1. Trattamento psico -comportamentale del
Tabagismo (2)
APPROFONDIMENTO
ADDICTION COUNSELING:
LA PREVENZIONE DELLA
RICADUTA
ATTENZIONE: PER VISUALIZZARE I RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI SCARICA IL PDF
DELLA PRESENTAZIONE

2. Terapia di Prevenzione della Ricaduta
(TPR) (1,2,3)
1) Fornire informazione
2) Sviluppo e consolidamento dell’autoefficacia
3) Identificazione situazioni ad alto rischio specifiche
per la persona
4) Modifica dello stile di vita
5) Strategie fronteggiamento/coping
cognitive e
comportamentali
6) Preparazione al controllo della caduta/ricaduta ed
intervento successivo alla caduta/ricaduta
La terapia farmacologica consente al paziente di concentrarsi su questi
compiti
2

3. 1) Informazione
PRACTICAL COUNSELING
(PROBLEMSOLVING/SKILLS TRAINING)
TREATMENT COMPONENT
Examples
•
Provide basic information - Provide basic
•
information about smoking and
successful quitting
•
The fact that any smoking (even a single puff)
increases the likelihood of a full relapse
Withdrawal symptoms typically peak within
1-2 weeks after quitting but may persist for
months. These symptoms include negative
mood, urges to smoke, and difficulty
concentrating
The addictive nature of smoking
Educare/informare sulla dipendenza, sugli effetti delle sostanze e sui sintomi di astinenza, anche
attraverso l’offerta di materiale di supporto scritto (depliant, opuscoli, ecc) informativo ed educativo, da
discutere con il paziente (1).
Informare sui rischi di ricaduta, sia per prevenirla che per evitare gli “effetti di violazione dell’astinenza”.
Una corretta informazione facilita una attiva e consapevole partecipazione dell’utente al processo di
cambiamento.
Il processo di cambiamento di «aumento della consapevolezza» (2,3), consente una maggiore
elaborazione delle informazioni, che a sua volta contribuisce ad aumentare la consapevolezza
3

4. Esempio di
informazioni/consigli da
fornire al fumatore che
sta effettuando un
tentativo di cessazione.
Specie rispetto al
controllo dei sintomi
astinenziali e del peso
corporeo, che
costituiscono problemi
frequenti e disturbanti
(1)
4

5. 5

6. 2) Autoefficacia
Definizione: Credere nelle proprie capacità di organizzare, dare luogo e sostenere per un
tempo dato i comportamenti necessari per affrontare una specifica situazione che si
prospetta (Bandura, 1977) (1). Dunque, ad esempio la fiducia dell’individuo nella propria
capacità di resistere alla tentazione di fumare in certe situazioni o di smettere di fumare.
Le fonti dell’autoefficacia sono: una reale esperienza di riuscita, l’esperienza vicaria, la
fiducia di qualcuno nella nostra capacità.
E’ strettamente collegata con una sufficiente: assertività ed autostima (percezione del
proprio «valore») e con un «Locus of Control interno» (attribuzione interna al sé della
causalità degli eventi di vita) (2). Non è realistico pensare ad un autentico cambiamento,
prescindendo da un lavoro su questi elementi (3).
Influenza la scelta del comportamento, i modelli di pensiero e le reazioni emotive e
determina inoltre quanto sforzo un individuo investirà in un determinato compito.
Nelle dipendenze ed in particolare sul fumo ne è stata verificata sperimentalmente l’utilità
come variabile predittiva ed esplicativa del cambiamento (4).
6

7. 3) Identificazione delle situazioni
ad altro rischio (HRS)
PRACTICAL COUNSELING
(PROBLEMSOLVING/SKILLS
TRAINING) TREATMENT
COMPONENT
•
•
•
– Identify events, internal
•
states, or activities that increase the risk of •
smoking or relapse.
Recognize danger
situations
Examples
Negative affect and stress
Being around other tobacco users
Drinking alcohol
Experiencing urges
Smoking cues and availability of
cigarettes
7

8. Identificazione delle Situazioni ad Alto Rischio
E’ il primo passo nell’addestramento alle abilità di coping ed i metodi per identificarle sono vari (1):
• Domande aperte
• Questionari su autoefficacia o simili
• Strumenti di automonitoraggio grazie ai quali il soggetto registra situazioni, emozioni e
motivazioni connesse con il consumo (sigarette, ecc)








