1. MÉTODOS DE BIÓPSIA NO CÂNCER
DE MAMA
Paula Saldanha – R 1 Mastologia
Orientadora: Dra Maria Célia Djahjah
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO
SERVIÇO DE GINECOLOGIA

2. INTRODUÇÃO
• 1833 – Stanley: Material aspirado de abcessos hepáticos
• 1930 – Martin e Ellis: Técnica de biópsia aspirativa para tumores palpáveis de mama
• 1970 – Instituto Karolinska: Uso no diagnóstico pré-operatório de lesões NÃO-palpáveis
(desenvolvimento de mesa de estereotaxia)
• 1980 – Lindgren: Caixa de metal contendo molas que disparava um trocater para obter
fragmentos de tecido, guiado pelo USG ( core biopsy )
• 1988 – Parker: Adaptou o propulsor de biópsia automática á mesa de estereotaxia
• 1992: Mamografia digital
• 1996 : Biópsia percutânea direcional assistida á vácuo ( Mammotome©)
Radioguided Occult Lesion Localization ( ROLL ) – Instituto de Oncologia de Milão
(Burbank F. Stereotatic Breast Biopsy Am Surg. 1996 ;62:128-49)

3. FATORES DE ELEGIBILIDADE
• Material significativo
• Segurança
• Conforto da paciente
• Tríade: clinica, imagem e cito ou histopatologia
• Avaliação precisa das imagens que levaram ao procedimento

4. MÉTODOS
• Punção aspirativa por agulha fina ( PAAF)
• Biópsia percutânea por agulha grossa ou Biópsia de fragmentos ( core biopsy )
• Core biopsy assistida á vácuo ( mamotomia)
 Ultrassonografia
 Estereotaxia (analógica/digital)
 Ressonância Magnética
• Biopsia cirúrgica (incisional/excisional)
- Localização pré-cirúrgica:
 Fio metálico
 Tecnécio-99 (ROLL/SNOLL)
 Carvão vegetal
• Ductografia ou Galactografia**

5. PAAF
• Acurácia 92%
• Nódulos palpáveis
• Nódulos não-palpáveis ( USG; MMG )
• Falso-positivo: 0 – 2%
• Falso-negativo: 5 – 20%
( Diagnostico e Tratamento, Volume 3 ,2007,Antonio Carlos Lopes )

6. PAAF
 CISTOS:
• Indicação:
- Alívio da dor
- Complicado x Complexo
- Solicitação da paciente
- Crescimento rápido
( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter )

7. CISTO COMPLICADO
( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter )
• Septos; Ecos internos – CAT 3

8. CISTO COMPLEXO
( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter )
• Conteúdo sólido/cístico – CAT 4

9. PAAF
 NÓDULO SÓLIDO
• Indicação:
- Lesões sólidas em pacientes jovens
- Adenopatia regional
( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter )

10. PAAF
• Procedimento:
- Agulhas de calibre 20 a 25 x 6 mm
- Seringa descartável 10 a 20ml
- Acoplados a pistola que ajuda a manter o vácuo
- Movimentos em “leque” ( multidirecional)
- Material no interior da agulha
- Esfregaço do material colocado em Etanol á 90 graus
- Coloração em HE
(Kemp C., Elias S., Borelli K., et al. RBGO 2001;23(5):321-7)

11. PAAF
http://www.youtube.com/watch?v=e4t4YqO99FU

12. PAAF
 VANTAGENS
• Baixo custo
• Método seguro
• Pouco traumático
• Rápido
• Reduz o número de cirurgias desnecessárias
 LIMITAÇÕES
• Material insuficiente ( 5,1 – 22,9 % *)
• Falta de subsídios para caráter invasivo e classificação histológica da lesão
(Kemp C., Elias S., Borelli K., et al. RBGO 2001;23(5):321-7)
(* Kemp C, Rodrigues de Lima.Elsevier,1999.p.223-30)

13. BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTOS
COM PISTOLA AUTOMÁTICA ( core biopsy )
• Acurácia 94,2%
• Especificidade 100%
• Sensibilidade 72%
• Nódulos palpáveis/não-palpáveis
• Análise histológica
• Disparo curto e longo ( 15 e 22 mm)
• Avaliação macroscópica do material

14. CORE BIOPSY
• Procedimento:
- Assepsia
- Anestesia local
- Bisturi para corte na pele ( 3mm)
- Agulha de grosso com calibre ( 14 ou 12 Gauge ) acoplada ao propulsor automático
- Fixar o nódulo entre os dedos
- Avanço de 2,2 ou 1,5cm adiante em grande velocidade
- Retira-se o sistema com compressão local
- Análise macroscópica do fragmento
- Múltiplos disparos
- Material obtido colocado em formol
( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter )

15. CORE BIOPSY
https://www.youtube.com/user/mauriciodoi/videos

16. CORE BIOPSY

17. BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTOS
ASSISTIDA Á VÁCUO ( MAMOTOMIA )
• Superar as limitações da core biopsy
• Maior quantidade de tecidos
• Lesões até 1,5cm (totalmente excisadas)
• Estereotaxia; USG ; RM
• Mammotome© - Johnson &Johnson : Cânula de calibre 11 ou 8 acoplado a dispositivo á
vácuo
• ATEC ( Automated Tissue Excion and Collection - Suros – Hologic): Cânula de calibre 12 e 9

18. MAMOTOMIA
• Procedimento:
- Assepsia
- Anestesia local
- Bisturi para corte na pele ( 3mm)
- Cânulas de calibre 8,9,11 ou 12 acoplada ao dispositivo á vácuo
- Cânula inserida abaixo, acima, ao lado ou no meio da lesão
- Disparo único
- O corte do tecido se faz por lâmina giratória que
aspira material
- Colocação do clipe metálico

19. MAMOTOMIA

20. MAMOTOMIA
https://www.youtube.com/user/mauriciodoi/videos

21. MAMOTOMIA
Mammotome©
Suros

22. BIÓPSIA PERUCTÂNEA DE FRAGMENTOS
ASSISTIDA Á VÁCUO ( MAMOTOMIA )
 VANTAGENS:
• Fragmentos maiores
• Rapidez
• Colocação de clipe metálico
 DESVANTAGENS
• Não elimina os resultados subestimados
• Custo operacional mais elevado

23. INDICAÇÕES:
CORE BIOPSY E MAMOTOMIA
• Diagnóstico de lesões suspeitas (BI-RADS® 4 e 5)
• Aliviar ansiedade da paciente
• Planejamento de gravidez ou cirurgia plástica
• Alto risco para câncer de mama
• Impossibilidade de seguimento apropriado

24. EXAME GUIADO POR ESTEREOTAXIA
• Unidade adaptada ao mamógrafo
- Posição sentada ou decúbito lateral
- Dupla-função
- Reações vaso-vagais
- Trajeto mais curto entre pele e lesão
• Unidade dedicada a procedimentos intervencionistas
- Posição deitada em decúbito ventral
• Analógico/Digital

25. UNIDADE ADAPTADA AO
MAMÓGRAFO

26. MESA DEDICADA A PROCEDIMENTOS
http://www.clinicademastologia.med.br/Core_Fig02-b.html

27. CORE BIOPSY GUIADO POR
ESTEREOTAXIA
• Mínimo de 5 fragmentos
• Calcificações
- Maior número de fragmentos
- Múltiplos alvos ( linear ou segmentar)
• Radiografia pré e pós disparo
• Radiografia dos espécimes ( calcificações)

28. MAMOTOMIA GUIADA POR
ESTEREOTAXIA
• Disparo único ( não necessitada retirar a cânula da mama)
• Imagem para verificar posicionamento da cânula
• Obtenção de tecido por lâmina giratória e sistema á vácuo
• Colocação de clipe metálico

29. MAMOTOMIA GUIADA POR
ESTEREOTAXIA

30. CLIPE METÁLICO

31. CORE BIOPSY GUIADO POR USG
• Avaliação do trajeto
- Menor distância entre pele e lesão
- Mais paralelo a parede torácica
• Agulha é introduzida e posicionada junto a lesão
• Documentação do momento pré e pós disparo

32. MAMOTOMIA GUIADA POR USG
• Cânula inserida abaixo da borda posterior da lesão
• Lesão-alvo localizada no centro de abertura da cânula
MAMOTOMIA GUIADA POR RM
• Imagens pré e pós contraste
• Cálculo das coordenadas para identificação da lesão
• Uso de agulhas compatíveis com a RM
• Mínimo de 20 amostras
• Washout do contraste nas lesões suspeitas
• Realce do tecido circunjacente
• Retirada correta da lesão

33. VANTAGENS BIÓPSIA DE FRAGMENTOS
• Minimamente invasivo
• Bom resultado estético
• Não necessita de internação
• Não produz distorções em exames futuros ( MMG)
• Custo mais baixo que a cirurgia
• Taxa mínima de complicações
- Sangramento
- Hematoma
- Infecção
- Pneumotorax

34. LIMITAÇÕES
1. Localização da lesão:
• Lesões muito posteriores, superficiais ou profundas; Implantes de silicone; Deformidades
de coluna
2. Características da glândula mamária:
• Mamas muito delgadas; Lesões na região retroareolar ou tecido subcutâneo
• Mamas muito densas – utilizar agulhas de calibre mais fino ( 16 ou 18)
3. Dimensões e aspecto da lesão:
• Lesões pequenas podem ser excisadas
4. Movimentação do clipe metálico pós-mamotomia
5. Característica histológica da lesão:
• Resultados subestimados de carcinoma ductal in situ
• Hiperplasia ductal atípica e Cicatriz Radial

