Promef sintomas(final antes da)

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PROMEFSEMCAD
SOMATIZAÇÃO E SINTOMAS
FÍSICOS INEXPLICÁVEIS
PARA O MÉDICO DE FAMÍLIA
E COMUNIDADE
INTRODUÇÃO
LUÍS FERNANDO TÓFOLI
SANDRA FORTES
DANIEL GONÇALVES
LUIZ FERNANDO CHAZAN
DINARTE BALLESTER
1. Na sua opinião, a medicina de família e comunidade deve dedicar-se ao tratamento e
apoio de pacientes com somatização e sintomas físicos inexplicáveis? Justifique sua resposta.
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Luís Fernando Tófoli – Psiquiatra e supervisor das Redes de Saúde Mental de Sobral e
Fortaleza (CE). Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC)
Sandra Fortes – Psiquiatra e supervisora de Saúde Mental na Estratégia de Saúde da
Família. Professora da Faculdade de Medicina da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (UERJ)
Daniel Gonçalves – Médico de família e comunidade. Preceptor da Residência em
Medicina de Família e Comunidade da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
Luiz Fernando Chazan – Psiquiatra e psicanalista. Professor da Faculdade de
Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
Dinarte Ballester – Psiquiatra e médico de família e comunidade. Professor da Faculdade
de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS)

10SOMATIZAÇÃOESINTOMASFÍSICOSINEXPLICÁVEISPARAOMÉDICODEFAMÍLIAECOMUNIDADE
Sabemos que o cotidiano da maioria dos médicos de família e comunidade (MFC) no Brasil é permeado por
uma grande sobrecarga de atendimento e outras dificuldades.Assim sendo, quando os MFC são confrontados
com pessoas com sintomas físicos e problemas emocionais associados, mas sem qualquer evidência de
doença orgânica que os justifique – e isso acontece com grande freqüência, pode passar pela cabeça
desse médico a dúvida sobre se a medicina de família e comunidade deveria dedicar-se ao tratamento e
apoio dessas pessoas, ou se o seu destino deveria ser o encaminhamento para tratamento exclusivo em
um serviço secundário especializado.
Este capítulo irá tecer uma série de considerações e justificativas que irão demonstrar que o médico de
família e comunidade tem um papel central no tratamento na grande maioria das apresentações de sintomas
físicos inexplicáveis. Mesmo na pequena minoria de casos clinicamente mais severos, que são
comparativamente raros na atenção primária, o MFC tem uma ação importante, ainda que o tratamento
também possa estender-se a serviços secundários.
A principal razão para justificar que a medicina de família e comunidade tem uma grande responsabilidade
nas queixas de pessoas às quais os médicos referem-se erroneamente como “não tendo nada” é o simples
fato de que os MFC já os atendem em grandes quantidades na atenção primária à saúde (APS). Em grande
parte dessas situações, os sintomas inexplicáveis são ignorados. Em outras vezes, os próprios pacientes
identificam o médico de família como aquele que pode ajudá-los. Encaminhá-los a um atendimento
especializado em saúde mental não irá surtir efeitos, pois esses pacientes não consideram que precisam
desse tipo de cuidado e não irão aceitar esse encaminhamento.
A referência prematura ou o excesso de investigação pela propedêutica armada reforçarão um
ciclo que pode vir a cronificar esses mesmos tipos de queixas, não resolvendo, portanto, o
problema do paciente, ao contrário, e, além disso, aumentando os gastos do sistema de saúde.
Outro sério problema associado a todos os tipos e quadros de sintomas físicos inexplicáveis é o
uso exagerado e inadequado de medicação, em especial os benzodiazepínicos – que, além de
não resolverem o problema, podem gerar a dificuldade adicional da dependência química por
ação iatrogênica.
Por outro lado, é importante notar que quanto mais o MFC souber lidar com essas situações, melhor será a
qualidade de seu atendimento, não só pelo cuidado adequado administrado ao paciente que sofre de sintomas
sem explicação orgânica – e que são fonte de grande sofrimento, mas também pela própria satisfação e
qualidade de vida do médico.
Saber lidar com pacientes que recebem o rótulo de “poliqueixosos” auxiliará o médico de família
e comunidade a abandonar rótulos preconceituosos e a perceber e lidar com queixas tão comuns
e tão mal cuidadas, reconhecendo, por detrás delas, histórias de vida que merecem atenção,
tanto no sentido humano quanto clínico.
2. Quais são os prováveis efeitos do encaminhamento do paciente com somatização e sintomas
físicos inexplicáveis a um atendimento especializado em saúde mental?
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3. Sobre a prescrição de benzodiazepínicos para pessoas com sintomas físicos
inexplicáveis, é correto afirmar que:
A) é o tratamento de primeira escolha, devendo ser prescrito para uso continuado.
B) se o paciente já for um usuário há mais de 6 meses, os benzodiazepínicos devem ser
retirados imediatamente.
C) tem um perfil mais seguro do que os antidepressivos, no que se refere a efeitos
adversos.
D) não é a melhor opção terapêutica, devido ao risco potencial de abuso ou dependência
química.
Resposta no final do capítulo
4. Retorne à questão que introduz este capítulo e confronte seus argumentos com as
considerações feitas pelos autores, posicionando-se contra ou a favor do atendimento
prestado ao paciente com sintoma físico inexplicável.
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OBJETIVOS
Espera-se que, após a leitura do capítulo e a realização dos exercícios, o MFC seja capaz de:
■ identificar quadros de somatização/sintomas físicos inexplicáveis e, em especial, diferenciá-los nas
suas formas aguda e crônica;
■ explicar quais são os fatores de risco associados à somatização;
■ discorrer sobre como deve ser o manejo do paciente somatizador na atenção primária à saúde, em
especial quanto ao papel do MFC.

ESQUEMA CONCEITUAL
Abordagem dimensional
dos sintomas inexplicáveis
Fatores de risco para a presença
de sintomas somáticos inexplicáveis
Somatização e queixas
somáticas inexplicáveis
Sintomas físicos inexplicáveis
e sofrimento mental inespecífico
Episódios depressivos ou
depressões recorrentes (F32 e F33)
Agorafobia (F40.0)
Outras fobias específicas (F40.2)
Transtorno de ansiedade
generalizada (F41.1)
Transtorno misto de
ansiedade e depressão (F41.2)
Reação a estresse/transtorno
de ajustamento (F43)
Outros transtornos
A abordagem do paciente
Manejo do paciente
somatizador pelo
médico de família
e comunidade
Manejo no diagnóstico:
transcendendo o princípio
da exclusão
Evitar o poder somatizador
da consulta médica
Tratar o sofrimento psíquico
associado: recodificar o sintoma
Tratamento da somatização
Condutas para sintomas
agudos inexplicáveis
Condutas para pacientes
somatizadores crônicos
Tratar transtornos depressivos
e ansiosos associados
Técnicas de relaxamento/
exercício físico
Intervenções terapêuticas
de cunho psicológico
Grupos
Conclusão
Caso clínico
Síndromes psiquiátricas de
sintomas inexplicáveis
Síndromes funcionais
Somatização e transtornos
mentais comuns

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PROMEFSEMCAD
SOMATIZAÇÃO E QUEIXAS SOMÁTICAS INEXPLICÁVEIS
Sensações corporais anormais são fenômenos comuns e benignos da vida cotidiana.Amaioria das pessoas
tem sensações somáticas consideradas anormais muito freqüentemente. Na maior parte das vezes, essas
sensações não estão nem serão associadas a uma doença, tendendo a desaparecer espontaneamente,
sem repercutir no sistema de saúde.
No entanto, em um grupo de pessoas com características muito diversas, a presença de sintomas físicos
sem explicação as leva à busca de auxílio médico e a comprometimento psicossocial em graus também
variados. De um modo geral, os sintomas apresentados por esses indivíduos – que aqui nomearemos como
somatizadores – recebem o nome de queixas somáticas inexplicáveis. Esse termo, utilizado nas Diretrizes
Diagnósticas e de Tratamento para Transtornos Mentais em Cuidados Primários (CID-10-CP),3
da
Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10, vem sendo recentemente substituído
na literatura pela expressão sintomas físicos sem explicação médica.
Na concepção contemporânea, o conceito de somatização é definido por uma tendência
pessoal a se apresentar e comunicar queixas somáticas, que geram sobrecarga pessoal e no
sistema de saúde, diante de estresse psicossocial.1,2
Como, na grande maioria dos casos, as queixas somáticas inexplicáveis estão associadas a estresse
psicossocial (como causa, efeito ou ambos), pode-se compreender que o conceito de somatização e o de
queixas somáticas inexplicáveis ou sintomas físicos inexplicáveis se sobreponham em grande parte. Dessa
forma, levando em consideração o escopo deste capítulo, faremos a opção, ao longo deste texto, de utilizá-
los como sinônimos.
5. Comente a afirmação dos autores segundo a qual os conceitos de somatização e os de
sintomas físicos inexplicáveis se sobrepõem em grande parte.
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SOMATIZAÇÃO E TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS
Na atenção primária, as queixas somáticas constituem a principal justificativa apresentada pelos
usuários para a busca de consultas médicas. No entanto, para apenas uma fração dessas queixas
conseguem-se encontrar explicações orgânicas confiáveis.3
Além de serem causadas por alterações
somáticas normais ou por doenças orgânicas, sensações físicas anormais também estão comumente
associadas a transtornos mentais.

