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Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha 1
PALESTRA SEGURANÇA DE VOO
MODULO DE PREVENÇÃO
“RECUPERAÇÃO DE ATITUDES
ANORMAIS”
INTRODUÇÃO
Visando a criação de medidas que elevem a
segurança da atividade aérea, estudos e
relatórios são continuamente desenvolvidos
sobre os acidentes e incidentes aeronáuticos
ocorridos.
As últimas estatísticas revelam que a perda de
controle em voo é o maior fator contribuinte
dos acidentes e incidentes na aviação comercial
(ICAO, 2011).
22
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha
INTRODUÇÃO
Após vários acidentes ocorridos recentemente, como o
do voo 447 da Air France, as autoridades aeronáuticas
vem demonstrando grande preocupação com a perda da
habilidade técnica dos pilotos.
De acordo com um guia de treinamento de atitudes
anormais, emitido pelo FAA (Autoridade Aeronáutica
Americana) a maioria dos casos de atitudes anormais de
aeronaves é induzida pelo piloto, muitas vezes tentando
forçar o avião a voar sem energia e pela incorreta
aplicação de comandos (FAA, 2012).
33
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha
INTRODUÇÃO
A mudança abrupta de atitude de voo da aeronave pode
ser causada por diversos fatores, se não corrigida a
tempo, podendo evoluir para um acidente.
É necessária uma resposta rápida e ao mesmo tempo
requer do piloto precisão para não ultrapassar os limites
da aeronave.
Em muitos casos, apesar de os pilotos possuírem a
experiência, estes ainda não receberam treinamento
adequado para enfrentar tais situações, encontrando-se
despreparados sobre tal condição.
44
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha
CONCEITO
Uma aeronave é considerada em atitude anormal
quando certos parâmetros são excedidos não
intencionalmente, a aeronave não estará fazendo o
que é comandado e estará se aproximando de um
dos parâmetros de voo no qual possui (FAA, 2008):
– Pitch maior que 25° positivos;
– Pitch maior que 10° negativos;
– Inclinação das asas maior que 45°;
– Velocidade inapropriada para as condições.
55
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha
CAUSAS DE ATITUDES ANORMAIS
Os acidentes indicam que a maior causa de
atitudes anormais é evidenciada pelo estol
(NASA, 1998).
Segundo a FAA, a perda de controle pode ser
causada por quatro diferentes tipos de
ocorrências: ocorrências influenciadas pelo
meio, pelo equipamento, por indução do piloto
ou pela combinação das três.
66
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha
PRINCIPAIS CAUSAS
77
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha
72
54
47
42
34 33
20 17
10 6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Qt.Ocorrências
Fonte: FAA (2002)
FENÔMENOS METEOROLÓGICOS
A maior parte de casos de atitudes anormais de
voo é causada por fatores ambientais e
meteorológicos, como tempestades, formação
de gelo, turbulência, esteira de
turbulência, winshear e microbursts.
A indústria aeronáutica reconhece altamente
esta causa e investe no treinamento para
identificar essas condições e evita-las.
88
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha
EQUIPAMENTO
A confiança dos equipamentos e o treinamento da
tripulação estão cada vez melhores.
A manutenção das aeronaves é extremamente rigorosa.
As companhias monitoram constantemente os
equipamentos e os fabricantes, se detectam alguma
falha, rapidamente comunicam as empresas.
O foco da indústria aeronáutica tem sido, por muitos
anos, na engenharia e manutenção de aeronaves, porém
ainda restam sempre algumas falhas, por isso é
necessário para tripulação receber este tipo de
treinamento.
99
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha
FATOR HUMANO
Pelo estudo de acidentes e incidentes com atitudes
anormais de voo, constata-se falta de atenção e
negligência em monitorar os instrumentos de voo.
Em muito dos casos de atitudes anormais foi
constatado inapropriado cross-check dos
instrumentos, geralmente pelo fato de o piloto fixar
somente em um instrumento.
A desorientação espacial também tem sido um
fator significante em várias ocorrências de atitudes
anormais de voo.
1010
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha
FATOR HUMANO
Todos os pilotos são suscetíveis à desorientação
à noite e em condições IMC.
