1. ECOCARDIOGRAFIA FETALE DI BASE DEL
SECONDO TRIMESTRE: FOCUS DEI TRE VASI
Dott.ssa Albana Cerekja MD, PhD
Dipartimento di Ecografia, ASL Roma B

2. Lo screening prenatale delle cardiopatie congenite è
stato introdotto più di 30 anni fa. Ciò malgrado,
tuttora, la diagnosi delle cardiopatie in epoca prenatale
rimane una sfida. Infatti, le anomalie strutturali
del cuore costituiscono alcune tra le più frequenti
malformazioni la cui diagnosi sfugge alla
valutazione ecografica prenatale.
Le gravidanze ad alto rischio di cardiopatia vengono
inviate ai centri di riferimento per un’ecocardiografia
fetale, mentre la maggior parte dei casi (circa il 75%)
di cardiopatia fetale si verifica nelle gravidanze a
basso rischio.

3.  1 INDICAZIONI MATERNE e/o FAMILIARI
 1.1 Malattie Ereditarie (presenza su base familiare di sindromi che
segregano con modalità mendeliana, caratterizzate dalla presenza di
difetti cardiaci congeniti o dovuti a microdelezione )
 1.2 Familiarità per Cardiopatia Congenita Il rischio di ricorrenza varia in
funzione del tipo di lesione e del grado di parentela.
 1.3 Infezioni materne: rosolia, parvovirus B19, Coxsackie, toxoplasmosi
e Citomegalovirus
 1.4 Malattie materne: Diabete (IDDM), Fenilchetonuria, malattie
Autoimmuni (lupus eritematosus e la sindrome LLAC (Lupus Like
Anticoagulant) presentano una significativa associazione con il (BAV)
da autoanticorpi antinucleari di tipo IgG (anti-Ro a anti-La).
 1.5 Farmaci teratogeni: l’uso nel I trimestre di anticonvulsivanti, alcol,
litio, ma soprattutto di derivati della vitamina A (acido retinoico e
derivati)

4.  2 INDICAZIONI FETALI
 2.1 Aberrazioni cromosomiche.
 2.2 Segni ecografici di:
 -sospetto di Cardiopatia Congenita al test di screening in pazienti a basso rischio.
 (positività al test di screening). Va tenuto presente che alcune Cardiopatie Congenite
hanno carattere evolutivo e la presenza di “golf ball” non rappresenta un’indicazione alla
ecocardiografia fetale.
 -aritmia fetale. Una transitoria fase di bradicardia, che può anche arrivare all’asistolia
momentanea, è un reperto molto frequente durante l’ecografia di routine. Analogamente
NON rappresentano indicazione all’ecocardiografia fetale le extrasistole saltuarie. Solo se
persistenti.
 -Translucenza Nucale Aumentata NT > 95° (3.5 mm)
 -Iposviluppo fetale precoce. CC più frequentemente associate ad aneuploidie o sindromi.
L’iposviluppo tardivo (28 settimane e oltre) NON rappresenta un’indicazione
all’ecocardiografia fetale.
 -Malformazioni extra-cardiache (associazione con CC 25-45%).
 -Idrope fetale non immunologica. (associazione con CC 20-30%)
 -Gemellarità monocoriale (rischio leggermente aumentato). Nella gestazione bicoriale
rischio della gravidanza x 2 (2 feti)

5. Lo studio mediante gli ultrasuoni del cuore fetale ha gli
stessi limiti dell’esame ecografico ostetrico in
generale
-fattori materni (obesità, scarsa ecogenicità, cicatrici, miomi)
-fattori fetali (età gestazionale (18-22 sett), oligoidramnios,
posizione sfavorevole, gemellarità).
-apparecchio US: frequenza del trasduttore (alte frequenze
migliore risoluzione a scapito della penetrazione), scala dei
grigi con un elevato frame rate ed un aumento del
contrasto, zoom e cineloop
-tipo di malformazione stessa e dall’associazione con altre
anomalie fetali e
-training dell’operatore

6.  Un training continuo degli operatori
 indicazioni piuttosto estese per l’esecuzione
dell’ecocardiografia fetale ed
 un accesso facilitato ad esperti di Cardiologia Fetale

7. Le Linee Guida evolvono con:
-l’evoluzione della tecnologia ad ultrasuoni,
-il miglioramento della nostra esperienza
nell’utilizzarli,
-l’aumento dell’evidenza scientifica che certe
procedure aumentano la sensibilità di diagnosi
degli esami di screening e
(perché no) anche con
-l’aumento delle aspettative da parte della società nei
confronti di noi operatori.

