O documento discute as bases eletrofisiológicas das arritmias cardíacas, incluindo o potencial de repouso e de ação das células cardíacas, classificação de medicamentos antiarrítmicos, mecanismos responsáveis por arritmias e métodos de diagnóstico como ECG, derivações especiais e estudos eletrofisiológicos.

1. ARRITMIAS CARDÍACAS
aula 1
Prof. Dr. Roberto Henrique Heinisch
www.hu.ufsc.br/~cardiologia
1. Goldman, L; Bennett, C. Cecil’s textbook of medicine. 21a.ed.
Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999.
2. Kasper DL, Fauci, AS (eds.) Harrison's principles of internal medicine.
15a.ed. New York: McGraw-Hill,2001.
3. Porto, CC Doenças do coração. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1998.

2. Bases eletrofisiológicas
• Eletrofisiologia da célula cardíaca
– Potencial de repouso: resulta da diferença de
cargas elétricas intra e extracelulares
– Potencial de ação: resulta da alteração da
permeabilidade da membrana celular
HEINISCH, RH

3. Extracelular
Intracelular
K+ 4 mM
K+ 150 mM
Na+ 150 mM
Na+ 10 mM
ÂNIONS
Cl- 150 mM
Cl- 5 mM
-85
HEINISCH, RH

4. Extracelular
Intracelular
-85
+20
HEINISCH, RH

5. Extracelular
Intracelular
+20
HEINISCH, RH

6. mV 40
1
20
2
0
-20
PRR PSN
PRT
PRE
0
-40
REPOLARIZAÇÃO
-60
3
limiar
-80
4
-100
K
Ca
+
++
Na+
K+
Na+
ATP
K+
K+
HEINISCH, RH

7. mV 40
NS
Repolarização inicial
NAV
1
20
2
Fase de platô
0
-20
0
Ca
Repolarização rápida
++
-40
3
-60
limiar
-80
4
-100
Fase de repouso
Na+
HEINISCH, RH

8. Classificação dos medicamentos antiarritmicos
(Vaughan-Williams)
0
• I - Bloqueadores dos canais de sódio
– IA- Depressão moderada da fase 0; redução moderada da
velocidade de condução; prolongamento da repolarização
(Quinidina, Procainamida, Disopiramida)
– IB- Mínima depressão da fase 0; encurtamento da repolarização
(Lidocaína, Mexiletine)
– IC- Depressão importante da fase 0; redução importante da
velocidade de condução; discreto efeito sobre a repolarização
(Propafenona)
• II - Beta-bloqueadores: Propranolol
• III - Prolongamento da repolarização: amiodarona
• IV - Bloqueadores dos canais de cálcio: verapamil
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9. R
P
ST
T
Q S
PRi
QT
NS
NAV
HEINISCH, RH

10. Mecanismos responsáveis pelas arritmias
• I. Anormalidades da geração do impulso
• II. Anormalidades da condução do impulso
• III. Anormalidades combinadas de geração
e condução do impulso
Goldman, L; Bennett, C. Cecil’s textbook of medicine. 21a.ed. Philadelphia:
W.B. Saunders Company, 1999.
HEINISCH, RH

11. Mecanismos responsáveis pelas arritmias
• I. Anormalidades da geração do impulso
– A. Alterações do automatismo normal
– B. Automatismo anormal
– C. Atividade deflagrada:
• 1. Pós-despolarização precoce
• 2. Pós-despolarização tardia
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12. Mecanismos responsáveis pelas arritmias
• II. Anormalidades da condução do impulso
– A. Retardo de condução e bloqueio
– B. Bloqueio unidirecional e reentrada
• 1. Reentrada ordenada
• 2. Reentrada ao acaso
• 3. Somação e inibição
– C. Bloqueio de condução e reflexão
• III. Anormalidades combinadas de geração e
condução do impulso
– A. Condução dependente de fase 4
– B. Parasístole
HEINISCH, RH

13. Reentrada
A
B
C
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14. Diagnóstico das arritmias cardíacas
•
•
•
•
•
•
•
História e do Exame Físico:
Eletrocardiograma
Derivações especiais; ECGAR
Compressão do seio carotídeo
Eletrocardiografia ambulatorial
Estudo eletrofisiológico
Teste da Inclinação (Tilt test)
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15. Diagnóstico das arritmias cardíacas
• História e do Exame Físico:
– Objetivos:
•
•
•
•
1) Detectar a presença e o tipo de arritmia
2) Detectar os fatores desencadeadores
3) Estabelecer padrão e freqüência de ocorrência
4) Estabelecer as conseqüências funcionais
– Sintomas: palpitações, tontura, síncope
– Exame físico: pulso arterial, pulso venoso,
ausculta cardíaca
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16. Vlay SC. Manual de arritmias cardíacas. Rio de Janeiro: MEDSI, 1989.
Diagnóstico das arritmias cardíacas
• Exame Físico:
– Intensidade da primeira bulha cardíaca (B1):
• 1) B1 hiperfonética, quando intervalo PR curto
• 2) B1 hipofonética, quando intervalo PR longo
• 3) B1 com intensidade de fonese variável: BAVT,
BAV 2o. Grau tipo I, TV com dissociação AV,
fibrilação atrial, flutter atrial com BAV variável
– Desdobramento da segunda bulha cardíaca (B2)
• 1) Bloqueio do ramo direito - aumento
• 2) Bloqueio do ramo esquerdo - paradoxal (P2/A2)
• 3) Extra-sístoles e taquicardia ventricular
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17. Vlay SC. Manual de arritmias cardíacas. Rio de Janeiro: MEDSI, 1989.
Diagnóstico das arritmias cardíacas
• Exame Físico:
a
v
– Pulso venoso jugular:
• 1) Ausência da onda a: na fibrilação atrial
• 2) Ondas a em “canhão” ocasionais: dissociação AV
(ESV, MPA, BAVT)
– ...constantes: TJ ou TV com condução retrógrada
– Manobras cardíacas
• 1) Manobra de valsalva
• 2) Massagem do seio carotídeo
• 3) Outras manobras vagais
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18. Efeito da compressão do seio carotídeo
sobre as taquiarritmias
Análise das taquiarritmias regulares, sem onda P aparente
Arritmia
Resposta a compressão
Taquicardia sinusal
1)diminuição da F.C.
Taq. Parox. Suprav.
1)nenhuma; 2)reversão; 3) diminue
Flütter atrial
1)Bloqueio AV; 2)nenhuma; 3)f.a.
Fibrilação atrial
1)Diminue a F.C.; 2)nenhuma
Taq. ventricular
1)nenhum; 2)dissociação A.V.
Goldman, L; Bennett, C. Cecil’s textbook of medicine. 21a.ed. Philadelphia:
W.B. Saunders Company, 1999.
HEINISCH, RH