Transtornos ansiosos e depressivos (transtornos mentais comuns) são acompanhados de diversos sintomas
físicos – alguns deles fazem parte das próprias definições psiquiátricas – tais como:
■ cansaço;
■ astenia;
■ fadiga;
■ palpitações;
■ dores;
■ dispnéia;
■ sudorese de extremidades; entre vários outros.
São sintomas físicos difusos, pouco definidos, para os quais não se verificam alterações anatomopatológicas
justificáveis. A maioria desses sintomas inexplicáveis não são específicos para o diagnóstico dessas
patologias, pois elas não são “oficialmente” categorias de somatização. Elas representam, no entanto, a
grande maioria dos transtornos mentais que se apresentam naAPS com sintomas sem explicação orgânica.
Por isso, é extremamente importante desconfiar da presença de transtornos mentais comuns (TMC) em
pacientes que somatizam na atenção primária.
Na presença de transtorno mental, muitos pacientes procuram os primeiros recursos a que têm
acesso. Com a permeabilidade crescente da atenção primária no Brasil, mais e mais este primeiro
recurso é a Unidade de Saúde da Família. No entanto, muitos dos casos podem não ser aparentes,
especialmente se o diálogo for centrado nos sintomas físicos e a abordagem do MFC for centrada
na doença e não na pessoa. Muitos pacientes tendem a só falar de suas queixas físicas. Porém,
é importante saber que essa tendência é, na maioria das vezes, influenciada pela própria condução
do médico.4, 5, 6
Os principais transtornos mentais que podem apresentar-se como sintomas inexplicáveis na APS serão
abordados a seguir, tendo sido adaptados dos Critérios Diagnósticos para Pesquisa da Classificação de
Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 (CDP-10).7
Não foram incluídas as cláusulas de
exclusão.
EPISÓDIOS DEPRESSIVOS OU DEPRESSÕES RECORRENTES (F32 E F33)
Episódios depressivos ou depressões recorrentes são diagnosticados mediante a presença de, no mínimo,
dois dos seguintes sintomas:
■ humor anormalmente deprimido por quase todos os dias;
■ perda de interesse/prazer em atividades;
■ energia diminuída.

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PROMEFSEMCAD
Presença de um ou mais sintomas (perfazendo, com os anteriores, o total de no mínimo quatro) da seguinte
lista também indica diagnóstico de episódio depressivo ou depressão recorrente:
■ perda de auto-estima;
■ sentimentos exagerados de culpa;
■ pensamentos de morte ou suicídio;
■ perda de concentração;
■ lentificação ou agitação psicomotoras;
■ alterações do sono;
■ alterações do apetite.
Os sintomas apresentados devem estar presentes por, no mínimo, 2 semanas.
Sintomas físicos como dores, palpitações, tonturas e outros podem estar presentes, mas não
são necessários para o diagnóstico.
AGORAFOBIA (F40.0)
A agorafobia é um quadro caracterizado pelo medo de ir a lugares públicos, multidões ou viajar só, para
longe de casa. Há sinais de excitação autonômica, fazendo parte dos critérios de diagnóstico a presença de
quatro dos seguintes sintomas físicos, tendo que estar presente pelo menos um dos quatro primeiros
(excitação autonômica):
■ palpitações/taquicardia, sudorese, tremores e boca seca;
■ dificuldade de respirar, sufocação, dor ou desconforto toráxico e náusea;
■ tontura ou sensações de desfalecimento;
■ ondas de calor ou frio e formigamento/entorpecimento.
Também fazem parte dos critérios os sintomas psiquiátricos de desrealização/despersonalização e os medos
de perder o controle ou morrer.
O paciente reconhece o erro como irracional, o que causa angústia, e os sintomas se apresentam na
situação temida ou em sua contemplação mental.
OUTRAS FOBIAS ESPECÍFICAS (F40.2)
No caso de outras fobias específicas, os sintomas físicos e psicológicos de ansiedade estão presentes
somente na presença do objeto temido ou em sua contemplação.
LEMBRAR

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (F41.1)
Para o diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada (TAG) são necessários quatro sintomas (sendo
um autonômico) da mesma lista de sintomas descritos para a agorafobia, com o acréscimo de alguns
sintomas físicos – tensão ou dores musculares, sensação de nó na garganta – e um maior número de
sintomas psicológicos:
■ inquietação/dificuldade para relaxar;
■ sensação de “nervoso”/tensão;
■ sobressaltos;
■ dificuldade de concentração;
■ irritabilidade;
■ dificuldade de adormecer, por preocupação.
TRANSTORNO MISTO DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO (F41.2)
Por não haver critérios diagnósticos de pesquisa específicos, os transtornos mistos de ansiedade e depressão
não são estudados com freqüência, mas a clínica indica que grande parte dos TMC, na atenção primária à
saúde, estão nessa categoria mista de sintomas depressivos e ansiosos, sem preponderância de nenhum
dos quadros.
REAÇÃO A ESTRESSE/TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO (F43)
A reação a estresse ou transtorno de ajustamento corresponde a um conjunto de transtornos mentais que
têm como característica a exposição a um estressor físico ou psíquico, seguido de sintomas mentais. Embora
não necessários para o diagnóstico, sintomas físicos também podem estar presentes.
No caso específico de um subtipo, o transtorno do estresse pós-traumático (F43.1), o evento estressante
pode ter acontecido há muito tempo, mas o paciente segue relembrando-o involuntariamente (desperto ou
em pesadelos), causando interferência na vida cotidiana.
OUTROS TRANSTORNOS
Há ainda vários outros transtornos mentais com sintomas físicos sem base orgânica, como o transtorno
obsessivo-compulsivo, transtorno do pânico (os ataques de pânico sem fechar critério para o transtorno são
ainda mais comuns), transtorno afetivo bipolar e, mesmo, a esquizofrenia, além de outros.
Para desvendar essa demanda, que habitualmente passa despercebida até que apresente um
descontrole emocional mais evidente à consulta, é necessário perguntar sobre os seus outros
sintomas característicos.
A presença de sintomas depressivos e ansiosos de natureza psicológica não está sendo
conscientemente escondida por esses pacientes. Os sintomas estão presentes, e os pacientes
responderão positivamente à indagação de sua presença. Mas, para isso, é necessário que o
MFC tenha a iniciativa de investigar, nos pacientes com sintomas de somatização, se eles
apresentam queixas mentais.

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PROMEFSEMCAD
Assim sendo, é importante saber reconhecer os critérios e formas de rastreamento para transtornos
depressivos e ansiosos e suas apresentações usuais na APS. Para tal, recomendamos a leitura de dois
outros capítulos presentes em outros módulos do PROMEF, centrados nos transtornos ansiosos e nos
quadros depressivos: Os transtornos da ansiedade na prática do médico de família (PROMEF, Ciclo 1,
Módulo 2), e O médico de família e a pessoa com depressão (PROMEF, Ciclo1, Módulo 4).
6. Cite os motivos que podem justificar a suspeita da presença de TMC em pacientes que
somatizam na atenção primária.
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7. De que forma(s) o médico pode influenciar no relato feito pelo paciente no atendimento na
unidade de saúde?
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8. Numere a 2a
coluna de acordo com a 1a
, correlacionando os TMC aos seus sintomas
diagnósticos específicos. Quando necessário, complete a lacuna a fim de tornar a
relação possível.
9. Dentre os diversos sintomas que podem manifestar-se em episódios depressivos ou casos
de depressões recorrentes, quais deles não são necessários para o diagnóstico?
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10. Em que medida se assemelham ao modo de apresentação/surgimento os sintomas da
agorafobia e os de outras fobias específicas?
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Tontura ou sensações de desfalecimento
Tensão ou dores musculares
Humor anormalmente deprimido por quase todos os dias
Lentificação ou agitação psicomotoras
Sensação de ____________________
Ondas de calor ou frio e ____________________
Energia diminuída
Irritabilidade
Pensamentos de morte e suicídio
Desrealização e despersonalização
Palpitações/taquicardia, ________________________,
tremores e boca seca
Perda de ____________________
Sobressaltos
Perda de interesse/prazer em atividades
Sensação de nervoso/tensão
Alterações do sono
Inquietação/dificuldade para relaxar
Dificuldade de respirar, ____________________, dor ou
desconforto torácico e náusea
Sentimentos exagerados de ____________________
Dificuldade de adormecer, por preocupação
Perda de concentração
Alterações do ________________________________
Episódios
depressivos
ou depressões
recorrentes
Agorafobia
Transtorno de
ansiedade
generalizada
(TAG)
(1)
(2)
(3)
Respostas no final do capítulo

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11. Descreva a atitude a ser assumida pelo MFC cujo objetivo é reconhecer algum TMC que
possa estar presente no paciente com sintomas físicos inexplicáveis.
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SINTOMAS FÍSICOS INEXPLICÁVEIS E SOFRIMENTO
MENTAL INESPECÍFICO
Aassociação freqüente entreTMC e sintomas SEM não significa que todos os somatizadores sejam pacientes
portadores de transtornos depressivos ou ansiosos, embora eles representem uma parcela considerável
dos que apresentam sintomas físicos inexplicáveis.
Algumasdasapresentaçõesdesintomasinexplicáveissãoquadros“subsindrômicos”dostranstornosmentais,
mas que não chegam a preencher critérios suficientes para serem incluídos na nosografia psiquiátrica. Não
obstante, essas “subsíndromes” estão associadas a:
■ sofrimento;
■ incapacitação social;
■ busca de serviços de saúde.
Genericamente, elas podem ser nomeadas pelo termo sofrimento psíquico ou sofrimento mental (traduções
do termo inglês mental distress).
Apesar da pequena gravidade – e até mesmo por causa dela –, esses pacientes compreendem a
maior parte dos sintomas inexplicáveis de uma unidade deAPS e uma quantidade considerável da
demanda da unidade como um todo. A maioria dessas pessoas apresenta quadros transitórios e
associados a crises vitais, esperadas (adolescência, início da idade reprodutiva, senescência etc.)
ou não (rompimento de relacionamentos, mortes inesperadas, mudanças de status social etc.).
Lidar com casos de sofrimento psíquico inespecífico é uma tarefa para a qual, em geral, a formação em
Medicinaaindanãoestápreparada.Sevistospelofocoexcessivamenteorganicista,essespacientesdesafiam
o MFC com queixas que não parecem doença e, por vezes, não parecem justificar a demanda de atenção
que efetivamente causam – em especial quando também apresentam sintomas de natureza efetivamente
orgânica.
Os quadros de sintomas físicos inexplicáveis associados a sofrimento psíquico inespecífico têm,
com freqüência – e principalmente se vistos apenas pela óptica de cada sintoma que se apresenta
– resolução rápida e espontânea. Porém, uma observação mais cuidadosa dos prontuários que
os descrevem mostram que seus portadores costumam responder ao estresse indo, com
freqüência, a serviços de saúde, resultando em um sem-número de visitas por queixas menores
e vistas como “sem-importância” pela equipe. A importância desses sintomas está no fato de
eles indicarem exatamente o que eles estão escondendo: o sofrimento psicossocial.