8. Gli studi pubblicati fino ad oggi ed eseguiti su
popolazioni a basso rischio hanno riportato che la
scansione delle 4 camere cardiache come test di
screening per le cardiopatie congenite mostra una
sensibilità diagnostica complessiva di circa 40%
(16-60%), invece la sensibilità diagnostica delle 4
camere + assi lunghi sale a circa 75%.

9. Le ultime linee guida SIEOG del 2010 che riguardano
lo studio del torace fetale raccomandano:
 visualizzazione dei polmoni
 situs cardiaco
 scansione “quattro camere cardiache”
 efflusso sinistro
 efflusso destro

10. La società internazionale di ecografia ostetrica e
ginecologica (ISUOG) nelle sue linee guida per lo
studio del cuore fetale nell’esame di screening,
parla di test di screening “di base” ed “esteso” del
cuore fetale, entrambi finalizzati alla
massimizzazione della detection rate di anomalie
cardiache nell’ecografia del secondo trimestre.

12. L’esame ecografico di screening di “base” del cuore
fetale si basa sulla valutazione della scansione delle 4
camere cardiache. Questa scansione non dovrebbe
essere misinterpretata quale semplice conta delle 4
camere cardiache, in quanto implica invece l’attenta
valutazione di una serie di elementi specifici:

13. Determinare situazione e
posizione fetale e lateralità:
scansione duplex dell’addome
e del torace (stomaco e cuore a
sn), l’aorta discendente: in
sezione trasversa davanti e a
sinistra della colonna
vertebrale, anteriormente ed a
destra dell’aorta la vena cava
inferiore, di calibro inferiore

14. Prevalentemente
emitorace sn.
Spostato in
-ernia
diaframmatica,
-lesioni occupanti
spazio: MACP,
sequestro, cisti
bronogeniche o
-ipoplasie/agenesie
del polmone

15. Aumenta in casi di
cardiomegalie
(iperafflusso, fistole A-V,
corioangioma,
emangioma…che
aumentano il ritorno
venoso al cuore) o in
modo relativo in caso di
patologie scheletriche con
compressione del torace
Si riduce in caso di
aumento del volume
polmonare (ostruzioni
delle via aeree tipo atresia
laringea) con
compressione del cuore.
Cuore piccolo in modo
assoluto non esiste.

16. Deviazione verso
sinistra 45+/-20°.
Patologico in caso di
CC specie a carico dei
tratti di efflusso o
anomalia
cromosomica.
HLHS

17. Destroposizione
quando il cuore è
spostato nell’emitorace
destro ma l’apex è
rivolto a sinistra
Destrocardia quando
l’apex è rivolto a destra
single ventricle
T18

18. Spessore max 2 mm

19. IDDM

20. Regolare e FCF: 120-160 bpm
NON rappresenta indicazione ad EC la bradicardia
transitoria fino ad asistolia momentanea.
Analogamente NON rappresentano indicazione
all’ecocardiografia fetale le extrasistole saltuarie.
Solo bradicardia, tachicardia ed extrasistoli persistenti.

21.  -2 atri (vv polmonari atrio sn, atrio sn posteriore e davanti
all’aorta)
 -setto interatriale (septum primum e secundum con FO
flap che si apre nel AS)
 -2 ventricoli (banda moderatrice nel V morfologicamente
dx che lo rende di forma più arrotondata, VD anteriore e
dietro lo sterno, VS costituisce maggiormente l’apex, forma
allungata)
 -setto interventricolare (non ispessito, non difetti,
difetto settale a causa di artefatti dovuti al “drop-out”
acustico)
 -due distinte valvole AV che si aprono e si chiudono
liberamente e non sono ispessite, set-off tricuspide

