1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO
PUBERDADE PRECOCE: COMO CONDUZIR?
Luiz Philippe Jorge de Nazareth
RIO DE JANEIRO
2013
Orientadora:
Profª Juraci Ghiaroni

2. Puberdade Normal


Limite de normalidade para o início puberal em 8 anos
para as meninas e em 9 anos para os meninos;
Período de transição entre a infância e a idade adulta:
 maturação gonadal;
 aparecimento
secundários;
dos
caracteres
sexuais
 aquisição das funções reprodutivas;
 Modificações físicas e psicológicas.
(REYNOLDS & WINE, 1948)
(MARSHALL & TANNER, 1969)
(BEREK & NOVAK, 2012)

3. Puberdade Normal

Aceleração da velocidade de crescimento
antecede a telarca.

Telarca:
- ação de estrogênios de origem
ovariana.

Pubarca:
- ação de androgênios de origem adrenal.

Menarca:
- marcador tardio da puberdade feminina.
(SORENSEN et al, 2012)

4. Puberdade Normal
 Idade da telarca:
(SORENSEN et al, 2012)

5. Puberdade Normal
 Idade da menarca:
(SORENSEN et al, 2012)

6. Puberdade precoce
Aparecimento de caracteres sexuais
secundários antes dos 8 anos de idade
cronológica na menina ou antes dos 9 anos no
menino.

(REYNOLDS & WINE, 1948)
(MARSHALL & TANNER, 1969)
(BEREK & NOVAK, 2012)
.

7. Quadro clínico

Aparecimento precoce de
mamas e pêlos;

Aceleração da velocidade
de crescimento;

Maturação esquelética;

Padrão
puberal
secreção
gonadotrofinas
esteroides sexuais.
de
de
e
(FREITAS et al, 2011)

8. Quadro clínico

9. Classificação

Puberdade precoce central (PPC):
Resulta da ativação
precoce do eixo
hipotálamo-hipófiseovário, levando ao
desenvolvimento puberal
precoce, porém com
padrão semelhante ao da
puberdade fisiológica.
(BEREK & NOVAK, 20

10. Classificação

Puberdade precoce periférica
(PPP):
Resulta do estímulo por esteróides
sexuais não associado à
produção de gonadotrofinas
hipofisárias.
 Isossexual
ou heterossexual.
(BEREK & NOVAK, 20

11. Classificação

Variantes normais da puberdade:
- Telarca isolada;
- Menarca isolada;
- Pubarca isolada.
 Diagnóstico:
Todos
os
exames
de
rotina
são
normais, inclusive gonadotrofinas e esteróides
sexuais.
 Conduta:
- Devem ser acompanhadas, principalmente se o
(BEREK & NOVAK, 20

12. (BERBEROGLU, 20

13. Diagnóstico
O diagnóstico é clínico;
Quem deve ser avaliado?
A causa é central ou periférica?
A precocidade é devido excesso de estrogênios ou
androgênios?
(FREITAS et al, 2011)

14. Diagnóstico

Anamnese:
- idade de início dos sinais de puberdade;
- velocidade de crescimento;
- mudanças de comportamento;
- história puberal familiar;
- manifestações neurológicas;
- dor ou aumento do volume abdominal.
(LIMA et al, 2007)

15. Diagnóstico

Exame físico:
- estadiamento de Tanner;
- estatura e velocidade de crescimento;
- acne, oleosidade, pêlos axilares, odor axilar;
- palpação abdominal;
- exame da genitália externa;
- hipertrofia muscular;
- lesões cutâneas.
(LIMA et al, 2007)

16. (MARSHALL & TANNER, 1969)

17. Diagnóstico

18. Teste do GnRH
Diagnóstico

Os níveis basais de gonadotrofina e estrogênio
podem ser semelhantes em meninas pré-púberes e
no início da puberdade;

100µg de Gonadorelina EV;

Amostras antes da injeção e a intervalos de 30
minutos na primeira hora após a admnistração:
- Resposta infantil: ↑ irrisório do LH e acentuado do
FSH em relação aos níveis basais;
- Resposta puberal: ↑ importante do LH, com
frequência suplantando o aumento de FSH.
- valores do pico de LH > 5-8 UI/L;
- relação LH/FSH > 0,66-1.
(AZEVEDO et al, 2006; CAREL et al, 2009; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010)

19. Exames complementares
Diagnóstico

PPC:
- RNM: lesões em 2% após 6 anos;
- TSH e T4 livre: baixa estatura e IO atrasada;
- GH: irradiação do crânio.

PPP:
- USG abdome e pelve: lesões ovarianas e
adrenais;
- Estradiol, testosterona, progesterona, 17hidroxiprogesterona, cortisol e S-DHEA:
hiperplasia de adrenal e tumores adrenais ou
ovarianos.
(CAREL & LEGER, 2008; DE VRIES et al, 2006; FREITAS et al, 2011)

20. Telarca precoce
Diagnóstico
Característica
Telarca isolada
Precocidade atípica
Início
< 2 anos
> 2 anos
Crescimento
Normal
Acelerado
Curso
Não progressivo
Progressivo
Gonadotropinas
FSH , LH normal
FSH e LH 
Idade óssea
Normal
Avançada
USG pélvico
Pré-puberal
Puberal
Tratamento
Não é necessário
Análogos GnRH
(Adaptado de: BAJPAI & MENON, 2011)