ANALISI FUNZIONALE DEL COMPORTAMENTO (2)
È alla base di ogni valutazione comportamentale
Mette a fuoco l’area problematica al fine di prescrivere chiaramente e valutare oggettivamente il
trattamento
Registrazione delle caratteristiche del comportamento-bersaglio (frequenza, luogo, circostanze,
conseguenze, ecc)
Analisi degli eventi che precedono e seguono il verificarsi del comportamento disadattivo
Identificazione degli eventi che hanno una relazione funzionale o di controllo sul
comportamento problematico.
Valutazione dei punti di forza e delle carenze del paziente
Realizzato attraverso interviste, l'auto-osservazione e l'osservazione dell’utente nelle situazioni
in cui si manifesta il comportamento inadeguato
Utilizzo di apposita modulistica, simile per le varie dipendenze
Auto-osservazione (self-monitoring)
– utile come procedimento di valutazione dell’efficacia terapeutica del trattamento
– utile anche come strategia terapeutica (il feedback ricevuto dal paziente rende il
comportamento meno automatico e abituale (3)
– Ha mostrato efficacia nella modificazione di comportamenti problematici quali il fumo di
8
sigaretta (4)

9. 4) Cambiamento dello stile di vita
(eliminazione di vecchie ed acquisizione di nuove abitudini)
•
Questo cambiamento può essere inteso ed intrapreso sia in una dimensione più limitata e pratica della quotidianità
dell’individuo e sia in una dimensione più ampia che coinvolge maggiormente gli obiettivi ed interessi della persona.
•
Collegato al processo di cambiamento cognitivo-esperienziale della “Liberazione sociale” (1,2), che comporta una
maggiore disponibilità per comportamenti sociali alternativi, non connessi a comportamenti problematici ed un
conseguente miglioramento delle opportunità individuali attraverso l’aumento delle risorse ambientali e sociali.
•
Il cambiamento rispetto alla dipendenza (Tabacco, ecc) viene fortemente favorito e per alcune persone necessita
assolutamente, almeno nelle fasi inziali del percorso, di fonti di socializzazione e gratificazione alternative e non
correlate alla sostanza (fumo).
•
Ovviamente nelle altre dipendenze occorrono ristrutturazioni più ampie e significative della rete di socializzazione ed
un maggior impegno nello sviluppo di quelle che qualcuno chiama “dipendenze positive” (per es. sport, hobbies,
impegno sociale, pratiche religioso-spirituali, ecc). Tuttavia anche molti fumatori riescono più agevolmente a
consolidare il loro distacco dalla sigaretta attraverso una modifica piuttosto radicale delle loro abitudini ed affiancando
alla cessazione del fumo anche una maggior attenzione ad aspetti quali una corretta alimentazione, consumo di alcolici
ed aumento dell’attività motoria. Il vissuto di maggior attenzione e cura verso la propria persona e salute, che deriva
dall’eliminazione del fumo, può facilitare un “aumento della consapevolezza” (1,2) allargato anche ad altri aspetti
poco salutari del proprio stile di vita.
•
Il cambiamento dello stile di vita, facilita e consente dal punto di vista pratico, operazioni di “controllo dello stimolo”
quali la “Ristrutturazione (o “Pianificazione”) ambientale” e le relative azioni di evitamento o di sostituzione
attraverso gratificazioni alternative.
•
Un approccio più ampio all’argomento, porta alla ricerca del progressivo miglioramento del “Bilancio dello Stile di vita”
(3) , che consiste:
• Nel grado di equilibrio esistente nella propria vita quotidiana fra le varie attività che la persona svolge e gli effetti
che tali attività hanno sul proprio livello di salute e di benessere;
• Nella quantità di stress presente nella propria vita quotidiana confrontato alle quantità di attività anti-stress
presenti nella quotidianità.

10. 5) Coping skills
PRACTICAL COUNSELING
(PROBLEMSOLVING/SKILLS TRAINING)
TREATMENT COMPONENT
Develop
coping skills – Identify
and practice coping or problemsolving
skills. Typically, these skills are intended
to cope with danger situations.
Examples
• Learning to anticipate and avoid
temptation and trigger situations
• Learning cognitive strategies that
will reduce negative moods
• Accomplishing lifestyle changes
that reduce stress, improve
quality of life, and reduce
exposure to smoking cues
• Learning cognitive and behavioral
activities to cope with smoking
urges (e.g., distracting attention;
changing routines)
10