20SOMATIZAÇÃOESINTOMASFÍSICOSINEXPLICÁVEISPARAOMÉDICODEFAMÍLIAECOMUNIDADE Assim, pela quantidade de sofrimento difuso que esses problemas causam na população, é obrigatório que
o médico de família e comunidade aprenda a lidar com apresentações desse tipo. Embora seja importante
frisar que a somatização, em especial no Brasil, não é um quadro exclusivo de pessoas de baixa renda ou
escolaridade, vale mencionar que esses quadros de sofrimento psíquico com sintomas orgânicos inexplicáveis
se associam freqüentemente a situações de perda de empoderamento e se apresentam em famílias de
risco, ambas as situações com maior chance de ocorrer onde há maior sofrimento social. Para os usuários
do serviço nessas condições, os sintomas físicos podem transformar-se numa forma de negociar a atenção
do sistema de saúde – e da Medicina, em especial.
Feitas essas considerações, ainda assim deve-se refrear o impulso de incluir todos os somatizadores com
sofrimento psíquico na categoria de portadores de diagnósticos psiquiátricos fechados de ansiedade e
depressão, evitando tomar condutas clínicas para esses transtornos mentais sem antes examinar se eles
estão, de fato, presentes.
O caminho, enfim, é pensar sobre todos os pacientes de forma integral, refletindo sobre quais
problemas sociais e psicológicos poderiam estar associados aos casos de queixas somáticas
inexplicáveis. O médico de família e comunidade, pela sua ligação fundamental com a saúde da
comunidade de seu território – e não só com o tratamento da doença, é com certeza o especialista
damedicinaquemaistemcondiçõesconceituaispararompercomavisãosimplificadaedicotômica
do processo saúde/doença.
Sabendo que esse binômio está separado por uma série de matizes biopsicossociais, e se ele
acolher a idéia, ao mesmo tempo simples e complexa, de compreender o paciente de uma forma
integral, ou seja, em suas relações com a comunidade e com o seu próprio organismo, ele
conseguirá escapar da tendência de enquadrar o paciente em modelos biunívocos de “diagnóstico/
conduta”.
12. Comente a seguinte afirmação: “a associação freqüente entre TMC e sintomas SEM não
significa que todos os somatizadores sejam pacientes portadores de transtornos depressivos
ou ansiosos”.
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13. Caracterize o sofrimento psíquico ou mental quanto às suas formas de apresentação.
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14. Diante de um paciente que relata sintomas físicos inexplicáveis os quais podem estar
relacionados a sofrimento mental inespecífico, como reagiria um médico cujo enfoque é
excessivamente organicista?
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15. Quais podem ser as implicações da dissociação entre os sintomas relatados pelo paciente e
o sofrimento psicossocial que eles podem estar mascarando?
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16. Descreva o papel desempenhado pelo MFC no que se refere à ruptura com um modelo
biunívoco de “diagnóstico/conduta” no atendimento ao paciente.
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SÍNDROMES PSIQUIÁTRICAS DE SINTOMAS INEXPLICÁVEIS
Nos dois tipos de quadros anteriormente descritos (transtornos mentais e sofrimento psíquico), o MFC se
depara com pacientes geralmente com queixas recentes, agudas, cuja associação com o sofrimento
emocional pode ser até simples de ser estabelecida. No entanto, existem outros subgrupos de pacientes
com queixas somáticas inexplicáveis que podem requerer seu cuidado, mas que apresentam características
distintas. Na Atenção Primária, como pode ser visto na CID-10-CP,8
a maioria desses pacientes estará na
categoria das queixas somáticas inexplicáveis e nos transtornos dissociativos. Porém, na assistência
especializada em Psiquiatria, na qual normalmente a Classificação de Transtornos Mentais e de
Comportamento da CID-10 (CID-10)7
é utilizada, iremos lidar com outras categorias nosológicas.
Essas categorias tentam caracterizar subtipos de patologias nas quais se verifica especialmente a presença
de sintomas físicos inexplicáveis como principal critério para seu diagnóstico específico. Nesses casos,
geralmente estamos diante de síndromes com um curso crônico, com grave comprometimento funcional
(social, laborativo e pessoal) e caracterizadas pela recusa do paciente em aceitar uma associação do
sofrimento emocional com esses quadros. Esses incluem: os transtornos somatoformes; alguns subtipos
de transtornos dissociativos (ou conversivos); a neurastenia.

Os critérios diagnósticos para transtornos somatoformes estão listados no Quadro 1:
Quadro 1
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNOS SOMATOFORMES
F45.0 – Transtorno de somatização (síndrome de Briquet, transtorno psicossomático múltiplo)
A. História de, pelo menos, 2 anos de queixas de sintomas físicos múltiplos e variáveis que não podem ser
explicados por quaisquer transtornos físicos detectáveis (quaisquer transtornos físicos presentes não explicam
gravidade, extensão, variedade e persistência das queixas, nem incapacidade associada). Na presença de
sintomas decorrentes de excitação autonômica, estes não são um aspecto importante do transtorno.
B. Busca repetida de consultas (três ou mais) ou conjuntos de investigações tanto em cuidados primários como
com médicos especialistas decorrente de preocupação com os sintomas (na ausência de serviços médicos ao
alcance, automedicação persistente ou múltiplas consultas com curandeiros locais).
C. Recusa persistente em aceitar o reasseguramento médico de que não há nenhuma causa física adequada
para os sintomas físicos (ou aceitação de tal reasseguramento por curtos períodos de tempo).
D. Deve haver um total de seis ou mais sintomas de uma extensa lista seguinte, com sintomas ocorrendo em pelo
menos dois grupos separados por aparelho.
F45.1 – Transtorno somatoforme indiferenciado
A. Os critérios A e C para transtorno de somatização (F45.0) são satisfeitos, exceto para a duração do transtorno
que é de pelo menos 6 meses.
B. Um ou ambos os critérios B e D para transtorno de somatização (F45.0) são incompletamente preenchidos.
F45.2 – Transtorno hipocondríaco (hipocondria)
A. (1) Presença de crença persistente, de pelo menos 6 meses de duração, na presença de no máximo duas
doenças físicas sérias (das quais pelo menos uma deve ser especificamente nomeada pelo paciente); e/ou (2)
preocupação persistente com uma deformidade ou desfiguração presumida.
B. Angústia persistente ou interferência com o funcionamento pessoal na vida diária causadas pela preocupação
com a crença e os sintomas; levando a busca de tratamento ou investigações médicas (ou ajuda equivalente).
C. Recusa persistente em aceitar o reasseguramento médico de que não há nenhuma causa física adequada
para os sintomas físicos (ou aceitação de tal reasseguramento por curtos períodos de tempo).
F45.3 – Transtorno neurovegetativo somatoforme
A. Deve haver sintomas de excitação autonômica que são atribuídos pelo paciente a um transtorno físico de um
ou mais dos seguintes sistemas ou órgãos:
■ coração e sistema cardiovascular;
■ trato gastrintestinal superior (esôfago e estômago);
■ trato gastrintestinal inferior;
■ sistema respiratório;
■ sistema geniturinário.
B. Dois ou mais dos seguintes sintomas autonômicos devem estar presentes:
■ palpitações;
■ sudorese (quente e fria);
■ boca seca;
■ rubor;
■ desconforto epigástrico;
■ “frio” no estômago ou estômago revirando.
C. Um ou mais de sete outros sintomas autonômicos deve estar presente.
D. Não há evidências de uma perturbação de estrutura ou função nos órgãos ou sistemas a respeito dos quais o
paciente está preocupado.
F45.4 – Transtorno doloroso somatoforme persistente
A. Dor persistente, grave e angustiante (por pelo menos 6 meses e continuamente na maioria dos dias), em
qualquer parte do corpo, que não pode ser explicada adequadamente pela evidência de um processo fisiológico
ou de um transtorno físico e que é consistentemente o principal foco de atenção do paciente.
Fonte: Adaptado da Organização Mundial da Saúde (1998).7
Não foram incluídas as cláusulas de exclusão.

