé.
 Les défis de la mise en œuvre des PEP ne signifient pas
que ces politiques ne connaissent pas de succès.
 Parler de l’échec des PEP est un contre-sens. Ce ne sont
pas les PEP, et notamment le principe de gratuité des soins
au point de service, qui ont échoué, mais bien leur mise en
œuvre qui est défaillante.

22. Pistes de réflexion
 Au niveau des PEP : évaluer l’ampleur du phénomène des
stratégies d’ajustement et leur influence sur le recours aux
soins, en mettant ces résultats à l’épreuve des faits
(évaluations réalistes).
 Au niveau des politiques de santé et du renforcement des
systèmes de santé : mieux comprendre les changements
organisationnels occasionnés par les nouvelles politiques de
santé dans les formations sanitaires des pays d’Afrique subsaharienne.
 Au niveau de la gouvernance : étudier les relations entre les
différentes interventions qui s’appuient sur le système de santé
pour améliorer leur intégration.

23. Merci de votre attention

24. Emilie Robert est candidate au doctorat en santé publique à l’Université de
Montréal. Elle est stagiaire senior du programme Santé-Cap, financé par les Instituts
de recherche en santé du Canada et le Réseau de recherche en santé des
populations du Québec.
Contact: emilie.robert.3@umontreal.ca
Valéry Ridde est professeur à l’Université de Montréal.