11. Coping ed altro
•
I «coping skills» o le abilità di fronteggiamento , rappresentano il «come fare» dopo
che attraverso l’evoluzione del percorso di motivazione si è deciso, in modo
sufficientemente stabile, di «voler fare» qualcosa per il cambiamento, cioè si è
innescato il processo di “Liberazione personale” (1,2) e ci si trova nella fase della
Determinazione.
•
Una efficace gestione degli stimoli condizionati («cues»/»triggers») che si trovano
nelle «situazioni ad alto rischio», deve consentire di ELIMINARLI, EVITARLI o
IMPARARE A FRONTEGGIARLI, senza cedere all’impulso di consumare ciò che si vuole
evitare (fumo, ecc...).
•
Oltre alla necessaria modificazione dello stile di vita, che offra micro e macro
alternative nei confronti del comportamento da cambiare, ed alle generiche risorse
individuali ed ambientali che il soggetto può possedere o meno, occorre che egli abbia
o acquisti una sufficiente competenza comportamentale, se necessario anche
attraverso uno specifico addestramento o «training» che può avvenire
autonomamente o nell’ambito di un trattamento.
•
E’ altrettanto essenziale la parallela evoluzione degli aspetti cognitivo-emotivi,
attraverso l’attivazione di quei processi di cambiamento identificati dal Modello
Transteorico (1,2), quali: l’»Aumento della consapevolezza», la «Rivalutazione di sé» e
«dell’ambiente» e la «Liberazione personale».
•
In questo percorso rivestono notevole importanza altresì, la già citata autoefficacia ed
aspetti quali l’acquisizione di una immagine positiva di sé (2) e di una nuova «identità»
11
(da «fumatore» a «non fumatore») (3).

12. Controllo ed autocontrollo comportamentale

Si parte dal presupposto che ad una persona gli si possa insegnare (o possa imparare) a
ristrutturare le circostanze e i fattori significativi che influenzano il proprio
comportamento in modo da ricavarne benefici a lunga scadenza, anche se è possibile
che all’inizio debba rinunciare a qualche soddisfazione o sopportare qualche disagio (1).

Il comportamento problematico (fumo, ecc) ha in genere: immediate conseguenze
rinforzanti (piacere/evitamento del disagio) mentre le conseguenze negative (danni
salute, ecc) sono a più lunga scadenza. La sospensione del comportamento (fumo) ha
un “gradiente delle conseguenze” inverso e le strategie di controllo dello stimolo
possono venire utilizzate per modificarlo anticipando le conseguenze positive ritenute
rinforzanti per il paziente (2).

All'inizio possono essere necessari procedimenti attuati dall'esterno (terapeuta,
familiari, ecc) allo scopo di agevolare la modificazione del comportamento, ma
l’obiettivo finale è l'apprendimento delle strategie di autocontrollo da parte dei
pazienti (3). Tale percorso è classico nelle altre dipendenze mentre nel Tabagismo si
lavora esclusivamente per lo sviluppo dell’autocontrollo, e questo comporta comunque
l’accettazione del concetto che non si può prescindere da un certo grado di
(auto)coercizione e frustrazione nel percorso di allontanamento dalla dipendenza.

Le strategie d’autocontrollo comportano la stessa sistematica modificazione d'eventi
ambientali dei procedimenti comportamentali diretti dall’esterno (4).

L’acquisizione di coping skills consente di incrementare il proprio autocontrollo.
12

13. Controllo del comportamento
coping skills – gestione degli stimoli
L’efficace gestione della risposta del soggetto nei confronti degli stimoli condizionati legati al
fumo di sigaretta (o altro), può avvenire con modalità diverse.
Evitando il contatto con lo stimolo («prevenzione della risposta») attraverso modalità
quali ad esempio:
• Modifica dello stile di vita
• Bonifica, ristrutturazione e pianificazione del proprio ambiente (ad es. eliminazione di
sigarette/accendini/posaceneri)
• Strategie di coping che favoriscono l’evitamento/neutralizzazione, sia dei 3 elementi
esterni pericolosi per la ricaduta, sintetizzabili in PLS (Persone - Luoghi - Situazioni) e sia
di stimoli interni (emozioni,ecc). Più avanti si trovano le strategie di “controllo dello
stimolo” nell’inventario proposto in Dodgen, 2005 e che corrispondono in parte
all’acronimo RIDE, molto noto in ambito tabaccologico, che riguarda prevalentemente gli
stimoli ambientali.
Fronteggiando lo stimolo, attraverso modalità che consentano una:
•«Limitazione della risposta», quali ad es. non fumare in auto o in compagnia
•Modificazione della risposta attraverso strategie quali: gestione delle contingenze
mediante rinforzi positivi/ricompense e contro-condizionamenti (attraverso comportamenti
alternativi, addestramento all’assertività, strategie di coping immaginativo e di gestione di
13
stress/emozioni/craving, ecc).