19. R IT M O
R EG U LAR
IR R E G U L A R
F .C . > 1 0 0 b .p .m .
F .C . < 6 0 b .p .m .
6 0 < F .C .< 1 0 0
I r r e g u la r id a d e
e s p o r á d ic a o u
r í t m ic a
I r r e g u la r m e n t e
ir r e g u la r
T a q u ia r r it m ia s :
T .S .; T .A .; T .V .
F lü t t e r a t r ia l
T .J .
B r a d ia r r it m ia s
B . S . ; B lo q u e io s
a t r io v e n t r ic u l.
R it m o n o r m a l
F lü t t e r a t r ia l
E x t r a - s í s t o le s
A r r it m ia s in u s a l
F ib r ila ç ã o a t r ia l;
F lü t t e r a t r ia l
c/ B A V
v a r iá v e l
HEINISCH, RH

20. Sinais e sintomas de instabilidade
hemodinâmica
•
•
•
•
•
•
•
Dor precordial
Dispnéia
Diminuição do nível de consciência
Hipotensão arterial
Choque
Congestão pulmonar
Infarto agudo do miocárdio
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21. Diagnóstico das arritmias cardíacas
• Eletrocardiograma:
–
–
–
–
–
A
A-V
V
Registro contínuo, longo (D2, V1)
Ver regularidade dos intervalos P-P e R-R
Ver constância do intervalo PR
Ver seqüência “P-QRS”
Diagramas em escadas: (Ladder diagrams)
Ritmo
sinusal com
extra-sistole
atrial
HEINISCH, RH

22. Eletrocardiografia das arritmias artigos de revisão (BMJ 2002)
• Arritmias atriais:
http://bmj.com/cgi/content/full/324/7337/594
• Taquicardias juncionais:
http://bmj.com/cgi/content/full/324/7338/662
• Taquicardias com QRS alargado
http://bmj.com/cgi/content/full/324/7339/719
• Taquicardias com QRS alargado,II
http://bmj.com/cgi/content/full/324/7340/776

23. Diagnóstico das arritmias cardíacas
• Derivações especiais
– Derivação de Lewis (BD 2o. EID; BE 4o. EID)
– Derivação de Golub (BD 2o. EID; BE 4o. EIE)
BD
BE
Registrar em D1
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24. Diagnóstico das arritmias cardíacas
• Derivações especiais
– Eletrodo esofágico
Registrar em V1
HEINISCH, RH

25. Indicações para registros de ECG contínuos
• Detectar e quantificar arritmias e distúrbios
de condução em pacientes sintomáticos
(síncope, palpitações, angina do peito)
• Quantificar arritmias ou isquemia em
pacientes com condições predisponentes
(pós-IAM; WPW; MPA; QT longo; ICC)
• Avaliar atividade
• Avaliar terapêutica antiarritmica
Bennett C ed. Cecil textbook of medicine. 20th ed. p.252

26. MONITOR DE EVENTOS CARDÍACOS
LOOPER RECORDER
• Algumas arritmias ocorrem de forma esporádica
• Pode ficar com o paciente durante vários dias
• Possibilita a gravação dos eventos associados aos
sintomas da arritmia através do simples
acionamento de um botão pelo paciente.
• Os traçados eletrocardiográficos são registrados e
enviados via telefone ao laboratório de arritmia

27. Teste de Inclinação Semi-ortostática
Tilt Table Test
• O Tilt Test é uma forma de provocar a síncope
neuromediada.
Respostas:
Cardioinibitória,
vasodepressora, mista
ECG,
PA, FC
20-45’
60-80o

28. TESTE DE INCLINAÇÃO
↓ Retorno venoso, enchimento ventricular e PA
Barorreceptores aórticos, carotídeos e cardiopulmonares
Ativação centro vasomotor (núcleo trato solitário)
Estimulação simpática e inibição vagal
VASOCONSTRIÇÃO PERIFÉRICA,
TAQUICARDIA E INOTROPISMO POSITIVO
Indivíduos “Susceptíveis”
Ativação mecanorreceptores
Inibição centro vasomotor
Inibição simpática, ativação vagal
BRADICARDIA E/OU HIPOTENSÃO= SÍNCOPE

29. Indicações para Estudos Eletrofisiológicos Estimulação Elétrica Endocárdica
• Para avaliar mecanismo, sítio, e extenção de
arritmia ou distúrbio de condução (TV X TSVab)
• Para pesquisar uma causa de síncope (avaliação da
função do nó AV
• Para avaliar terapêutica (ablação)
• Para efetuar terapia de ablação:
– Conecções AV anormais
Bennett C ed. Cecil textbook of medicine. 20th ed. p.236