23
PROMEFSEMCAD
(CONTINUA)
No caso específico dos transtornos somatoformes, verifica-se grande grau de cronicidade. Esses agrupam
um conjunto de pacientes considerados mais graves e focalmente “especializados” do que os mencionados
anteriormente, especialmente pela estabilidade que eles demonstram em seus sintomas, e particularmente
pela tendência a atribuírem a seus sofrimentos, de forma exclusiva ou quase exclusiva, a causas orgânicas.
São pacientes cujo foco de tratamento não é a APS. No entanto, é importante termos em mente que as
categorias classificatórias desses transtornos estão sofrendo – há vários anos – críticas severas dos
estudiosos, pela sua baixa utilidade clínica,9, 10
em especial na atenção primária.
Um outro tipo especial dentre esses pacientes são os portadores de quadros conversivos, incluídos na CID-
10 com o nome de transtornos dissociativos/conversivos. Esses transtornos são caracterizados por
uma perda da integração entre funções neuropsicológicas, neurológicas superiores ou neurológicas
periféricas, sem causa orgânica definida. Em alguns casos, quadros dissociativos não se aplicam exatamente
à presença de sintomas físicos, e sim a alterações da consciência e da memória.
No caso específico dos transtornos dissociativos de movimento e sensação, é necessário, para seu
diagnóstico, a presença de sintomas de natureza pseudoneurológica que, em geral, se apresentam isolados
e surgem de forma abrupta e com evidentes desencadeantes psicossociais. Geralmente, são queixas que
atingem o sistema motor voluntário, ou funções sensitivas e pares cranianos, tais como anestesias; paresias;
paralisias; mudez; cegueiras etc.
Os quadros dissociativos/conversivos são em geral mais freqüentes em emergências médicas, mas podem
ser eventualmente vistos no ambiente da APS. Os casos que se apresentam na atenção primária
freqüentemente se resolvem espontaneamente.
Os critérios diagnósticos para outros transtornos mentais caracterizados por sintomas físicos inexplicáveis
são apresentados no Quadro 2:
Quadro 2
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA OUTROS TRANSTORNOS MENTAIS
CARACTERIZADOS POR SINTOMAS FÍSICOS INEXPLICÁVEIS
F44.4 Transtornos motores dissociativos
A. (1) Ausência de evidências de transtorno físico que possa explicar os sintomas característicos; e (2) associações
temporais convincentes entre o início dos sintomas e eventos ou problemas estressantes.
B. (1) Perda completa ou parcial da capacidade de executar movimentos que estão normalmente sob controle
voluntário (incluindo fala); ou (2) vários ou variáveis graus de incoordenação, ataxia ou incapacidade de ficar de
pé sem ajuda.
F44.5 Convulsões dissociativas
B. Movimentos espasmódicos súbitos e inesperados, semelhantes a quaisquer das variedades de ataque epiléptico,
mas não seguidos por perda de consciência.
C. Os sintomas do critério B não são acompanhados por mordedura de língua, contusão ou laceração séria decorrente
de quedas, ou incontinência urinária.
F44.6 Anestesia e perda sensorial dissociativas
B. (1) Perda parcial ou completa de quaisquer ou todas as sensações cutâneas normais em parte ou em todo o
corpo; e/ou (2) perda parcial ou completa da visão, audição ou olfato.

(CONTINUA)
(CONTINUAÇÃO)
Fonte: Adaptado da Organização Mundial da Saúde (1998).7
Não foram incluídas as cláusulas de exclusão.
Já a neurastenia, que é um diagnóstico psiquiátrico muito freqüente nos países orientais, é pouco
diagnosticada nos países do ocidente. Uma das razões é o fato dessa ter uma apresentação muito semelhante
à síndrome da fadiga crônica, da qual trataremos a seguir, junto com as demais síndromes funcionais.
Embora não haja estudos que o confirmem, acreditamos ser bastante provável que pacientes com esse tipo
de sintoma venham a procurar os cuidados primários no Brasil.
17. Mencione características mais gerais que podem estar presentes nos transtornos
somatoformes, em alguns tipos de transtornos dissociativos ou conversivos e na
neurastenia.
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.............................................................................................................................................
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18. Tomando como base o Quadro 1 – Critérios Diagnósticos para Transtornos
Somatoformes, complete as lacunas. Se for necessário, empregue a mesma palavra
mais de uma vez ou ignore alguma palavra.
A) Em casos de ____________________ evidencia-se a presença de sintomas de
____________________ atribuídos pelo paciente a ____________________ no
coração e sistema cardiovascular, no trato gastrintestinal ____________________
ou ____________________, no sistema respiratório ou ____________________.
F48.0 Neurastenia
A. Queixas persistentes e angustiantes de sensações de (1) exaustão após esforços mínimos (tais como tarefas
cotidianas que não exigem esforço mental inusual); e/ou (2) fadiga e fraqueza corporal após esforços físicos
mínimos.
B. Pelo menos um dos seguintes sintomas: sensação de dores musculares, tontura, cefaléia tensional, perturbação
do sono, incapacidade para relaxar, irritabilidade.
C. Incapacidade de recuperar-se dos sintomas A (1) ou (2) por meio de descanso, relaxamento ou entretenimento.
D. Duração mínima de 3 meses.
automedicação – foco de atenção – aceitação – transtorno neurovegetativo
somatoforme – seis meses – síndrome de Briquet – transtornos físicos –
identificação – cuidados primários – transtorno hipocondríaco – inferior – causa
física – dois anos – geniturinário – transtorno doloroso somatoforme persistente
– desfiguração – recusa – queixas de deformidade – transtorno de somatização
– processo fisiológico – excitação autonômica – curandeiros locais – superior

25
PROMEFSEMCAD
B) O paciente com ____________________ pode manifestar preocupação persistente
com deformidade ou ____________________ presumida, sendo também possível a
crença na presença de, no máximo, duas doenças físicas sérias por um período não
inferior a ____________________.
C) A ____________________ do reasseguramento médico de que não há qualquer causa
física adequada para os sintomas físicos por curtos períodos de tempo se constitui
num dos critérios diagnósticos empregados para _______________________ de
____________________.
D) Tanto o paciente com transtorno de somatização como aquele com
____________________ podem manifestar ____________________ persistente em
aceitar o reasseguramento médico sobre a inexistência de ____________________
adequada para os sintomas físicos.
E) No _____________________________ pode ocorrer uma história de, no mínimo,
____________________ de queixas de sintomas físicos múltiplos e variáveis que
não podem ser explicados por quaisquer ____________________ detectáveis.
F) Um paciente com ____________________ ou transtorno psicossomático múltiplo pode
manifestar uma atitude de busca repetida de consultas ou investigações tanto em
_________________________ como com médicos especialistas, apelando para
______________________ ou _____________________ na ausência de serviços
médicos ao alcance.
G) O critério diagnóstico do ____________________ corresponde à dor persistente, grave
e angustiante por um período de, no mínimo, ____________________ – o que se
manifesta em qualquer parte do corpo, é o principal ______________________ do
paciente e não pode ser explicada de forma adequada por evidência de
____________________ ou ____________________.
19. Preencha o quadro pontuando algumas particularidades do transtorno somatoforme.
Característica(s)
do transtorno
Característica(s)
do paciente
Transtorno somatoforme

20. AnaliseassituaçõesapresentadasaseguirapartirdoQuadro2–Critériosdiagnósticos
para outros transtornos mentais caracterizados por sintomas físicos inexplicáveis,
determinando o transtorno possivelmente manifestado pelo paciente.
A) Paciente com incapacidade de ficar em pé sem ajuda (sintoma isolado e com
surgimento abrupto). Relato de perda recente de emprego e roubo do carro –
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B) Paciente com queixas persistentes e angustiantes de sensações de fadiga e fraqueza
corporal após esforços mínimos, dores musculares, incapacidade para relaxar e
irritabilidade. Presença dos sintomas há cinco meses –
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..........................................................................................................................................
C) Paciente com movimentos espasmódicos súbitos e inesperados à semelhança de
ataque epiléptico, ausência de perda de consciência –
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..........................................................................................................................................
D) Paciente relata perda parcial de todas as sensações cutâneas normais nos dois braços.
Ausência de transtorno físico que explique o sintoma. Relato de separação dos pais
há um ano e briga com as duas irmãs durante esse período –
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...........................................................................................................................................
E) Paciente com episódio de mudez por perda completa das capacidade de executar
certos movimentos que estão normalmente sob controle voluntário. Ausência de
evidência de transtorno físico que possa explicar o sintoma. Relato de morte do filho
há quatro meses (acidente de carro) –
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PROMEFSEMCAD
21. Identifique a síndrome psiquiátrica a partir das informações fornecidas, classificando-
a em Transtorno Somatoforme (TS), Transtorno Dissociativo ou Conversivo (TDC) e
Neurastenia (NE):
A) ( ) Diagnóstico psiquiátrico que se apresenta de forma semelhante à síndrome da
fadiga crônica.
B) ( ) Em algumas situações, o quadro clínico não se aplica exatamente à presença de
sintomas físicos, mas a alterações da consciência e da memória.
C) ( ) Um dos critérios diagnósticos desse transtorno é a incapacidade de o paciente
se recupar das sensações de exaustão e/ou fadiga e fraqueza corporal após
esforços mínimos por meio de descanso, relaxamento ou entretenimento.
D) ( ) Ocorre perda da integração entre funções neuropsicológicas, neurológicas
superiores ou neurológicas periféricas, sem causa orgânica definida.
E) ( ) O foco do tratamento de pacientes que manifestam sintomas típicos desse
transtorno não é a APS.
SÍNDROMES FUNCIONAIS
Existem, em quase todas as especialidades médicas clínicas, pacientes que apresentam sintomas físicos
sem explicações médicas. Baseando-se no fato de que as assim chamadas doenças físicas apresentam
lesão anatômica, orgânica ou um marcador mensurável (como a pressão arterial ou a glicemia), uma solução
biomédica para esses quadros, relativamente freqüentes nos ambulatórios de especialistas focais, foi nomeá-
los de funcionais.
Com o tempo, várias síndromes foram descritas, e algumas delas passaram a receber atenção especial
pela sua relevância no ambiente clínico, por seu grau de incapacitação e pela sua aparente consistência
sintomática. As mais famosas síndromes funcionais são:
■ a fibromialgia;
■ a síndrome do intestino irritável;
■ a síndrome da fadiga crônica.
Os pacientes nos quais são identificadas síndromes funcionais não configuram uma demanda específica da
atenção primária à saúde.As pessoas diagnosticadas clinicamente com esses quadros costumam apresentar
uma tendência a não aceitar origens não-orgânicas para os seus sofrimentos, além de manifestarem uma
inclinação à cronificação. Em geral, elas estão sob o cuidado das mais variadas especialidades da medicina.