14. Sostegno a motivazione ed
autoefficacia
(1,2)
Sostegno a «nuova
identità»
Supporto ad: aumento
consapevolezza,
rivalutazione di sé e
dell’ambiente

15. «Relazione d’aiuto»
di Rogers (3)
(1,2)
Il ricorso ad un Trattamento specialistico è
fondamentale per molti fumatori.
Inoltre l’utilizzo di supporto psicologico e/o
farmacologico può determinare un aumento fino a
quattro volte della probabilità di rimanere astinenti
a lungo termine, rispetto alla probabilità del 3-5%
dei fumatori che tentano di smettere da soli (4,5,6)
Il «Supporto sociale» o «Extra-treatment
social support», è un aspetto ricorrente nei
trattamenti
del
tabasimo,
anche
se
nell’aggiornamento del 2008 delle Linee G USA, è
stato eliminato, in quanto non evidence based. Nelle
altre dipendenze è un aspetto essenziale.
RECOMMENDATIONS FROM THE 2000 GUIDELINE THAT WERE SUBSTANTIALLY CHANGED IN THE 2008 UPDATE
(4):
2. Types of Counseling and Behavioral Therapies
2000 Guideline. Recommendation: Three types of counseling and behavioral therapies result in higher abstinence
rates: (1) providing smokers with practical counseling (problemsolving skills/
skills training); (2) providing social support as part of treatment; and (3) helping smokers obtain social support
outside the treatment environment. These types of counseling and behavioral therapies should be included in
smoking cessation interventions.
(Strength of Evidence = B)
2008 Guideline Update. Recommendation: Two types of counseling and behavioral therapies result in higher
abstinence rates: (1) providing smokers with practical counseling (problemsolving skills/skills training); and (2)
providing support and encouragement as part of treatment. These types of counseling elements should be included
in smoking cessation interventions.
(Strength of Evidence = B)

16. Attività alternative
(1,2)
Stile di vita
“Liberazione sociale” (3,4)
FARMACI: oltre ai “chewgum” alla Nicotina ci sono anche altri preparati al bisogno contenenti
Nicotina, quali pastiglie, compresse sublinguali, inhaler e la diffusa Sigaretta elettronica
Il RILASSAMENTO e la riduzione dello STRESS verranno trattati più avanti

17. Evitamento e limitazione
dello stimolo
(1,2)
Aspetti motivazionali
(elenco motivazioni :
molto importante !)
PLS (persone, luoghi e situazioni)
Aspetti avversivanti («aspirare le cicche»)
Rinforzo comportamentale (gratificazioni)

18. Ristrutturazione dell’ambiente o
«Pianificazione ambientale»
•
Consiste nella sistematica riorganizzazione degli aspetti ambientali associati al comportamento problematico,
attraverso:
 La bonifica del proprio ambiente dagli stimoli ambientali (CUES - TRIGGERS) che possono ricordare o
favorire il consumo della sostanza (sigarette, accendini, posaceneri, alcolici, ecc.) e la conseguente
modificazione di tale ambiente;
 L’evitamento di ambienti (PLS: di persone, luoghi e situazioni) che possano ricordare o favorire il consumo
della sostanza (bar, locali vari, gioco delle carte, ritrovi con amici fumatori, computer, ecc).
•
Nella nota strategia che corrisponde all’acronimo “RIDE”, le componenti “involarsi” ed “evitare”, corrispondono a
questo approccio di evitamento dello stimolo e quindi di prevenzione della possibile risposta allo stimolo , mentre
“ritardare” e “distrarsi” attengono più al fronteggiamento dello stimolo.
• Ritardare: Ritardare o rimandare il fumo, consente di gestire il craving e di scoprire successivamente che il
desiderio si è ridotto o è cessato.
• Involarsi: Involarsi e scappare finchè il bisogno di fumare non sia cessato, quando ci si accorge che il craving
sta aumentando. Ad esempio quando ci si trova con un gruppo di fumatori ad una festa, si può “scappare”
per un po’ in un’altra stanza o del tutto dalla festa.
• Distrarsi: Distrarsi dal desiderio di fumare, ad esempio bevendo un bicchiere d’acqua o facendo una breve
passeggiata o altro
• Evitare: Evitare la gente che fuma, passando il maggior tempo possibile in compagnia di non fumatori e in
ambienti dove non è consentito fumare. Evitare anche quelle situazioni che vengono abitualmente associate
al fumo.
•
È un aspetto contemplato nell’ambito del Processo di cambiamento comportamentale (3,4) “controllo dello
stimolo”.