35. CONCLUSÕES
• Diagnóstico e subtipagem histológica do carcinoma da mama
• Diagnóstico de benignidade e exclusão de malignidade
• Diagnóstico de invasão pode ser estabelecido
• Planejamento cirúrgico
• Evita biópsia cirúrgica para diagnóstico

36. BIÓPSIA CIRÚRGICA
• Incisional
• Excisional
- Hiperplasia ductal; Lobular in situ;
Cicatriz radial
• Localização pré-cirúrgica
- Guiada por MMG; USG ou RM

37. LOCALIZAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA
• QUANDO?
- Estiver planejada a excisão cirúrgica
- Amostra insatisfatória da biópsia percutânea anterior
- Discordância entre clínica, imagem e histopatológico
• COMO?
- Fio-guia metálico
- Tecnécio 99
- Carvão vegetal *
• PARTICULARIDADES
- Por MMG: Duas incidências; Método Biplanar ou Estereotáxico
- Por USG: Visão direta da lesão
- Por RM: Agulha sem propriedade ferromagnéticas e injeção de contraste paramagnético

38. MÉTODO BIPLANAR
• Coordenadas
x e y da lesão

39. MÉTODO ESTEREOTÁXICO
• Princípio da triangulação ( angulação de 15 graus )
• Coordenadas x, y e z (profundidade)

40. MÉTODO ESTEREOTÁXICO

41. TECNÉCIO 99
• Radiofármaco
• Associado a substancia coloide: dextran ou fitato
• ROLL ( Radiogueded occult lesion localization )
- Captação radiação gama pelo gamma-probe
- Avaliação da peça retirada e do leito tumoral
• SNOLL ( Sentinel node occult lesion localization )
- Injeção subdérmica periareolar
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pi
d=S0100-39842008000500004

42. TECNÉCIO 99

43. RADIOGRAFIA DA PEÇA OPERATÓRIA
• Sempre realizada nos procedimentos com localização pré-cirurgica
• Avaliação da retirada da lesão e margens
• MMG ou USG
• Impossível avaliação com RM

44. RADIOGRAFIA DA PEÇA OPERATÓRIA

45. ULTRASSONAGRAFIA DA PEÇA
OPERATÓRIA

46. DUCTOGRAFIA
• Definir causas de fluxo papilar
• Fluxos suspeitos
• Auxiliam a guiar intervenções cirúrgicas
• POUCO UTILIZADO

47. DUCTOGRAFIA
• Procedimento:
- Radiografia com ampliação da subareolar
- Compressão suave para se obter o fluxo papilar
- Definição do “ponto-gatilho”
- Paciente deitada em posição oblíqua supina
- Cânula de ponta romba
no ducto
- Injeção de 0,2 até 1,0 ml de contraste
- Radiografias ampliadas cranio caudal e
médio lateral

48. DUCTOGRAFIA

49. DUCTOGRAFIA

50. CONDUTA NÓDULO MAMÁRIO
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1616/nodulo_mamario.htm Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica:
dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007

51. http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1616/nodulo_mamario.htm Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos
Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007
• < 35 anos

52. http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1616/nodulo_mamario.htm Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos
Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007
• > 35 anos

53. ARTIGO

54. • Avaliar o potencial de migração de célula tumoral através da biópsia
• Não há evidencia do tipo histológico que mais causa disseminação
• Menor migração na biópsia á vácuo
• Ressecção do local da biópsia durante a cirurgia
• Recorrência local nos pacientes submetidos a biópsia x não biópsia ???
• Recorrência local muito baixa
• Não deve interferir na técnica cirúrgica ( Menor morbidade; Melhor resultado estético)
ARTIGO

55. BIBLIOGRAFIA:
1. MAMA Diagnóstico por imagem.Vera Aguilar; Selma Baub; Norma Maranhão – Ed.
Revinter
2. Diagnóstico e Tratamento, vol. 3/edito Antonio Carlos Lopes – Barueri-SP; Manole 2007
3. Doenças da mama: guia prático baseado em evidências/ Antonio Frasson, Eduardo
Camargo Millen, Guilherme Novita, Felipe Zerwes, Fabricio Palermo Brenelli. – São Paulo:
Ed. Atheneu 2011
4. Seeding of tumour cells following breast biopsy: a literature review C F LOUGHRAN, FRCR,
FBIR and C R KEELING, BA(Hons), MSc ; The British Journal of Radiology, 84 (2011), 869–
874
5. http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1616/nodulo_mamario.htm
6. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842008000500004
7. Burbank F. Stereotatic Breast Biopsy Am Surg. 1996 ;62:128-49
8. (Kemp C., Elias S., Borelli K., et al. RBGO 2001;23(5):321-7)
9. https://www.youtube.com/user/mauriciodoi/videos
10. Diagnóstico por Imagem da mama. Daniel B. Kopans – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan
2008

56. OBRIGADA