Essas ilusões podem levar a um conflito entre as
indicações do instrumento e o que o piloto
sente.
Na maioria dos casos de desorientação espacial,
os pilotos estavam com alta carga de trabalho e
focados em apenas algumas tarefas, deixando
de lado os instrumentos de voo (FAA, 2008).
1111
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha
FATOR HUMANO
1212
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha
PERDA DE CONTROLE EM VOO
Em aerodinâmica, ‘perda de controle em voo’ é
quando os comandos de voo não conseguem
recolocar o avião na situação desejada, ou ainda,
quando há um desvio indesejável da trajetória de
voo.
De acordo com os dados do CENIPA, os maiores
fatores contribuintes para perda de controle em
voo na aviação geral são o mau julgamento e
planejamento do piloto, aspectos psicológicos, a
incorreta aplicação de comandos de voo pelo piloto
e a má supervisão.
1313
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha
FORMAS DE IDENTIFICAÇÃO
A recuperação de atitudes anormais em um voo
qualquer depende fortemente do tempo que a
tripulação demorou em identificar a atitude
anormal.
Mesmo que o corpo humano perceba rapidamente
diferenças de pressão e força gravitacional (G),
ainda ocorrem situações onde a tripulação falhou
no quesito tempo de identificação, assim fazendo
com que a recuperação fosse impossível, pois era
tardia.
1414
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha
FORMAS DE IDENTIFICAÇÃO
Também consta nos altos de investigações ao redor de todo o
mundo que muitas das vítimas de atitudes anormais foram
assim consumadas por uma falha estrutural ou falha de
componente de controle aerodinâmico qualquer em suas
aeronaves.
Nestes casos em particular, a perda ou falha das superfícies
aerodinâmicas de controle (ailerons, flaps, profundores e
etc...) tornam a recuperação da atitude normal de voo
nivelado, quase impossível.
É necessário citar que tão importante quanto identificar
rapidamente a entrada em uma atitude anormal é saber os
principais motivos pelos quais uma aeronave entra nessa
situação.
1515
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha
ATITUDES ANORMAIS EM PITCH UP
A percepção de uma atitude anormal com o
nariz da aeronave para cima é facilmente tida
com a observação rápida dos instrumentos da
aeronave:
 Altímetro: Ganhando altitude
 Velocidade: Perdendo velocidade
 Climb: Indicação positiva de altitude
 Horizonte: Pouca visualização do terreno
a sua frente
1616
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha
RECUPERAÇÃO DE ATITUDES
ANORMAIS EM PITCH UP
Se a velocidade indicada está diminuindo, ou abaixo da
velocidade recomendada para o voo nivelado:
1 - Aumente a potência do motor (de acordo com o
necessário tendo em vista a desaceleração da aeronave).
2 - Aplique o manche a frente suavemente para descer o
nariz da aeronave prevenindo o estol.
3 - Corrija a inclinação da aeronave (se houver) coordenando
a aplicação dos ailerons e pedais para nivelar a aeronave em
uma atitude estabilizada com asas e “bolinha” centrada no
turn coordinator.
1717
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha
ATITUDES ANORMAIS EM PITCH DOWN
A percepção de uma atitude anormal com o
nariz da aeronave para cima é facilmente tida
com a observação rápida dos instrumentos da
aeronave:
 Altímetro: Perdendo altitude
 Velocidade: Ganhando velocidade
 Climb: Indicação negativa de altitude
 Horizonte: Maior visualização de terreno
a sua frente do que o normal
1818
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha
RECUPERAÇÃO DE ATITUDES
ANORMAIS EM PITCH DOWN
Se a velocidade indicada está aumentando ou já acima
da velocidade recomendada para o voo nivelado:
1 - diminua a potência do motor (de acordo com o necessário
tendo em vista a aceleração da aeronave).
2 - Traga o manche suavemente para trás para que o nariz da
aeronave suba, evitando exceder a velocidade máxima
estrutural.
3 - Corrija a inclinação da aeronave (se houver) coordenando
a aplicação dos ailerons e pedais para nivelar a aeronave em
uma atitude estabilizada com asas e “bolinha” centradas no
turn coordinator.