19. Riduzione del comportamento o
"Limitazione della risposta allo stimolo"
 Nell’ambito del fronteggiamento dello stimolo, l’individuo può essere addestrato a
ridurre la serie di stimoli che elicitano il comportamento indesiderabile,
associandoli a luoghi e tempi determinati (ad es. limitarsi a fumare solo quando si
è seduti su una sedia particolare oppure soltanto dopo i pasti o quando si svolge o
si conclude un certo tipo di attività) (1)
 È una strategia utilizzabile durante lo scalaggio graduale del numero di sigarette
fumate nel corso della disassuefazione.
 È particolarmente utile quando l’obiettivo del trattamento è proprio ridurre,
piuttosto che eliminare completamente, la frequenza del comportamento (“Harm
Reduction”). Questo approccio è frequente nei confronti di fumatori che hanno
assoluta necessità, per gravi motivi di salute, di limitare il fumo, pur avendo già
fallito precedenti tentativi di cessazione. È una strategia utilizzata anche con
fumatori affetti da problematiche psichiatriche. Questa strategia si può utilmente
accompagnare all’utilizzo al bisogno di farmaci sostituti della nicotina.
19

20. Fronteggiamento (coping) attraverso la
modificazione della risposta allo stimolo
 Nei confronti degli stimoli fumo-correlati («cues/triggers») e della spinta a fumare
(«craving/urges») che possono scatenare, è possibile opporre comportamenti diversi dal consumo
di sigarette.
 Le strategie per realizzarlo sono:
•
La gestione delle contingenze che agisce sulle conseguenze dei comportamenti, attraverso
rinforzi positivi o negativi
•
Contro-condizionamenti attraverso attività e comportamenti alternativi, addestramento
all’assertività, strategie di coping immaginativo e di gestione di stress/emozioni/craving, ecc.
Corrisponde ad uno dei Processi di cambiamento comportamentali del Modello Transteorico
(1,2)
 Le attività e comportamenti alternativi possono essere ad es. tecniche di rilassamento o simili (se
ne parla di seguito), ascoltare musica, fare esercizio fisico, attività nuove, ecc .
È opportuno pianificare attivamente le attività alternative che dovranno sostituire il fumo
 Un esempio di tecnica di coping immaginativa è l’“Urge Surfing” della Terapia di Prevenzione della
Ricaduta di Marlatt (3), nella quale il craving/urge va:
• visualizzato come un'onda che sta aumentando di volume ma che tornerà in dietro
• tentando di assumere un atteggiamento distaccato
• allenandosi inizialmente attraverso l'uso dell'immaginazione e successivamente di fronte a
stimoli reali
 L’addestramento al «problem solving» ha un ruolo molto importante nello sviluppo delle capacità
20
di fronteggiamento

21. Rinforzo del comportamento desiderato - “Contingency
managment”
Il consumo di sostanze
viene considerato un
comportamento
operante, influenzato sia
dagli effetti neurobiologici
della sostanza e sia da altri
fattori
ambientali.
Il
cambiamento
del
comportamento
viene
cercato attraverso rinforzi
ambientali
Corrisponde al
processo di
“gestione delle
ricompense”
(3,4)
(1)
Metodo tipicamente usato con alcol e sostanze, attraverso aiuti
anche esterni. Con il Tabacco il paziente amministra da sé le
conseguenze rinforzanti contingenti al comportamento
desiderato (astensione dal fumo), ad es.: usare i soldi
risparmiati per attività gratificanti/utili, auto-elogiarsi, ecc (2)
La sospensione delle contingenze di rinforzo
positivo del comportamento (fumo), per es.
l’allontanamento dell’individuo dalle situazioni
nelle quali vengono erogati i rinforzi, aiuta ad
estinguere il comportamento (procedura
denominata «Time-out») (5)

