Marco Inzitari - ParcSanitari Pere Virgili: Atenció intermèdia com a clau per a una atenció integrada

1. Atenció intermèdia com a clau per a una
atenció integrada en un territori d’alta
fragmentació
Pràctiques col·laboratives en assistència i recerca
Marco Inzitari
Director Assistencial, de Docència I Recerca, Parc Sanitari Pere Virgili, Barcelona
Professor Associat de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona
minzitari@perevirgili.catsalut.net marcoinzi

2. Índex
 Introducció i objectius
 Principals línies d’actuació
 Sinopsis

3. Envelliment i impacte sobre el sistema de salut
Poteliakhoff E. The Kings Fund, 2011
LewisG,BardsleyM,
Nuffieldtrust,2013

4. Les Àrees Integrals de Salut de Barcelona
ALT PIRINEU-ARAN
GIRONA
LLEIDA
CENTRAL
BARCELONA
TARRAGONA
TERRES DE L'EBRE
Garrigues
Alt Empordà
Baix
Empordà
Maresme
Vallès
Oriental
Vallès
Occidental
Barcelonès
Baix
Llobregat
Cerdanya
Solsonès
Bages
Berguedà
Ripollès
Osona
Selva
Pla de
l’Estany
Garrotxa
Garraf
Segrià
Conca
de Barberà
Segarra
Noguera
Priorat
Pallars
Sobirà
Pallars
Jussà
Gironès
Alt Penedès
Anoia
Tarragonès
Baix
Camp
Urgell
Alt Urgell
Alt
Camp
Baix Ebre
Alta
Ribagorça
Baix
Penedès
Montsià
Ribera
d’Ebre
Terra
Alta
Pla
d’Urgell
Val d’Aran
Residència
At
primària
At
intermèdia
H aguts
N proveïdors

5. Atenció integrada:
“...tant entre nivells assistencials com
entre serveis de salut i social ha
demostrat beneficis per persones grans
amb necessitats complexes”
Tres nivells:
› macro: area de referència (Kaiser Permanente
Veterans Health Administration etc.)
› meso: grup de població (PACE, SIPA etc.)
› micro: les institucions proveeixen atenció integrada per a usuaris individuals a
través diferents instruments de coordinació (continuïtat de l’atenció, planificació de
les cures, atenció centrada en el pacient, gestió de cas, solucions TIC: història
clínica compartida, telemedicina etc.)
Objectiu
Promoure la integració per un ús inadequat del
hospital d’aguts, quan possible
Ham C, Integrated care, The King’s Fund 2011

6. Índex
 Introducció i objectius
 Principals línies d’actuació
 Sinopsis

7. EIX 1. Alineant recursos
Residència
At
primària
At
intermèdia
H Aguts

8. Residència
Alta precoç des
d’aguts
L’objectiu tradicional de l’at. intermèdia
H aguts
At
primària
At
intermèdia
PSPV: a Lab for Intermediate & Integrated Care

9. Residència
Resposta a les crisis i
evitació d’ingressos
Estratègies d’evitació d’ingressos
H Aguts
At
primària
At
intermèdia
PSPV: a Lab for Intermediate & Integrated Care

10. Colprim D, et al. JAMDA: 2013
ID
IH
N=33 N=32
Ingressos directes des d’atenció primària
15-20% dels ingressos totals a PV
procedeixen de casa/a primària
Estudi quasi experimental
Mostra:
•Mal. cròniques aguditzades +
deteriorament funcional
•Mateixes àrees bàsiques
•Mateixes característiques al ingrés
•Ingressats al 2010 per
convalescència + rehabilitació:
• DIRECTE: des de casa, via Unitat
d’Atenció Domiciliària (n:32)
Vs
• POST-AGUTS: des de h
d’aguts(n:33)