23. valvole AV chiuse valvole AV aperte

25. T21
Sn:T18
Dx:
Cariotipo N
valvola AV chiusa valvola AV aperta

26. DIV pars muscularis

27. Fibroelastosi
Atresia valvola
aortica
single ventricle Septal fibroma

28. 4 camere, reperto normale
Valvoladi Eustachio
prominente

31. Foci iperecogeni a livello dei muscoli papillari
(88% VS, 5% VD, 7% biV).
Non rappresentano indicazione all’EC. LR di 2
per aneuploidie

32. AA Dx
TF

33.  Aumenta la detection rate delle CC soprattutto per
le anomalie conotruncali (da circa 40% a circa
75%).
 Gli efflussi si visualizzano angolando lievemente
il trasduttore verso l’estremo cefalico fetale a
partire da una scansione 4-camere apicale. Dalla
scansione laterale (subcostale) si ottengono con
dei movimenti di rotazione.

34. -L’aorta esce interamente
dal VS
-continuità mitro-setto-
aortica,
-valvola semilunare
aortica fluida e non
ispessita,
-aorta posteriore e destra,
-dalla parte trasversa
nascono i vasi del collo
-segue con l’arco.
In questa scansione si
possono riconoscere il
difetto IV subaortico
(perimembranoso) e le
anomalie conotruncali.

35. valvola chiusa
valvola aperta

37. atresia valvola aortica
valvola aort. bicuspide
TF

38. Grey scale Color flow

39. -l’ap nasce dal VD
-anteriore e sinistra,
-valvola polmonare
fluida e non ispessita,
-il tronco biforca,
-il ramo destro si
prolunga fino a
raggiungere l’ilo del
polmone di dx

42. TF caso 1 TF caso 2

46. La scansione dei 3V è stata descritta da Yoo e coll nel 1997 e quella dei 3V-T da
Yagel e coll nel 2002.
Si tratta di scansioni trasverse o leggermente oblique nella parte alta del
mediastino, che si ottengono scivolando il trasduttore partendo dalla scansione
delle 4C verso l’estremo cefalico del feto:
La prima è la scansione dei tre vasi,
la seconda quella del dotto arterioso,
la terza quella dell’arco aortico trasverso e
la quarta quella dell’arco duttale ed aortico ed il loro
rapporto con la trachea.
Yoo SJ et al. Three-vessel view of the fetal upper mediastinum: an easy means of detecting
abnormalities of the ventricular outflow tracts and great arteries during obstetric
screening. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:173-82.
Yagel S et al. The three vessels and trachea view (3V-T) in fetal cardiac scanning Ultrasound
Obstet Gynecol 2002:;20:340-5.

47. 3V Arco duttale
Arco aortico trasverso 3VT

48. E’ una scansione trasversa,
craniale alla 4C e dimostra da
sn a dx:
l’arteria polmonare più
anteriore ed in sezione
longitudinale lievemente
obliqua,
l’aorta ascendente in sezione
trasversa e
La VCS in sezione trasversa di.
Il calibro dei vasi è decrescente
da sn a dx.
Questa scansione da
informazioni sul:
-numero,
-la disposizione,
-l’allineamento,
-le dimensioni relative dei
vasi.

51. Riguardano:
 Il numero dei vasi: 4 vasi (PLSVC), 2 vasi (TA)
 La disposizione: aorta anteriore e a sinistra (TGA, TGA
corretta)
 L’allineamento: TF o malallineamento in caso di DORV
con vasi trasposti
 Il calibro: ao<ap (Atresia, stenosi, CoA), ap<ao (atresia,
TF), VCS dilatata (ritorno azygos), ap dilatata (stenosi
valvolare)

52. PLSVC isolata
Un quarto vaso alla sn dell’ap PLSVC associato a presenza della VCS di destra
PLSVC associata a CoA

53. atresia dell’aorta
coartazione dell’aorta
ipoplasia
dell’AA

54. Valvola aortica bicuspide con
dilatazione postvalvolare
dell’aorta ascendente
La scansione 3V anomala: calibro (ao>ap)

55. TF CAV con TF

56. Single ventricle con TGA

57. …o la scansione dell’arco
duttale e aortico o il
segno della “v”, è la
scansione più alta,
lievemente obliqua e
mostra
l’ap che continua con l’arco
duttale,
la parte trasversa dell’arco
aortico e
la loro confluenza nell’aorta
discendente
ed alla loro destra la trachea