22. Emozioni negative, stress e fumo
•
Diversi studi hanno riportato una forte correlazione tra gli stati emotivi
negativi (disforia, ansia, depressione, noia, ecc) e la ricaduta per l’uso di
sostanze, quali ad es. il Tabacco, attraverso l’attivazione di stimoli e
desideri (“cues/triggers” e “craving/urges”) che portano a fumare (1,2,3).
•
Più in generale, possiamo considerare la condizione di STRESS (o meglio di
“distress” diverso dall’”eustress”) come un forte fattore di rischio per il
consumo di sostanze/sigarette (vedasi diapositiva successiva).
•
Per tale motivo, nell’ambito del trattamento del Tabagismo, riveste un
ruolo importante e per alcune persone fondamentale, un’attenzione
specifica alla gestione dello stress, sia individuando e riducendo le fonti di
stress nella nostra vita quotidiana (per quanto sia possibile) e sia
acquisendo e migliorando le capacità e le tecniche per gestirlo e
neutralizzarlo.
•
Le suddette tecniche di fronteggiamento, di stress e stati emotivi negativi,
sono utilmente applicabili anche alla gestione di “craving” ed “urges”.
22

23. Fronteggiamento (coping) di
emozioni negative e stress … e craving
• Quasi tutti i tipi di trattamenti del Tabagismo, prevedono dei richiami più o meno
strutturati a delle modalità di rilassamento, che possono spaziare dal semplice consiglio
di effettuare dei respiri profondi nei momenti di difficoltà e tensione a tecniche più
complesse quali ad esempio il Training autogeno (1) o tecniche ancora più articolate
come l’Ipnosi.
• Nella letteratura internazionale mancano evidenze sull’efficacia dell’Ipnosi nel
trattamento del Tabagismo, specie per la difficoltà a definire protocolli standard ai quali
attenersi ed alla mancata disponibilità della relativa casistica statisticamente significativa
da valutare. Sono presenti tuttavia evidenze relative alla sua utilità, in particolar modo
quando viene affiancata ad altri trattamenti psicologici (cognitivo-comportamentali),
determinandone un aumento dell’efficacia dei trattamenti (2-9). Le caratteristiche e
potenzialità dell’intervento ipnotico, lo rendono adatto e complementare all’intervento di
«addiction counseling», specie in ambito tabagico e vanno sicuramente oltre al supporto
per la gestione di stress e craving.
• E’ già stata precedentemente descritta la combinazione di approcci presenti nella
Mindfulness Based Relapse Prevention (MBRP) (10,11), che tratta le Dipendenze ed
anche il Tabagismo attraverso un protocollo di 8 incontri che combina le strategie
cognitivo-comportamentali della “Terapia della prevenzione della ricaduta” con la
meditazione “Mindfulness”. Quest’ultima aggiunge alle collaudate strategie della TPR lo
sviluppo di una maggior consapevolezza delle esperienze esterne ed interne e delle
nostre reazioni automatiche, promuovendo un più ampio senso di scelta di libertà. E’
tuttora in corso il percorso di diffusione e di verifica di efficacia di questo protocollo, ma
appare tuttavia evidente l’interesse che riveste la sperimentazione di modelli
trattamentali innovativi che lavorino su importanti aspetti non abitualmente contemplati
23
nell’”addiction counseling”.

24. Modalità di rifiuto/determinazione (Assertività)
(1,2)
 Apprendimento di abilità sociali fondamentali che consentono di:
– comunicare in modo più efficace e soddisfacente per se stessi e per gli
interlocutori, esprimere i propri pensieri e sentimenti in modo sincero e
schietto, nel rispetto di quelli altrui
– gestire meglio i problemi di interazione sociale disturbata e di ansia sociale
– saper dire di no quando è necessario, senza paura di procurare dispiacere o
conflitti
ADDESTRAMENTO ASSERTIVO (Assertive training)
 Identificazione degli stili personali di risposta (Passivo, Aggressivo, Assertivo)
 Utilizzo del procedimento chiamato «behavioral rehearsal» (“prova
comportamentale”), che si avvale di registrazioni video, tecniche di modeling
(apprendere osservando altri) e di role-playing (rappresentare le situazioni)
 Utilizzo della tecnica di «esecuzione immaginativa» o «covert rehearsal»
(Consente di mettere a fuoco, tramite l'uso dell'immaginazione, il
comportamento da assumere in situazioni specifiche ) (3)
 Prevede interventi sia individuali che di gruppo
24

25. (1)
PROBLEM SOLVING
Scegliere un problema che non abbia una soluzione ovvia. Descriverlo accuratamente. Stendere una
lista di possibili soluzioni. Valutare le possibilità e ordinarle secondo le proprie preferenze
•Identificazione del problema
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
•Lista delle possibili soluzioni:
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
K. Carrol, 2001 (2) (utilizzo nel trattamento della cocaina)
25