1919
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha
RECOMENDAÇÕES
Para a recuperação de atitudes anormais em qualquer
fase de voo possível, é imprescindível que os comandos
aplicados para reverter a atitude indesejada sejam
suaves e aplicados gradualmente.
As forças aerodinâmicas que atuam na aeronave em
altas velocidades (podendo causar quebra dos
componentes e desintegração) são tão perigosas
quanto as que NÃO atuam em baixa velocidade
(podendo induzir a aeronave a um parafuso).
2020
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha
RECOMENDAÇÕES
Sensações físicas de derrapagem da aeronave no ar são
facilmente percebidas pelo corpo humano porém também
desorientam e incapacitam momentaneamente corpos
despreparados, assim deve-se atentar para agir calmamente
nestas situações, compreendendo as forças dinâmicas atuantes
no corpo e na aeronave.
Se após a recuperação da atitude anormal for percebida a
estabilização da aeronave em um nível diferente daquele que foi
previamente autorizado pelo ATC, recupere o nível autorizado se
possível ou solicite imediatamente mudança ao órgão.
2121
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha
RECOMENDAÇÕES
Em baixas alturas (pouso e decolagem) quando atingido por uma
cortante de vento ou esteira de turbulência, comandos rápidos
devem ser utilizados para não permitir que a aeronave se
condicione a uma atitude de colisão com o solo.
A habilidade e capacidade técnica para isso é adquirida com a
quantidade de horas de voo em determinado equipamento
(aeronave), pois os limites operacionais de cada aeronave apesar
de constarem nos manuais de operação só são absorvidos por
completo com experiência de voo.
2222
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha
23
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
Recuperação de Atitudes Anormais
Por Lucas Carramenha 23
“Piloto superior é aquele que usa seu julgamento
superior para evitar situações que exijam o uso
de suas habilidades superiores.”
24
PALESTRA SEGURANÇA DE VOO
MODULO DE PREVENÇÃO
“RECUPERAÇÃO DE ATITUDES
ANORMAIS”
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Recuperação de Atitudes Anormais
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Recuperação de Atitudes Anormais

  • 1. Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha 1 PALESTRA SEGURANÇA DE VOO MODULO DE PREVENÇÃO “RECUPERAÇÃO DE ATITUDES ANORMAIS”
  • 2. INTRODUÇÃO Visando a criação de medidas que elevem a segurança da atividade aérea, estudos e relatórios são continuamente desenvolvidos sobre os acidentes e incidentes aeronáuticos ocorridos. As últimas estatísticas revelam que a perda de controle em voo é o maior fator contribuinte dos acidentes e incidentes na aviação comercial (ICAO, 2011). 22 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha
  • 3. INTRODUÇÃO Após vários acidentes ocorridos recentemente, como o do voo 447 da Air France, as autoridades aeronáuticas vem demonstrando grande preocupação com a perda da habilidade técnica dos pilotos. De acordo com um guia de treinamento de atitudes anormais, emitido pelo FAA (Autoridade Aeronáutica Americana) a maioria dos casos de atitudes anormais de aeronaves é induzida pelo piloto, muitas vezes tentando forçar o avião a voar sem energia e pela incorreta aplicação de comandos (FAA, 2012). 33 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha
  • 4. INTRODUÇÃO A mudança abrupta de atitude de voo da aeronave pode ser causada por diversos fatores, se não corrigida a tempo, podendo evoluir para um acidente. É necessária uma resposta rápida e ao mesmo tempo requer do piloto precisão para não ultrapassar os limites da aeronave. Em muitos casos, apesar de os pilotos possuírem a experiência, estes ainda não receberam treinamento adequado para enfrentar tais situações, encontrando-se despreparados sobre tal condição. 44 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha
  • 5. CONCEITO Uma aeronave é considerada em atitude anormal quando certos parâmetros são excedidos não intencionalmente, a aeronave não estará fazendo o que é comandado e estará se aproximando de um dos parâmetros de voo no qual possui (FAA, 2008): – Pitch maior que 25° positivos; – Pitch maior que 10° negativos; – Inclinação das asas maior que 45°; – Velocidade inapropriada para as condições. 55 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha
  • 6. CAUSAS DE ATITUDES ANORMAIS Os acidentes indicam que a maior causa de atitudes anormais é evidenciada pelo estol (NASA, 1998). Segundo a FAA, a perda de controle pode ser causada por quatro diferentes tipos de ocorrências: ocorrências influenciadas pelo meio, pelo equipamento, por indução do piloto ou pela combinação das três. 66 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha
  • 7. PRINCIPAIS CAUSAS 77 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha 72 54 47 42 34 33 20 17 10 6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Qt.Ocorrências Fonte: FAA (2002)
  • 8. FENÔMENOS METEOROLÓGICOS A maior parte de casos de atitudes anormais de voo é causada por fatores ambientais e meteorológicos, como tempestades, formação de gelo, turbulência, esteira de turbulência, winshear e microbursts. A indústria aeronáutica reconhece altamente esta causa e investe no treinamento para identificar essas condições e evita-las. 88 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha
  • 9. EQUIPAMENTO A confiança dos equipamentos e o treinamento da tripulação estão cada vez melhores. A manutenção das aeronaves é extremamente rigorosa. As companhias monitoram constantemente os equipamentos e os fabricantes, se detectam alguma falha, rapidamente comunicam as empresas. O foco da indústria aeronáutica tem sido, por muitos anos, na engenharia e manutenção de aeronaves, porém ainda restam sempre algumas falhas, por isso é necessário para tripulação receber este tipo de treinamento. 99 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha
  • 10. FATOR HUMANO Pelo estudo de acidentes e incidentes com atitudes anormais de voo, constata-se falta de atenção e negligência em monitorar os instrumentos de voo. Em muito dos casos de atitudes anormais foi constatado inapropriado cross-check dos instrumentos, geralmente pelo fato de o piloto fixar somente em um instrumento. A desorientação espacial também tem sido um fator significante em várias ocorrências de atitudes anormais de voo. 1010 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha
  • 11. FATOR HUMANO Todos os pilotos são suscetíveis à desorientação à noite e em condições IMC. Essas ilusões podem levar a um conflito entre as indicações do instrumento e o que o piloto sente. Na maioria dos casos de desorientação espacial, os pilotos estavam com alta carga de trabalho e focados em apenas algumas tarefas, deixando de lado os instrumentos de voo (FAA, 2008). 1111 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha
  • 12. FATOR HUMANO 1212 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha
  • 13. PERDA DE CONTROLE EM VOO Em aerodinâmica, ‘perda de controle em voo’ é quando os comandos de voo não conseguem recolocar o avião na situação desejada, ou ainda, quando há um desvio indesejável da trajetória de voo. De acordo com os dados do CENIPA, os maiores fatores contribuintes para perda de controle em voo na aviação geral são o mau julgamento e planejamento do piloto, aspectos psicológicos, a incorreta aplicação de comandos de voo pelo piloto e a má supervisão. 1313 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha
  • 14. FORMAS DE IDENTIFICAÇÃO A recuperação de atitudes anormais em um voo qualquer depende fortemente do tempo que a tripulação demorou em identificar a atitude anormal. Mesmo que o corpo humano perceba rapidamente diferenças de pressão e força gravitacional (G), ainda ocorrem situações onde a tripulação falhou no quesito tempo de identificação, assim fazendo com que a recuperação fosse impossível, pois era tardia. 1414 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha
  • 15. FORMAS DE IDENTIFICAÇÃO Também consta nos altos de investigações ao redor de todo o mundo que muitas das vítimas de atitudes anormais foram assim consumadas por uma falha estrutural ou falha de componente de controle aerodinâmico qualquer em suas aeronaves. Nestes casos em particular, a perda ou falha das superfícies aerodinâmicas de controle (ailerons, flaps, profundores e etc...) tornam a recuperação da atitude normal de voo nivelado, quase impossível. É necessário citar que tão importante quanto identificar rapidamente a entrada em uma atitude anormal é saber os principais motivos pelos quais uma aeronave entra nessa situação. 1515 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha
  • 16. ATITUDES ANORMAIS EM PITCH UP A percepção de uma atitude anormal com o nariz da aeronave para cima é facilmente tida com a observação rápida dos instrumentos da aeronave:  Altímetro: Ganhando altitude  Velocidade: Perdendo velocidade  Climb: Indicação positiva de altitude  Horizonte: Pouca visualização do terreno a sua frente 1616 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha
  • 17. RECUPERAÇÃO DE ATITUDES ANORMAIS EM PITCH UP Se a velocidade indicada está diminuindo, ou abaixo da velocidade recomendada para o voo nivelado: 1 - Aumente a potência do motor (de acordo com o necessário tendo em vista a desaceleração da aeronave). 2 - Aplique o manche a frente suavemente para descer o nariz da aeronave prevenindo o estol. 3 - Corrija a inclinação da aeronave (se houver) coordenando a aplicação dos ailerons e pedais para nivelar a aeronave em uma atitude estabilizada com asas e “bolinha” centrada no turn coordinator. 1717 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha
  • 18. ATITUDES ANORMAIS EM PITCH DOWN A percepção de uma atitude anormal com o nariz da aeronave para cima é facilmente tida com a observação rápida dos instrumentos da aeronave:  Altímetro: Perdendo altitude  Velocidade: Ganhando velocidade  Climb: Indicação negativa de altitude  Horizonte: Maior visualização de terreno a sua frente do que o normal 1818 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha
  • 19. RECUPERAÇÃO DE ATITUDES ANORMAIS EM PITCH DOWN Se a velocidade indicada está aumentando ou já acima da velocidade recomendada para o voo nivelado: 1 - diminua a potência do motor (de acordo com o necessário tendo em vista a aceleração da aeronave). 2 - Traga o manche suavemente para trás para que o nariz da aeronave suba, evitando exceder a velocidade máxima estrutural. 3 - Corrija a inclinação da aeronave (se houver) coordenando a aplicação dos ailerons e pedais para nivelar a aeronave em uma atitude estabilizada com asas e “bolinha” centradas no turn coordinator. 1919 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha
  • 20. RECOMENDAÇÕES Para a recuperação de atitudes anormais em qualquer fase de voo possível, é imprescindível que os comandos aplicados para reverter a atitude indesejada sejam suaves e aplicados gradualmente. As forças aerodinâmicas que atuam na aeronave em altas velocidades (podendo causar quebra dos componentes e desintegração) são tão perigosas quanto as que NÃO atuam em baixa velocidade (podendo induzir a aeronave a um parafuso). 2020 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha
  • 21. RECOMENDAÇÕES Sensações físicas de derrapagem da aeronave no ar são facilmente percebidas pelo corpo humano porém também desorientam e incapacitam momentaneamente corpos despreparados, assim deve-se atentar para agir calmamente nestas situações, compreendendo as forças dinâmicas atuantes no corpo e na aeronave. Se após a recuperação da atitude anormal for percebida a estabilização da aeronave em um nível diferente daquele que foi previamente autorizado pelo ATC, recupere o nível autorizado se possível ou solicite imediatamente mudança ao órgão. 2121 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha
  • 22. RECOMENDAÇÕES Em baixas alturas (pouso e decolagem) quando atingido por uma cortante de vento ou esteira de turbulência, comandos rápidos devem ser utilizados para não permitir que a aeronave se condicione a uma atitude de colisão com o solo. A habilidade e capacidade técnica para isso é adquirida com a quantidade de horas de voo em determinado equipamento (aeronave), pois os limites operacionais de cada aeronave apesar de constarem nos manuais de operação só são absorvidos por completo com experiência de voo. 2222 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha
  • 23. 23 Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha 23 “Piloto superior é aquele que usa seu julgamento superior para evitar situações que exijam o uso de suas habilidades superiores.”
  • 24. 24 PALESTRA SEGURANÇA DE VOO MODULO DE PREVENÇÃO “RECUPERAÇÃO DE ATITUDES ANORMAIS” Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional Recuperação de Atitudes Anormais Por Lucas Carramenha