11. Direct admission from the Emergency Department
Inzitari M, et al, JAMDA 2015, in press
•2015 (gen-març); N=218 altes (edat mitjana+DS=85.2+7.6 anys, 63% dones)
• 95% des de Serv. Urgències d’Hospitals Universitaris
•Principals diagnòstics ingressos: problemes respiratoris, i. cardíaca ; 40-50%
deteriorament cognitiu/demència
•77% altes a domicili, 7% defuncions, 3% retorn a Urgències, 13% llarga estada
•Estada mitjana=8,25 dies
p-value OR
95% CI
Inferior Superior
Outcome: retorn a domicili habitual Vs altres destins
ISAR 0,003 2,148 1,302 3,545
ISAR=Identification of Seniors At Risk scale
Anàlisi multivariat, ajustat per variables demogràfiques, clíniques i funcionals
ISAR té la millor associació, però AUC queda entre 0,65 i 0,7
Eines pràctiques de estratificació de risc/selecció a serv. Urgències
Expertesa en geriatria, prevenció, maneig i cura inter-disciplinaris

12. Residència
Transicions
assistencials al
alta
Evitació dels RE-ingressos inadequats
H aguts
At.
primàri
a
At
intermèdia
PSPV: a Lab for Intermediate & Integrated Care

13. Trajectòries per a la rehabilitació del ictus
Programa
rehabilitació
intensiva (PRI)
Programes
especials
< 60 anys
> 75 anys*
* Independents I adequat
suport social
Convalescència i
rehabilitació
Hospitalització
domiciliària integral
Llarga estada
Sense limits
On?

14. Nou pilot sobre atenció domiciliaria integral en ictus
Mas MA, Inzitari M, Int J Stroke 2012
Bed-
based
Day
hospital
Home-
based
1. Positive impact on: Functional status, dependency, institutionalization, death, length
of hospital stay, satisfaction
2. Discussion:
• Evidence limited to northern Europe
• Cost savings are not clear, and probably rely on the
specific type of model
Iniciat
Juny 2014
Integració amb serveis
socials
2015

15. Aliançes 2009-2014
Residència
At
primària
At
intermèdia
H aguts

16. L’aposta per a la integració
Història clínica adaptada
HC3

17. Eines de coordinació al territori

18. EIX 2. Millorant la gestió clínica
Residencia
At.
primària
At.
Intermèdia
Hospital
Aguts
Incorporar els objectius dels pacients
Elwyn G, et al., Ann Fam Med 2014
Adaptar a situació clínica
individual i pronòstic
Reuben D, Tinetti ME, NEJM 2012
Implementar la planificació avançada

19. Residència
Transicions
assistencials al
alta
Evitació dels RE-ingressos inadequats
H aguts
At.
primària
At
intermèdia
PSPV: a Lab for Intermediate & Integrated Care

20. Living with a partner
Post general surgery
Post traumatologic surgery
≥8 drugs
Risk of pressure ulcers (Emina)
Women
Admission for respiratory problem
1.0 2.0 3.0
HR(95%CI)=1.35(1.01-1.81)
HR(95%CI)=1.88(1.21-2.94)
HR(95%CI)=0.91(0.66-1.26)
HR(95%CI)=1.98(1.37-2.86)
HR(95%CI)=1.34(0.96-1.87)
HR(95%CI)=1.30(0.96-1.75)
HR(95%CI)=1.40(0.87-2.25)
HR (95%CI)
Dades
pròpies
Revisió de
la
evidència
Disseny d’una intervenció complexa
N=1679 pacients, 14% ≥1 re-trasllats (incidènci=5.64/1000 dies d’estada)
Factors de risc per a reingressos no planificats a aguts des d’at. intermèdia
Colprim D et al. JAMDA 2014
RE-trasllats des d’intermedia a aguts
4
Pilars
Detecció de
símptomes
per infermeria
Gaps in
Knowledge /
Expert nurses
Planificació
avançada i
compartida
Factors
estructurals
(ex.
transfusions)

21. Índex
 Introducció i objectius
 Principals línies d’actuació
 Sinopsis

22. Atenció integrata contra la fragmentació
Recursos
•Trajectòries compartides amb at primària
•Trajectòries compartides amb urgències
•Hospitalització domiciliària integral
Atenció centrada en la persona
•Incorporar els objectius dels pacients
•Decisions compartides
•Planificació avançada
Suport
• TICs
•Hist. Clínica
•Telemedicina
.
• Equips
•Co-producció
•Disseminació
•Avaluació i
recerca
• Institucions
•Aliances
Sistema de salut
•Suport per a la coordinació territorial
•Indicadors compartits i sistema de pagament que incentivi

23. minzitari@perevirgili.catsalut.net marcoinzi