Ao serem atendidos na APS, principalmente por razões alheias à somatização, pacientes
com síndromes funcionais poderão ser identificados pelo MFC, que deverá tomar as condutas
descritas adiante para casos de somatização crônica. Vale mencionar que, no caso da fadiga
crônica, a SBMFC já elaborou e disponibilizou uma Diretriz Clínica Baseada em Evidências
para sua abordagem em APS.11
22. O que determinou a qualificação de algumas síndromes como funcionais?
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ABORDAGEMDIMENSIONALDOSSINTOMASINEXPLICÁVEIS
Diante de toda esta confusão conceitual, o médico de família e comunidade pode chegar equivocadamente
à conclusão de que o universo das queixas físicas inexplicáveis é incompreensível. Porém, diante do caráter
provisório das classificações atuais, há espaço para novas propostas para a compreensão desses fenômenos.
Propomos, aqui, uma abordagem baseada em dois eixos (dimensões), a partir da qual poderemos entender
melhor os diversos subtipos de pacientes somatizadores e sua evolução. Posteriormente, iremos olhar
mais amiúde alguns dos fatores de risco já identificados como preditores de quadros de somatização. É
importante frisar que essa divisão em eixos é um recurso didático para facilitar o entendimento desses
pacientes e a caracterização mais precisa dos transtornos mentais de que eles são portadores.
Considerando um paciente que chega ao médico de família portando queixas físicas sem explicação orgânica
que as justifiquem, os possíveis diagnósticos a serem detectados se distribuem segundo dois eixos.
Um eixo a ser considerado, e que é o principal no que tange ao tratamento do paciente com
queixas somáticas inexplicáveis, como veremos a seguir, é o que inclui o curso e o grau de
incapacitação dos sintomas. A cronicidade dos quadros de somatização é diretamente
proporcional à sua gravidade, medida principalmente em termos de incapacitação social. Assim,
a distinção dos quadros nesse eixo se dá pelo quanto a evolução é crônica e incapacitante.
Na grande maioria das vezes, os sintomas inexplicáveis que chegarão à responsabilidade dos cuidados
primários são de quadros agudos ou subagudos. As apresentações crônicas, em geral, já chegam após
terem passado por um ou vários especialistas. Como veremos adiante, é importante que os serviços e
profissionais da APS se responsabilizem para não facilitar a transformação dos casos agudos em crônicos.
O segundo eixo utilizado em nossa abordagem é o grau de atribuição somática ou psicológica
conferida à origem dos sintomas físicos por parte dos pacientes. Em geral, os pacientes que se
apresentam à atenção primária têm variados padrões de resposta nesse quesito. Um ponto
importante a se considerar é que os sistemas de saúde – e em especial os médicos – têm
também um papel fundamental em como se processará essa atribuição. Ao lado disso, são
importantes os fatores do paciente e de sua comunidade.
LEMBRAR

29
PROMEFSEMCAD
Idealmente, quanto mais o paciente puder reconhecer os componentes psicossociais de suas
queixas, melhor será a evolução. Como se verá na seção de manejo dos casos de sintomas físicos
sem explicação médica, grande parte das intervenções são direcionadas a aumentar a consciência
do paciente somatizador sobre a origem não-orgânica de suas aflições, deslocando-o do pólo da
atribuição puramente somática para a direção da compreensão psicológica dos sintomas.
Como podemos ver na Figura 1, os diversos quadros de somatização apresentam algumas diferenças
quanto às dimensões de curso e de atribuição etiológica.
Quadros somatoformes clássicos (cuja descrição se deu principalmente nos cuidados terciários à saúde)
estão no extremo da cronificação, com baixa capacidade de atribuição psicológica.
Os pacientes das síndromes funcionais (em geral, sob os cuidados do nível secundário) também apresentam
baixa aceitação de que seus sintomas possam ser de origem não-física, embora eles possam ser menos
crônicos ou incapacitantes.
Os quadros dissociativos costumam ter um grau também intermediário no curso, em especial aqueles vistos
nos serviços de emergência, embora costume haver uma aceitação maior de causas psicológicas – até por
questões diagnósticas. Possíveis sintomas dissociativos na APS tendem a ter resolução mais rápida.
Quanto maior a cronicidade dos quadros, maior adesão o paciente tem ao papel de doente, já
com ganhos secundários e uma profunda dificuldade em se confrontar com suas questões
pessoais. Isso terá implicações específicas no manejo desses pacientes, como se verá adiante.
Transtornos
somatoformes
“puros” ou “clássicos”
ATRIBUIÇÃO
PSICOLÓGICA
CURSO AGUDO/
INCAPACITAÇÃO
CURSO CRÔNICO
INCAPACITAÇÃO
ATRIBUIÇÃO SOMÁTICA
Reação ao estresse e
transtorno de ajustamento
Ansiedade e depressão
com sintomas físicos
proeminentes
Transtornos dissociativos
Síndromes funcionais
Queixas somáticas
inexplicáveis sem
transtorno mental
(sofrimento psíquico)
↓↑
Figura 1 – Diagrama de classificação das apresentações dos sintomas físicos sem explicação médica segundo dois
eixos: curso/incapacitação e atribuição etiológica.Aárea dos diagramas por diagnóstico representa a distribuição conforme
os eixos, e não necessariamente sua prevalência
LEMBRAR

Os quadros que, de longe, são os mais freqüentes na atenção primária à saúde são os que tendem para o
lado direito do gráfico. Essese incluem quadros de reação ao estresse – que são mais “psicológicos”, mas
podem cursar com sintomas físicos também; casos agudos e transitórios de atribuição somática – que
configuram, nos termos da seção anterior, a maior parte de queixas somáticas inexplicáveis em sofrimento
psíquico, mas sem diagnóstico específico; casos de transtornos mentais comuns (ansiedade/depressão).
Os transtornos mentais comuns costumam cursar com um grau amplo de cronicidade/incapacitação.
Evidentemente, quanto maior o grau de gravidade e cronicidade, maior a tendência a que esses casos
sofram a intervenção de especialistas em saúde mental. Em geral, esses pacientes não costumam negar
seus sintomas mentais – e, por conseguinte, a maior influência de fatores psicossociais em seus sofrimentos.
Nesses casos, mais do que manejar a atribuição psicológica, o MFC deverá estar familiarizado com o
manejo desses transtornos em cuidados primários.
Os casos agudos de atribuição somática merecem uma atenção especial, pois há evidências de
que a postura do médico, durante os primeiros atendimentos, tem influência posterior no grau de
cronificação do caso. O caso de um paciente que procura um serviço de saúde com uma queixa
somática nova pode desdobrar-se de várias formas. Ele pode remitir, desdobrar-se como um
quadro depressivo/ansioso ou se cronificar. O MFC, por ser um dos primeiros médicos a atender
essa clientela, deve estar ciente do poder somatizador da consulta médica e aprender sobre
como evitá-lo, como indica a seção sobre manejo.
Embora fatores de risco individuais estejam presentes, existe um grande abismo entre o médico
que procura mostrar alternativas psicossociais do problema ao paciente e aquele que ignora
fatores não-orgânicos e reforça a concepção inadequada unicamente com prescrições
sintomáticas e exames desnecessários. Muitos casos cronificados de somatização um dia
começaram como problemas agudos e relativamente banais.
Assim, da mesma maneira que é função do MFC prevenir que doenças controláveis como
hipertensão se transformem em infartos e acidentes vasculares cerebrais, é também mister desse
profissional ter em sua mente a prevenção de quadros de somatização graves e crônicos.
FATORES DE RISCO PARA A PRESENÇA DE SINTOMAS
SOMÁTICOS INEXPLICÁVEIS
Diante de um quadro tão diverso de diagnósticos (e até não-diagnósticos), fica muito difícil
fazer uma explanação convincente sobre as teorias etiológicas da somatização. Uma outra
razão que reforça essa dificuldade é o fato de nenhuma delas estar suficientemente
comprovada, o que nos obriga à humilde constatação de que, apesar da enorme importância
da somatização em termos de sofrimento humano e gastos em saúde, nós ainda não sabemos
com precisão os mecanismos que operam a presença desses sintomas.
LEMBRAR

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PROMEFSEMCAD
Fatores individuais
■ Sexo feminino (menos marcante em populações de base cultural latina, como a nossa).
■ Comportamento anormal de adoecimento (adesão ao papel de doente com ganhos secundários).
■ Amplificação de sensações somáticas.
■ Atribuição somática de sensações físicas anormais.
■ Autoconceito de pessoa fraca e incapaz.
■ Dificuldade de elaboração verbal do sofrimento psíquico.
■ Transtornos mentais comuns (ansiedade/depressão).
■ História pessoal de adoecimento físico, em especial na infância.
■ História pessoal de abuso físico e sexual, em especial na infância.
Fatores familiares/coletivos
■ História familiar de doenças graves, com ganho de atenção diferenciada por esse motivo.
■ História familiar de somatização/transtornos mentais comuns.
■ Atribuição somática de sensações físicas anormais pelo grupo familiar e social.
■ Estruturas sociais que favorecem situações de submissão e desempoderamento.
■ Culturas latino-americanas e latino-européias.
Fatores ligados aos serviços de saúde
■ Condutas excessivamente centradas no adoecimento físico.
■ Falta de manejo terapêutico para queixas físicas inexplicáveis.
■ Diálogo médico sem sensibilidade psicossocial.
■ Sistema de saúde pouco organizado.
■ Vínculos com o paciente frouxos ou inexistentes.
Porém, já se conhece bastante sobre fatores que estão associados a uma maior presença de queixas
somáticas inexplicáveis como forma de apresentação do sofrimento emocional. Também já se sabe quais
fatores trazem um maior risco para que os pacientes se cronifiquem na posição de somatizadores em sua
relação com o sistema de saúde e seus profissionais.
É importante notar, entretanto, que a presença desses fatores não necessariamente determina que alguém
se transforme em somatizador e nem que a sua ausência impedirá que isso aconteça. O mais importante
segue sendo o raciocínio clínico sobre a realidade individual de cada paciente – o que se torna extremamente
importante, na seção seguinte, que tratará sobre o manejo desses casos.
Dessa forma, optamos por frisar somente quais são os fatores de risco associados à presença desses,
procurando nos concentrar principalmente naqueles que estão associados aos quadros comuns da APS.
No Quadro 3, optamos por separar fatores individuais, familiares/coletivos e do serviço de saúde – lembrando
que é dever de todo profissional de saúde estar ciente, em especial, desses últimos, e zelar para que eles
não mais se perpetuem.
Quadro 3
FATORES DE RISCO PARA A PRESENÇA DE SINTOMAS FÍSICOS
SEM EXPLICAÇÃO MÉDICA