26. (1,2)
6) Preparazione
al controllo
della
caduta/ricaduta
ed
intervento
successivo
alla
caduta/ricaduta

27. PREVENZIONE DELLA RICADUTA
COSA FARE prima
di “lapse” o “relapse”
 aumento della consapevolezza o insight dell'individuo sul processo della
ricaduta in generale e sul proprio comportamento in relazione a questa
 analisi dei patterns comportamentali passati e presenti (elementi di forza e
di debolezza) per individuare quelli da attuare in futuro (strategie generali di
coping)
 sviluppo di specifiche strategie per riconoscere ed affrontare i fattori che
scatenano l’uso di sostanze e le situazioni ad alto rischio (“High Risk
Situations”) - creazione di mappe dei rischi
 sviluppo di competenze e strategie più globali che affrontino gli aspetti a
rischio dello stile di vita
 identificare precocemente e affrontare fattori nascosti di ricaduta (“covert
antecedents of relapse”)
 aiuto a prevedere e a prepararsi in anticipo a possibili crisi o ricadute lungo
il percorso
27

28. controllo della ricaduta
COSA FARE dopo
di “lapse” o “relapse”
 strategie specifiche per fermare o ridurre un uso ulteriore, che
impediscano a un singolo errore di trasformarsi in una completa ricaduta
 personalizzate in base alle particolari risorse e ai bisogni di un
determinato paziente
 Riformulazione delle reazioni cognitive ed emozionali conseguenti
all'”AVE”
 supporto dell'autoefficacia
 valutazione delle capacità di coping o del mancato utilizzo di queste
capacità per mancanza di motivazione o altri fattori interferenti (ansia,
ecc)
 individuazione di eventuali “covert antecedents of relapse”
28

29. “Decisioni apparentemente irrilevanti”
(Apparently Irrelevant Decisions – AIDs)

Covert Antecedents of Relapse (antecedenti nascosti di ricaduta)
– Spesso gli episodi di errore (lapse) o di ricaduta (relapse), che sembrano essersi manifestati in
modo imprevedibile ed ingestibile, sono invece l’ultimo stadio in una catena di eventi che hanno
condotto il paziente verso una situazione di alto rischio in modo apparentemente inspiegabile
– Si evince in realtà una volontà inconscia/subconscia nell'intraprendere quel percorso,
accompagnata spesso da distorsioni cognitive quali la negazione o la razionalizzazione, che
rendono più facile tale processo
– Gli individui non solo negano di aver avuto una qualsiasi intenzione di riprendere l’uso o di
ricadervi, ma spesso non tengono conto dell’importanza di tutte le conseguenze negative a lungo
termine delle loro azioni indulgenti.

Urges e craving operano spesso in modo inconscio e vengono mascherate dalle distorsioni cognitive e
dai meccanismi di difesa su esposti

Occorre insegnare ai pazienti a riconoscere ed a diventare consapevoli dei segnali precoci di
avvertimento rispetto al rischio di ricaduta (early warning signals)
Decisioni
Alternativa sicura
Alternativa rischiosa
K. Carrol, 2001
adattata da
Monti, 1989
(usata per alcol)
29

30. AVE (abstinence violation effect) - “effetti di violazione dell’astinenza”
•
•
Reazioni cognitive ed emozionali alla violazione dell’astinenza che possono contribuire alla
prosecuzione dell'uso
Senso di colpa e vergogna, di fallimento personale, di mancanza di volontà, di minor autoefficacia, di
“inguaribilità”

31. Behaviour change techniques
(Tecniche di cambiamento del comportamento)
• Il complesso panorama dei trattamenti psico-comportamentali del Tabagismo (e
dell’addiction) è molto ricco di teorie e metodologie, ma tuttavia manca spesso,
nelle sue varie espressioni, di condivise, standardizzate e dettagliate descrizioni e
sistematizzazione e delle relative manualizzazioni di questi interventi. Ciò rende
difficile gli approcci strutturati alla formazione degli operatori,
all’implementazione ed alla valutazione di efficacia degli interventi. Efficacia che
peraltro non sembra aver mostrato negli ultimi 20 anni, un incremento nel
trattamento del Tabagismo (1,2).
• Tale constatazione, ha portato alcuni Autori britannici, a tentare di definire nel
dettaglio, quelle che hanno chiamato le Tecniche di cambiamento del
comportamento o Behaviour Change Techniques – BCT utilizzate nel tabagismo
(3).
• L’analisi della letteratura scientifica ha condotto alla creazione di una
«tassonomia» che classifica le tecniche utilizzate nel Tabagismo, partendo da una
simile classificazione di tecniche utilizzate per la promozione di stili di vita 31
sani
(controllo del peso, stimolo all’attività fisica, ecc (4).