21. Pubarca precoce
Diagnóstico
S-DHEA
Testosterona
Diagnóstico provável


Pubarca isolada


Hiperplasia adrenal
congênita


Tumor adrenal
Normal

Tumor ovariano
(Adaptado de: BAJPAI & MENON, 2011)

22. (BAJPAI & MENON, 2011)

23. Tratamento
 Tratar
a causa básica;
 Estacionar
 Atenuar
 Não
a maturação sexual;
as características precoces;
comprometer a estatura final;
 Atender
 Evitar
os aspectos socioemocionais;
o abuso sexual.
(HULSE, 2013)

24. Puberdade precoce centralTratamento
 Análogos
de GnRH:
MEDICAMENTO
DOSE
Goserelina
3,6 mg (impl. subcutâneo) a cada mês ou 10,8 mg a cada 3
meses
Leuprolide
3,75 mg (IM) a cada mês ou 11,25 mg a cada 3 meses
Triptorelina
3,75 mg (IM) a cada mês ou 11,25 mg a cada 3 meses
- Regressão
das
características
puberais, amenorreia e redução da VC;
- Estatura final depende da fase de início. Mais
efetivo se IO ≤ 12 anos.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010)

25. Puberdade precoce centralTratamento
 Análogos
-
de GnRH:
Monitoração:
- estágio puberal, crescimento linear e efeitos
adversos - trimestral;
- radiografia mãos e punhos - anual;
- antes da próxima dose, avaliar LH:
- < 2,3 Ul/l 30’ após GnRH;
- < 6,6 Ul/l 60’ após Leuprolide.
(BRITO et al, 2008)

26. Puberdade precoce centralTratamento
 Análogos
-
de GnRH:
Efeitos adversos:
- obesidade, cefaleia, fogachos e depressão;
- redução da densidade mineral óssea.
- Tempo de Tratamento:
- até a idade cronológica normal para
desenvolvimento da puberdade;
- expectativa de altura final dentro do alvo
familiar;
- IO entre os 12 e 12,5 anos.
(BRITO et al, 2008; LEE et al, 2012)

27. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010)

28. Tratamento
Puberdade precoce periférica

Tumor ovariano/adrenal: excisão cirúrgica;

Cisto ovariano:
- autônomo: expectante ou cirúrgico;
- secundário: PPC.

Sd. McCune-Albright:
- Testolactona;
- Anastrozol, Tamoxifeno.
(HADDAD & EUGSTER, 2007; HULSE, 2013)

29. REFERÊNCIAS









AZEVEDO, M. et al. Testes funcionais em endocrinologia feminina. In: FREITAS, F. et
al. Rotinas em Ginecologia. 6. ed. Porto Alegre, Artmed, p. 644, 2011.
BAJPAI, A.; MENON, P.S.N. Contemporary issues in precocious puberty. Indian J
Endocrinol Metabol. v. 15, n. 7, p. 172-79, 2011.
BERBEROGLU, M. Precocious puberty and normal variant puberty. J Clin Res
Pediatr Endocrinol. v. 1, n. 4, p. 164-174, 2009.
BEREK, J.S. Berek & Novak: tratado de ginecologia. 14. ed. Rio de
Janeiro, Guanabara Koogan, 2012.
BRITO, V.N. et al. Update on the etiology, diagnosis and therapeutic management of
sexual precocity. Arq Bras Endocrinol Metabol. v. 52, n. 1, p. 18-31, 2008.
CAREL, J.C. et al. Consensus statement on the use of gonadotropin-releasing
hormone analogs in children. Pediatrics. v. 123, n. 4, 2009.
CAREL, J.C.; LEGER, J.. Precocious puberty. N. Engl. J. Med. v. 358, n. 22, p. 23662377, 2008.
DE VRIES, L.G. et al. Ultrasonographic and clinical parameters for early differentiation
between precocious puberty and premature thelarche. Eur. J. Endocrinol. v. 154, n.
6, p. 891-898, 2006.
FREITAS, F. et al. Rotinas em Ginecologia. 6. ed. Porto Alegre, Artmed, p. 636-

30. REFERÊNCIAS

HADDAD, N.E.; EUGSTER, E. An update on the treatment of precocious puberty on McCuneAlbright syndrome and testotoxicosis. J. Pediatr. Endocrinol. Metabol. v. 20, n. 6, p. 653661, 2007.

HULSE, A. Recent trends in pubertal timing and current management of precocious puberty in girls.
Apollo Medicine. v. 10, p. 134-37, 2013.

LEE, P.A. et al. Efficacy and Safety of Leuprolide Acetate 3-Month Depot 11.25 Milligrams or 30
Milligrams for the Treatment of Central Precocious Puberty. J Clin Endocrinol Metab. v. 97, n.
5, p. 1572-1580, 2012.

LIMA et al. Avanços diagnósticos e terapêuticos da puberdade precoce em meninas. FEMINA. v.
35, n. 12, 2007.

MARSHALL, W.A.; TANNER, J.M.. Variations in the pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis
Child. n. 44, p. 291-303, 1969.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo clinic e diretrizes terapêuticas: Puberdade Precoce Central.
Disponível
em
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_puberdade_precoce_central_.pdf.
Acessado
em 15/11/13 às 13:30:00.

REYNOLDS, E.L.; Wine, J.V.. Individual difference in physical changes associated with
adolescence in girls. Am J Dis Child. n. 75, p 329-50, 1948.

SORENSEN et al. Recent Secular Trends in Pubertal Timing: Implications for Evaluation and
Diagnosis of Precocious Puberty. Horm Res Paediatr. n. 77, p. 137–145, 2012.