23. Que vantagens podem ser associadas à divisão da abordagem dos sintomas inexplicáveis
em dois eixos?
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24. Diferencie os dois eixos ou dimensões da abordagem dos sintomas inexplicáveis
quanto ao(s) critério(s) empregado(s) e à(s) responsabilidade(s) do profissional.
25. Explique os motivos que podem dificultar uma explanação convincente a respeito das teorias
etiológicas da somatização.
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MANEJO DO PACIENTE SOMATIZADOR PELO MÉDICO
DE FAMÍLIA E COMUNIDADE
O manejo dos pacientes com queixas somáticas inexplicáveis pelo médico de família deve ser
diferente para os distintos tipos de pacientes que apresentam essas queixas. Os pacientes agudos,
geralmente portadores de transtornos ansiosos e depressivos, irão responder de forma rápida e
eficaz a uma abordagem diferenciada realizada ainda na atenção primária.
Os somatizadores crônicos, aderidos ao papel de doentes e negando a associação das queixas
com seu sofrimento psíquico, provavelmente irão necessitar de tratamento especializado em saúde
mental. Porém, o seu encaminhamento, para ser eficaz, deve seguir passos semelhantes à
abordagem dos pacientes agudos, pois, se não houver uma preparação cuidadosa, esses pacientes
não só não irão aceitar tratamento em saúde mental como irão revoltar-se com o médico e continuar
em seu caminho de busca incessante de diagnósticos orgânicos em novas consultas (“doctor
shopping”), com cronificação dos quadros.
Critério(s)
empregado(s)
Responsabilidade(s)
do profissional
Eixo 1 Eixo 2

33
PROMEFSEMCAD
Assim sendo, o cuidado destes pacientes se distribui em três diferentes níveis de ação:
■ abordagem das queixas médicas inexplicáveis;
■ tratamento do somatizador agudo;
■ tratamento do somatizador crônico.
A ABORDAGEM DO PACIENTE
A abordagem do paciente somatizador é o passo primordial para que uma estratégia terapêutica seja bem
sucedida e requer uma atenção especial. Deve-se cuidar dos seguintes aspectos em sua trajetória.
Manejo no diagnóstico: transcendendo o princípio de exclusão
O principal problema para o diagnóstico adequado das queixas somáticas inexplicáveis localiza-se no modelo
em que se baseia a prática tradicional dos profissionais de saúde. O modelo biomédico trabalha com
pressupostos cartesianos e considera que existe doença onde verificamos uma presença concomitante de
uma lesão anatomopatológica. Ou seja, nesses moldes, se não se comprovar a existência dessa alteração,
não se pode falar em doença. Porém, a somatização tem como característica intrínseca a ausência de
lesão física que explique as queixas apresentadas.
A principal conseqüência negativa desse modelo, em termos da assistência a esses pacientes,
reside no fato de que, dentro dessa perspectiva, só se pode considerar uma queixa como sendo
provocada por causas psicogênicas se todas as possíveis causas orgânicas forem afastadas.
Asuperaçãodesseprincípiodeexclusão,transformandoadetecçãoeotratamentodasomatização
em um processo positivo de diagnóstico, é fundamental para uma correta abordagem desses
pacientes. Só assim se poderá entender que o sofrimento psíquico do paciente deve ser sempre
examinado detalhadamente, tanto em seus aspectos psicopatológicos quanto em seus
determinantes psicossociais.
Quando o médico de família consegue detectar que as queixas somáticas inexplicáveis representam uma
manifestação de transtornos mentais, como, por exemplo, o cansaço do paciente deprimido ou a dor de
cabeça causada por tensão de um paciente ansioso, podemos dizer que foi transcendido o modelo biomédico
tradicional. Nesse momento, o médico está conseguindo trabalhar dentro de uma perspectiva integral, que
lhe permite buscar construir, com o seu paciente, modelos explicativos para os sintomas físicos de seu
sofrimento psíquico, que englobem também os aspectos psicossociais desse processo.12

Evitar o poder somatizador da consulta médica
A importância desta modificação no modelo e na forma de abordagem das queixas somáticas
inexplicáveis tem sido reforçada por estudos que demonstram que o sistema de saúde e a relação
médico-paciente são fatores determinantes na presença da somatização. As formas como os
pacientes apresentam seu sofrimento emocional aos médicos durante a consulta decorrem, em
larga escala, da maneira como esses profissionais lidam com esse sofrimento.
Em estudos realizados por Salmon, Ring, Dowrick e colaboradores,4, 5, 6
foi constatado que os
pacientes apresentavam, durante as consultas, inúmeras informações e comentários relativos
ao seu sofrimento psíquico, porém, essas eram ignoradas pelos médicos, que se mantinham
ligados nos aspectos físicos a eles relacionados. Interessantemente também não eram os
pacientes que solicitavam exames e encaminhamentos, um comportamento que é tido como
típico dos pacientes somatizadores no folclore médico. Na maior parte do tempo, as condutas
que reforçavam a somatização eram sugeridas pelos próprios médicos.
A estrutura do sistema de saúde, responsável pela organização da forma de atendimento e cuidado, também
interfere. Simon e colaboradores,13
ao analisarem, no estudo multicêntrico da OMS, quais fatores estavam
associados com apresentação da depressão na forma de queixas somáticas, verificaram que o tipo de
sistema de saúde era um dos mais importantes determinantes.
Se a relação médico-paciente era caracterizada por um vínculo estável, o acesso à consulta
era fácil (tal como marcação de consulta por telefone, por exemplo) e a freqüência de queixas
somáticas inexplicáveis como forma de apresentação do transtorno mental era menor. As
dificuldades de conseguir atendimento e a impessoalidade na relação terapêutica se associam
a uma maior presença de somatização.
Nessa linha de raciocínio, os estudos do grupo de Liverpool4, 5, 6
demonstraram que, ao contrário do que se
considerava tradicionalmente – que a existência de uma dificuldade de expressão do sofrimento emocional
de forma mais psicológica por parte do paciente era a principal razão da gênese das queixas somáticas
inexplicáveis –, os médicos é que tendiam a investigar as queixas somáticas desses pacientes, ignorando
os indicadores de sofrimento psicossocial trazido por eles. Esse poder somatizador da consulta médica,
quando o profissional não apresenta condições de lidar com o sofrimento emocional do paciente, representa
o principal problema nos casos dos pacientes com somatizações agudas.
A abertura ao sofrimento emocional pode ser demonstrada através de perguntas simples,
mas que revelam interesse e disponibilidade para ouvir os problemas pelos quais o paciente
está passando, como por exemplo: Está acontecendo alguma coisa que você relacione a
esse seu sofrimento? O que você acha que está causando esse mal-estar?
LEMBRAR
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Tratar o sofrimento psíquico associado: recodificar o sintoma
Se a origem do sofrimento está nos problemas psicossociais e nos transtornos mentais
apresentados pelo paciente, é fundamental conseguir que eles possam ser abordados no
tratamento. Mas deve-se evitar entrar em um confronto com o paciente, tentando convencê-
lo de que os sintomas são psicológicos e não físicos. Esse confronto, eminentemente biomédico
e presente antes de tudo nos profissionais, obscurece nossa capacidade de entender
corretamente o processo de adoecer presente nesses pacientes.
No somatizador, os sintomas físicos são parte do adoecer psíquico, são reais e devem ser objeto da
intervenção terapêutica. Importa apenas que essa não se restrinja a eles, abordando também o sofrimento
psíquico associado. Não se trata de termos um ou outro tipo de sintoma, mas sim de entendermos que
ambos os sintomas são indicadores da presença de sofrimento e da necessidade de cuidado. Essa visão
permite inclusive que possamos lidar corretamente com uma das situações mais difíceis da ação médica
que é a presença concomitante de somatização em pacientes portadores de lesão, como é muito comum
em pacientes com dor crônica. Voltaremos a essa questão posteriormente.
26. Determine as relações possíveis entre o manejo de somatizadores crônicos e a cronificação
dos quadros apresentados por eles.
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27. O tratamento para pessoas com sintomas físicos inexplicáveis deve basear-se em
qual princípio?
A) Respeitar, acima de tudo, as preferências do paciente, não recusando suas deman-
das por medicamentos e exames complementares.
B) Reconhecer suas queixas, evitando a dissociação mente-corpo, a fim de que o paci-
ente possa conviver melhor com seu sofrimento.
C) Encaminhar a pessoa para psicoterapia, a fim de esclarecer a origem dos sintomas.
D) Centrar o atendimento exclusivamente no médico, evitando o envolvimento da famí-
lia e de outros profissionais da equipe de saúde.
28. O modelo biomédico tradicional auxilia ou dificulta uma melhor abordagem da somatização e
de suas implicações na saúde e na vida do paciente? Comente sua resposta.
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29. O seguimento de pessoas com sintomas físicos inexplicáveis tende a melhores resul-
tados quando é observada qual das seguintes recomendações?
A) Devem ser evitados contatos freqüentes com o serviço de saúde, pois isso estimula a
formação de sintomas.
B) O médico deve evitar uma comunicação direta com os pacientes, atribuindo aos ou-
tros profissionais a tarefa de lidar com as suas freqüentes demandas.
C) A facilidade de acesso ao serviço, através de um vínculo estável com o médico, tende
a reduzir a apresentação de queixas somáticas inexplicáveis.
D) As demandas psicológicas dos pacientes devem ser referidas para o atendimento
pela equipe de saúde mental.
30. Uma das maiores dificuldades de tratar pacientes com transtornos físicos inexplicáveis é (são):
A) o atual desconhecimento científico das bases orgânicas desses sintomas.
B) os sentimentos de frustração gerados ao lidar com as dificuldades e complexidades
desses casos.
C) que esses pacientes são pobres e com baixo grau de instrução.
D) que as medicações indicadas são caras.
31. Que elementos podem contribuir para o obscurecimento da capacidade de entendimento do
processo de adoecer dos pacientes por parte do médico?
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32. Sobre o manejo que o MFC pode realizar nos casos com sintomas de somatização,
está correta qual afirmação?
A) O MFC não tem como evitar a cronificação dos casos agudos de somatização, pois a
incapacidade de lidar com as emoções desses pacientes leva-os inevitavelmente aos
quadros crônicos.
B) É importante deixar claro, desde o início, para evitar manipulações, que o MFC não
se submeterá a exigências indevidas de atendimento. O paciente deverá se restringir
ao horário agendado.
C) É necessário um equilíbrio nas condutas, buscando-se individualizar cada caso, pois
só assim se saberá valorizar as questões psicossociais e "acertar a mão" no grau
necessário de flexibilidade.
D) É importante começar sempre o processo terapêutico com alguma medicação, pois,
aliviandoossintomas,oMFCdeixaopacientemaispermeávelàabordagempsicossocial.