32. Codifica delle tecniche:
•
B è focalizzato in modo specifico sulla modifica del comportamento,
•
A è focalizzato sul favorire attività di supporto,
•
R è legato ad aspetti generali dell’interazione,
•
M si focalizza sull’attenzione alla motivazione,
•
S sulle capacità / abilità auto-regolatrici,
•
D si riferisce alla modalità di sviluppo dell’intervento,
•
I si riferisce alla raccolta delle informazioni,
•
C alla comunicazione generale.
Le 44 tecniche identificate
sono codificate in 8 gruppi
che si combinano fra di loro
32

33. Focus specifico sul comportamento (B) e sulla
motivazione (M) verso cui indirizzare il
cliente
BM1 Fornire informazioni sulle conseguenze del
fumo e sullo smettere di fumare
BM2 Aumentare la motivazione e l’auto-efficacia
BM3 Fornire un riscontro sul comportamento
attuale
BM4 Fornire rinforzi contingenti se si è riusciti a
smettere di fumare
BM5 Fornire informazioni normative sul
comportamento e le esperienze di altri
BM6 Incitare il cliente a impegnarsi subito
BM7 Premiare se si sono fatti sforzi o progressi
BM8 Rafforzare l’identità dell’ex-fumatore
BM9 Identificare le ragioni per cui volere o non
volere smettere di fumare
BM10 Spiegare l’importanza di smettere di
fumare dall’oggi al domani
BM11 Misurare il monossido di carbonio
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34. Focus specifico sul comportamento (B) e
l’ottimizzazione delle capacità / abilità (S)
di auto-regolazione
BS1 Facilitare l’identificazione degli ostacoli e il
problem solving
BS2 Facilitare la prevenzione delle ricadute e il
coping
BS3 Facilitare la pianificazione di azioni /
sviluppare un piano di trattamento
BS4 Facilitare la pianificazione di obiettivi
BS5 Suggerire un resoconto degli obiettivi
raggiunti
BS6 Suggerire un auto-ascolto
BS7 Raccomandare un cambiamento di routine
BS8 Consigliare una riorganizzazione
ambientale
BS9 Porre obiettivi progressivi
BS10 Consigliare di mantenere le risorse
mentali
BS11 Consigliare sull’evitamento degli stimoli
ambientali a fumare
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35. Favorire azioni (A) di supporto:
A1 Dare consigli sui farmaci per smettere
di fumare
A2 Consigliare su/ facilitare il ricorso a un
“supporto sociale”
A3 Adottare procedure locali adeguate
per consentire ai clienti di ottenere
gratuitamente farmaci
A4 Informarsi sui trattamenti
farmacologici per smettere di fumare
che il paziente sta usando
A5 Fornire alternative per un supporto
aggiuntivo e successivo
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36. Aspetti generali dell’interazione (R) focalizzati
sulla modalità di effettuazione
dell’intervento (D)
RD1 Personalizzare le interazioni in modo
appropriato
RD2 Enfatizzare le scelte del cliente
Aspetti generali dell’interazione (R) focalizzati
sulla raccolta delle informazioni (I)
RI1 Valutare il comportamento tabagico attuale
e passato
RI2 Valutare disposizione e capacità attuali per
smettere di fumare
RI3 Valutare i tentativi di smettere intrapresi in
passato
RI4 Valutare i sintomi di astinenza
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37. Aspetti generali dell’interazione (R)
focalizzati sulla comunicazione generale
(C)
RC1 Costruzione del rapporto
RC2 Incoraggiare le domande e fornire
risposte
RC3 Spiegare il motivo del monitoraggio del
monossido di carbonio
RC4 Spiegare le aspettative riguardo al
programma di trattamento
RC5 Offrire o indirizzare verso letture
adeguate
RC6 Fornire informazioni sui sintomi da
astinenza
RC7 Adottare l’ascolto riflessivo
RC8 Incoraggiare il cliente a esprimere le
proprie opinioni
RC9 Riassumere le informazioni e
confermare le decisioni del cliente
RC10 Rassicurare il cliente
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38. www.luoghidiprevenzione.it