59. Indica il rapporto dei vasi con la trachea e aiuta a
diagnosticare, oltre a quelle già menzionate nella
scansione dei 3V:
-anomalie dell’AA (arco destro o doppio, interruzione
dell’AA)
-arteria succlavia lusoria,
- le patologie dotto dipendenti (direzione del flusso dei
vasi all’esame Doppler)

62. aortic atresia: flusso
retrogrado nell’arco
aortico
TF

63. U sign

64. lambda sign

66. vascular ring a livello della confluenza dei due archi

74. Si potrebbe visualizzare,
posteriormente allo
sterno e davanti ai 3 vasi
una formazione
ipoecogena con spot
iperecogeni sparsi, che è
il timo, la cui ipo- o
aplasia in caso di
anomalie conotruncali o
dell’AA può suggerire la
presenza della
microdelezione 22q11.

75. Paladini D. How to identify the thymus in the fetus: the thy-box. Ultrasound in
Obstetrics and Gynecology 2010;37(4):488-92.
secondo trimestre terzo trimestre

77. The prenatal ultrasonographic technique, during either
first or second trimester examination, requires an axial
view of the upper fetal thorax, at the level 3V-T view, to
assess the aortic arch. Subsequently, the fetal clavicles
should be positioned at 12 and 6 o’clock by rocking the
probe, so that the course of the subclavian vessels would
be parallel to the beam. In both first or second trimester
assessment, color Doppler should be used to visualize
the course of the RSA by reducing the pulse repetition
frequencies (PRF) fino a 15-30 cm/sec.

83. ARSA

86. SINKOVSKAYA E, ABUHAMAD A, ORTON S, CHAOUI R and KARL K
Fetal left brachiocephalic vein in normal and abnormal conditionsUltrasound
Obstet Gynecol 2012; 40: 542–548

89. Nel primo trimestre
studiare il cuore
quando:
-NT spessa (>95° pc),
-Flusso reverse nel DV,
-Rigurgito della TV

90. 4C
ao ap

91. V
sign

92. Nel terzo trimestre, anche le linee guida SIEOG,
raccomandano di effettuare una scansione delle
quattro camere (perché no anche 3V e 3V-T?).
Perché guardare il cuore nel terzo trimestre?
-cardiopatia evolutiva (stenosi aortica, Coa, stenosi
polmonare, HLHS)
-cardiopatia sfuggita nell’esame di screening/esame
dello screening non eseguito
-cardiopatia ad insorgenza tardiva (tumori cardiaci
etc)

93. 4C ao ap
V sign

94. Questo consente ad informare e preparare i
genitori sulla patologia del loro figlio e di
organizzare il parto in una struttura che
consente un’assistenza adeguata al neonato
affetto da cardiopatia congenita.

95. Le scansioni dei 3 vasi non rientrano tra le scansioni
previste dalle linee guida.
Tanti gruppi di studio riportano un significativo aumento
della DR quando le scansioni 3V e 3VT vengono aggiunte
alle procedure standard. Un gruppo italiano* riporta una
sensibilità dello screening che raggiunge addirittura
l’88.5%, avvicinandosi alla DR riportata dai centri di terzo
livello.
Siccome sono abbastanza facili da ottenere e risultano
alterate nella maggior parte delle anomalie dei grossi
vasi, si pensa addirittura che possano sostituire le
scansioni degli efflussi.
*Del Bianco A et al. Four chamber view plus three-vessel and trachea view for a
complete evaluation of the fetal heart during the second trimester. J Perinat
Med 2006;34(4):309-12

96. Nelle ultime linee guida ISUOG pubblicate online a
marzo 2013, si raccomanda fortemente il loro utilizzo e
si propone di integrarle nelle scansioni da effettuare in
un esame di screening:
(ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic
screening examination of the fetal heart. Ultrasound
Obstet Gynecol 2013;41:348–359 (wileyonlinelibrary.com).

97. “Visualization of the 3V view and 3V-T view is
desirable and should be attempted as part of the
routine cardiac screening examination, although it
may not be technically feasible to obtain them in all
patients”.
Attendiamo le nuove linee guida………………

98. GRAZIE A TUTTI!