37
PROMEFSEMCAD
33. Você está diante de um paciente que apresenta queixas somáticas inexplicáveis representa-
tivas de uma manifestação de transtorno mental. Organize, por meio de um fluxograma, a abor-
dagem terapêutica mais adequada, considerando aspectos como o manejo no diagnóstico, poder
somatizador da consulta e recodificação do sintoma.
A ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Uma das primeiras linhas de abordagem terapêutica dos pacientes com queixas médicas
inexplicáveis é a que foi delineada por Goldberg, Gask e Usherwood,14,15
e se centra na
reatribuição, o que inclui a modificação do sentido dos sintomas dentro da relação terapêutica.
Podem ser apontadas quatro fases desta intervenção:
1) sentir-se compreendido;
2) ampliar a agenda;
3) fazer novas associações;
4) negociar o tratamento.
Cada uma dessas fases será descrita a seguir.
Sentir-se compreendido
O primeiro passo engloba que o paciente se sinta compreendido em seu sofrimento. Reconhecer a
legitimidade da queixa física, que não é uma simulação ou uma criação consciente do paciente, é fundamental
para que se possa compreender como ela está associada ao sofrimento psicológico. Sentindo-se
compreendido e acolhido, o paciente aceita começar a discutir seus problemas psicossociais e a ligação
desses com seus sintomas somáticos.
É importante lembrar que encaminhamentos desses pacientes direto à saúde mental, sem que antes esse
trajeto que estamos discutindo seja percorrido, resulta sistematicamente em fracasso, pois os pacientes os
ignoram e se sentem até agredidos. Evita-se assim, que a rejeição por parte do paciente ocorra por se sentir
ignorado em suas queixas físicas, sentindo-se taxado de mentiroso, simulador ou "maluco".

No Quadro 4 são apresentadas formas de fazer o paciente sentir-se compreendido:
Quadro 4
FORMAS DE COMPREENDER O PACIENTE E DE
FAZÊ-LO SENTIR-SE COMPREENDIDO
Fonte: Adaptado de Goldberg e colaboradores (2001); Gask e Usherwood (2002).14, 15
Ampliar a agenda
Estabelecido o vínculo terapêutico de aceitação e confiança, podemos prosseguir na construção de uma agen-
da que permita que o sofrimento psíquico seja tratado. Como está demonstrado no Quadro 5, essa agenda
será refeita a partir dos seguintes passos nas consultas:
Quadro 5
AMPLIANDO A AGENDA COM O PACIENTE SOMATIZADOR
Fonte: Adaptado de Goldberg e colaboradores (2001); Gask e Usherwood (2002).14,15
■ Dar o feedback dos resultados dos exames/investigações: ao discutir com o paciente os resultados dos exa-
mes, incluindo o exame físico, é importante evitar-se uma abordagem simplista de que não há nada de errado
com ele. Afinal, os sintomas são verdadeiros e, mesmo se determinados por transtornos mentais, como, por
exemplo, fadiga na depressão ou taquicardia na ansiedade, necessitam ser tratados.
■ Reconhecer a realidade da dor/sintomas: essa aceitação da realidade do sintoma, superando o preconceito
médico de que na ausência de lesão não existe doença, abre as portas para o passo seguinte de superação,
que envolve a decodificação dos sintomas como indicativo de doença orgânica e a compreensão de que é um
sinal de sofrimento psíquico importante.
■ Retomar as queixas: resuma todos os sintomas (físicos e psicológicos). Ao reavaliar com o paciente seus
sintomas apresentados, é possível, nesse momento, se construir um modelo que explique o processo de ado-
ecer presente. Esse modelo irá incluir a abordagem dos fatores psicossociais associados com as queixas.
■ Investigar a possibilidade de vínculo com eventos vitais/fatores psicossociais: esse é um momento crucial na
abordagem desses pacientes. Trabalhar a associação do surgimento dos sintomas físicos com problemas
sociais e de relacionamento interpessoal, com momentos pessoais difíceis. Essa associação nem sempre é
fácil, e é importante observar cuidadosamente a reação dos pacientes quando essas associações são aponta-
das. Pacientes somatizadores agudos, opcionais, tendem a imediatamente descortinar os problemas pelos
quais estão passando, enquanto os somatizadores crônicos, mais graves, tendem a recusar qualquer associa-
ção entre seu sofrimento psíquico ou até mesmo a negar a existência desse sofrimento.
■ Analisar a forma do surgimento e apresentação da queixa: analisando os sintomas associados, dentro de um
‘dia típico’, e avaliando alguns exemplos específicos da vida do paciente.
■ Responder a pistas emocionais: estar aberto a esses sinais, freqüentemente trazidos pelos pacientes, e que
permitem o estabelecimento de um vínculo a partir do qual o sofrimento emocional pode ser abordado, elabo-
rado e superado.
■ Investigar os antecedentes psicossociais e as suas conseqüências, principalmente em termos de sua associa-
ção com o surgimento de transtornos mentais como ansiedade e depressão, e do desencadeamento das quei-
xas somáticas inexplicáveis.
■ Pesquisar crenças sobre saúde/agenda do paciente. Entender como o paciente compreende seu processo de
adoecer é vital para o manejo correto de suas patologias e problemas, e não só naqueles associados à
somatização. Quando o médico e seu paciente conseguem construir um modelo explicativo do processo de
saúde e doença em comum, a relação médico-paciente é sólida e duradoura.
■ Exame físico breve: fazer sempre, pois garante a confiança do paciente pelo fato de que suas queixas não
estão sendo desconsideradas, de que se está atento a possíveis problemas físicos, e garante a tranqüilidade
de não se negligenciar a percepção de possíveis novas alterações físicas que requeiram outra forma de cuida-
do. Esse exame não deve ser substituído por exames complementares.

39
PROMEFSEMCAD
Fazer novas associações
Existem diversas formas a partir das quais uma nova relação entre os sintomas físicos e o sofrimento psíquico
pode ser desvelada e trabalhada. Uma delas é o uso de conceitos compreensíveis que integrem sofrimento
psíquico e físico. Em nossa cultura, três conceitos se destacam e são úteis para a integração mente-corpo:
estresse, nervoso e tensão; conforme mostra o Quadro 6.
Quadro 6
CONCEITOS ÚTEIS PARA INTEGRAÇÃO MENTE-CORPO
Associar eventos de vida aos sintomas também é um caminho para abordar os casos com sinto-
mas físicos inexplicáveis. Construir essa ponte pode ser fácil, em especial no caso dos
somatizadores agudos que, ao vislumbrarem um espaço de escuta de seus problemas, imedia-
tamente estabelecem vínculos e se beneficiam de intervenções de caráter de apoio. Ou pode
ser difícil, no caso de somatizadores crônicos, que costumam aderir às queixas somáticas e se
recusam a discutir seus problemas pessoais. Nesse caso, duas formas de intervenção têm de-
monstrado eficiência na prática clínica: fazer associações temporais e fazer associações por
figuras de linguagem.
■ Estresse. O conceito de estresse (ou stress) é amplamente difundido e sabe-se que sintomas autonômicos ocor-
rem na sua presença. A busca de estressores na vida do paciente também facilita que sejam identificados fatores
desencadeantes de transtornos depressivos e ansiosos, e situações problemáticas na vida dos pacientes.
■ Nervos ou nervoso. Este conceito se apresenta de várias formas nas consultas, em geral como queixas
físicas associadas a problemas psicossociais. Esse tipo de queixa, tradicional na cultura brasileira, embora
inicialmente tenda a ser fonte de problemas para os médicos, pode ser muito útil na recodificação dos
sintomas. A queixa de nervos é um tipo de sofrimento que integra componentes físicos e psíquicos. Utilizar
esse conceito significa poder trabalhar dentro das representações culturais dos pacientes, o que em muito
facilita para que eles possam abordar os sofrimentos psicológicos associados às queixas físicas.
■ Tensões musculares. Tensões musculares causam dor física e, como a depressão, podem abaixar o limiar da
dor. Construir explicações que demonstrem que ansiedade e depressão causam alterações somáticas permite
que o modelo cartesiano seja rompido e que se abra um espaço para que o sofrimento psíquico seja trabalhado,
sem que as queixas somáticas sejam descartadas como simulações ou invenções.

Quadro 7
MANEJANDO EVENTOS VITAIS SIGNIFICATIVOS EM SOMATIZAÇÃO
Além de ser uma responsabilidade específica do MFC, a família é um fator importante para entender e
poder tratar os pacientes com queixas médicas inexplicáveis. Esse tema foi por nós estudado de forma
mais profunda no livro Doença e Família,16
mas é necessário que entendamos que a família deve ser
incluída pelo médico no processo de abordagem, diagnóstico e tratamento.
Freqüentemente, as queixas somáticas inexplicáveis representam um padrão de comunicação de origem
na família nuclear que pode ser mantido e reforçado em núcleos familiares posteriores. Essa atitude familiar
inicialmente reforça os ganhos secundários com o papel de doente, mas, geralmente, acaba por gerar
conflitos quando os familiares se sentem manipulados pelas queixas e pela crescente incapacidade dos
poliqueixosos quando esses cronificam. Essa alternância de reforço inicial e posterior rejeição da família é
parte do quadro dos somatizadores crônicos e deve ser diretamente abordada, sob risco de fracasso das
outras intervenções terapêuticas.
Convocar a família, elucidar conflitos existentes, conversar e esclarecer sobre as queixas e o
grau de sofrimento emocional de nosso paciente pode abrir novos caminhos de resolução dos
problemas, levando à redução do estado depressivo-ansioso e das queixas somáticas.
A elaboração de um genograma pode ser extremamente útil, por diversas razões. Do ponto de
vista da relação médico-paciente, ele contribui, em sua elaboração, para o estreitamento do
vínculo com o paciente, bem como demonstra um interesse na sua vida familiar. Este tipo de
instrumento também auxilia a construir, ao longo do tempo, a história da sintomatologia, bem
como associá-la a eventos significativos, além de mostrar as estruturas vinculares e conflitivas
da família que podem contribuir para a existência dos sintomas.
Negociando o tratamento
Toda modalidade de tratamento bem sucedida se baseia em uma relação terapêutica centrada no conheci-
mento das posições e opiniões do paciente acerca de sua doença, do reconhecimento das preocupações
do paciente e da negociação do tratamento.
■ Vinculando no “aqui e agora”. As associações temporais consistem em buscar, junto com o paciente, analisar
os eventos de sua vida que estão associados temporalmente ao surgimento das queixas médicas inexplicáveis
e das queixas psicológicas, vinculando-os no 'aqui e agora'. Esses eventos, desencadeantes de transtornos
depressivos e ansiosos, merecem ser analisados e discutidos com os pacientes. Muito freqüentemente serão
os problemas que devem ser aportados nas intervenções terapêuticas, como veremos a seguir.
■ Associação por figuras de liguagem.Autilização das associações por figuras de linguagem é por vezes comple-
xa, porém bastante útil, em especial no caso de pacientes com quadros crônicos, que negam a existência de
problemas interpessoais em suas vidas. Colocando sempre a sua situação pessoal como "normal", esses paci-
entes apresentam uma barreira à discussão de suas dificuldades pessoais, negando sua existência. Vencer
essa resistência pode necessitar a utilização de figuras da linguagem do dia-a-dia que estabelecem uma ponte
entre problemas psicossociais e os sintomas somáticos.
■ Expressões tais como "estou com fulano atravessado na garganta" (representando muito bem a sensação do
globus histericus) ou "sicrano me dá náusea", em um paciente com problemas digestivos, são pontes a serem
utilizadas na aproximação aos conflitos pessoais desses pacientes. Uma paciente certa vez referiu que "de
tanto engolir sapo, meu estômago virou um brejo" para explicar seus sintomas gastrintestinais.

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PROMEFSEMCAD
Compreender como nosso paciente está entendendo suas queixas somáticas é fundamental
para podermos instituir os tratamentos necessários. Apenas quando ele puder entender que
há um sofrimento psíquico que necessita ser cuidado, poderemos instituir as intervenções
necessárias.
Nesse sentido, é importante lembrar que uma série de atitudes pode piorar o tratamento dos pacientes
somatizadores, como apresentado no Quadro 8:
Quadro 8
ATITUDES QUE PIORAM O TRATAMENTO DOS PACIENTES SOMATIZADORES
34. Que tipo de atitude caracteriza a reatribuição na abordagem terapêutica dos pacientes com
queixas médicas?
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35. Descreva a importância do tratamento da somatização para a construção de um modelo
explicativo do processo de saúde e doença pelo médico e pelo paciente.
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36. Por que razão o exame físico não deve ser substituído pelos exames complementares?
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■ Dizer "você não tem nada";
■ Preocupar-se excessivamente com a remissão dos sintomas – os pacientes não querem necessariamente
alívio do sintoma, mas certamente buscam compreensão;
■ Desafiar o paciente – concorde que há um problema;
■ Explicar prematuramente que os sintomas são emocionais – em especial nos somatizadores crônicos;
■ Diagnósticos orgânicos positivos não vão curar o paciente.
LEMBRAR
Fonte: Fortes e colaboradores (2005); Tófoli (2006); Tófoli (2006).17, 18, 19

A intervenção terapêutica, pelos profissionais da equipe de atenção primária, nos problemas
emocionais desses pacientes deve ser considerada de forma diferenciada conforme se trate de
pacientes com queixas agudas, recentes, pouco resistentes à abordagem de seus problemas
psicológicos ou de pacientes crônicos, mais arraigados ao componente físico de seu sofrimento.
CONDUTAS PARA SINTOMAS AGUDOS INEXPLICÁVEIS
No caso de pacientes com queixas SEM agudas, o tratamento a ser instituído pelo médico de família e
comunidade se apóia em quatro eixos:
1) tratar os transtornos depressivos e ansiosos associados;
2) reduzir o stress e a angústia dos pacientes;
3) ajudar os pacientes a lidar melhor com seus problemas pessoais através de técnicas terapêuticas;
4) manejo em grupos.
Tratar transtornos depressivos e ansiosos associados
A correta detecção dos transtornos mentais comuns é fundamental para o correto manejo desses
pacientes. A grande maioria dos pacientes com queixas médicas inexplicáveis na APS de nosso
país são portadores desses quadros, que apresentam seu sofrimento sob a forma de queixas
físicas.20
Nesse caso, a medicação antidepressiva e ansiolítica apropriada são fundamentais.
Porém, os pacientes somatizadores crônicos, uma percentagem pequena deste grupo – em torno de 7%20
– têm uma extrema sensibilidade a qualquer alteração somática, ampliando-a sistematicamente. Isso os
torna particularmente sensíveis aos efeitos colaterais destas medicações, em especial os antidepressivos.
É necessário paciência, esclarecimento e perseverança para que suas dúvidas sejam superadas e a ade-
são ao tratamento ocorra.
Muitas vezes, o paciente vai suportar certos efeitos colaterais apenas para "agradar" o médico que se
preocupa com ele, o que reforça a importância do vínculo.
Além da medicação, intervenções terapêuticas pela equipe do Programa de Saúde da Família podem ser
realizadas. Três tipos de abordagem se destacam: técnicas de relaxamento/exercício físico; intervenções
terapêuticas de cunho psicológico; manejo em grupos.
37. Indique as funções desempenhadas pelas associações temporais e pelas associações por
figuras de linguagem no processo terapêutico do paciente somatizador.
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TRATAMENTO DA SOMATIZAÇÃO
Uma vez que o processo de abordagem, de estabelecimento do vínculo terapêutico e de recodificação das
queixas físicas tenha sido realizado, podemos, então, iniciar o tratamento adequado do sofrimento mental
que esses pacientes apresentam e que motivam o surgimento das queixas.

43
PROMEFSEMCAD
Intervenções terapêuticas de cunho psicológico
Os profissionais da atenção primária, em especial da Estratégia de Saúde da Família, desen-
volvem fortes vínculos com seus pacientes. Esse tipo de vínculo, por si só, é terapêutico e,
freqüentemente, os pacientes trazem seus problemas pessoais para serem conversados com
seus médicos.
Por isso, podemos dizer que intervenções psicoterapêuticas podem ser desenvolvidas por
esses profissionais, porém dentro da especificidade e dos limites de sua formação.
Não cabe a esses profissionais assumirem o tratamento psicoterápico de transtornos mentais graves de
seus pacientes (essa é uma atuação específica dos profissionais especializados), a não ser que tenham
sido capacitados especificamente para isso, mas sim oferecer intervenções de apoio e abordagens que
permitam a esses pacientes superar os diversos problemas psicossociais que se associam às queixas
médicas inexplicáveis.
Nesse ponto, a utilização da técnica de resolução de problemas, associada a algumas intervenções de
cunho cognitivo-comportamental, tem revelado-se extremamente útil no manejo destes pacientes.21
A técnica de resolução de problemas22
se caracteriza por permitir ao paciente, com o apoio do
médico, um espaço de análise de seus problemas e de construções de formas alternativas de
lidar com eles. Ao profissional não cabe dar soluções ao paciente.
Ao contrário, permitindo-se abandonar essa dolorosa posição de ter que resolver os problemas psicossociais
de seus pacientes, o médico de família vai deparar-se com um novo papel, que pode servir de apoio para
que seus pacientes reflitam e repensem suas vidas, relações e formas de lidar com os seus problemas,
ampliando seus horizontes e construindo novos caminhos para suas vidas.
Grupos
Nessa mesma linha, um espaço de tratamento privilegiado que pode ser desenvolvido em APS é o dos
grupos terapêuticos. Muitas técnicas grupais têm sido aplicadas com sucesso na atenção primária, tais
como a terapia comunitária, os grupos de convivência e as terapias breves baseadas nas técnicas cognitivas
comportamentais e na técnica de resolução de problemas.
Técnicas de relaxamento/exercício físico
O relaxamento permite uma redução da ansiedade que é extremamente freqüente nesses pacientes. Essa
redução se reflete diretamente na diminuição dos sintomas físicos relacionados a stress e tensão, tais como
dores cervicais e lombares, cefaléias e dor torácica. São técnicas que não necessitam de profissionais de
saúde mental especializados para serem realizadas e trazem bem-estar imediato aos pacientes.
Outras atividades físicas como caminhada, ginástica e alongamento também são especialmente benéficas
a esses pacientes, tanto pela redução da ansiedade e tensão como pela melhora direta do condicionamen-
to físico, o que também reforça a sensação de bem-estar, reduzindo as queixas somáticas.
LEMBRAR

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