Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet

1. 24.8.2017 THL / OPER 1
Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja
kirjaamisen rakenteet
Seppo Turunen

2. Esityksen sisältö
• Yleistä potilasasiakirjojen laatimisesta
• Potilastiedon arkiston käyttöönotosta kysyttyä
• Mihin tällä kaikella pyritään?
• Suun terveydenhuollon kirjaamiskäytännöt ja rakenteinen
kirjaaminen
• Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja niiden vaiheistus
24.8.2017 THL / OPER 2

3. Yleistä potilasasiakirjojen
laatimisesta
24.8.2017 THL / OPER 3

4. Keskeisimmät normit ja ohjeet
• Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992,
potilaslaki)
• STM:n asetus potilasasiakirjoista (298/2009,
potilasasiakirja-asetus)
• STM:n asetus lääkkeen määräämisestä (1088/2010)
• Henkilötietolaki (523/1999)
• Laki viranomaisten toiminnan julkisuudesta (621/1999,
julkisuuslaki)
• Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely, opas
terveydenhuollolle (STM:n julkaisuja 2012:4)
24.8.2017 THL / OPER 4

5. Potilasasiakirjojen tehtävä ja tarkoitus
Potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, hoidon
jatkuvuuden turvaaminen (ensisijainen tehtävä)
• Potilaan tiedonsaantioikeus ja oikeusturva
• Terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturva
• Terveydenhuollon palvelujen turvallisuus ja laadunvalvonta
• Toiminnan suunnittelu ja arviointi sekä tutkimus ja opetus
24.8.2017 THL / OPER 5

6. Keskeiset hoitotiedot: jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta
(esim. avohoitokäynti, kotikäynti, osastohoitojakso, puhelu)
• Tulosyy, esitiedot, nykytila
• Havainnot, tutkimustulokset
• Ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski
• Johtopäätökset
• Hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta
• Sairauden kulku ja loppulausunto
Mitä kirjataan?
THL / OPER24.8.2017 6

7. Potilasasiakirjamerkintöjä koskevat yleiset
periaatteet ja vaatimukset
Merkinnöistä on käytävä ilmi
• miksi ja mitä on tehty
• miten tutkimus tai hoito on annettu tai toteutettu
• millaisia hoitoa koskevia ratkaisuja hoidon kuluessa on
tehty
• ratkaisujen perusteet
• kuka tai ketkä ovat tehneet hoitoa koskevat ratkaisut
• tieto siitä, jos hoidon aikana on ilmennyt jotakin erityistä
Merkinnöissä saadaan käyttää vain yleisesti tunnettuja ja
hyväksyttyjä käsitteitä (esim. viralliset koodistot) ja
lyhenteitä.
24.8.2017 THL / OPER 7

8. Kysyttyä
24.8.2017 THL / OPER 8

9. Kysyttyä (1/3)
• Mitä tietoja kirjataan Kantaan meneväksi?
• Kirjataanko kaikki potilaskäynnin tiedot vain Kantaan
menevään tiedostoon vai kirjataanko osa tiedoista kuten
nykyään?
• Mitä kirjataan mihinkin?
• Jos asioita kirjataan eri paikkoihin, kuinka esim. tietyn
hampaan hoitohistoria on kätevästi löydettävissä potilaan
Kanta-arkiston kirjauksista?
• Ja onko esim. paikkauksessa ja juurihoidossa käytettävät
aineet / materiaalit kirjattava myös Kantaan menevään
tiedostoon?
24.8.2017 THL / OPER 9

10. Kysyttyä (2/3)
• On valittavana otsikkoja, joiden alle teksti kirjoitetaan, mutta
otsikkovaihtoehtoja on paljon ja jos jokainen säveltää omiaan,
voi siitä tulla melkoinen soppa.
• Onko joitain suun terveydenhuoltoon parhaiten soveltuvia /
valtakunnallisesti käytettäväksi suositeltavia otsikkoja kuinka
potilaskertomuksessa kannattaisi edetä? Eli onko joku
suositeltava ”otsikkorunko”?
• Kirjataanko joka käynnillä kaikki mahdollinen esitiedoista
lähtien?
24.8.2017 THL / OPER 10

11. Kysyttyä (3/3)
• Vaatiiko rakenteinen kirjaaminen aina erillisen
”rakennettavan” otsikoinnin ja kirjaukset vai onko suun
terveydenhuollossa tällä hetkellä olemassa mitään
tietojärjestelmää, missä runko olisi valmiina hoitolehdellä ja
kirjaukset voisi tehdä yhteen paikkaan ikään kuin
täydentämällä valmiisiin kenttiin ettei kirjaus olisi liikaa aikaa
vievää?
• Onko kirjaamistavoista/ -tyylistä jokin suositus olemassa?
24.8.2017 THL / OPER 11

12. Mihin tällä kaikella pyritään,
mikä muuttuu ja mikä ei?
24.8.2017 THL / OPER 12

13. Tavoitteet ja keinot
Tietosisällön määrittelyssä ja käytettävyydessä on huomioitava
terveyden ja toimintakyvyn edistäminen, jotta potilastiedon
yhteiskäyttö palvelee vaikuttavaa hoitoa
• Väestön terveys paranee ja terveyden tasa-arvo lisääntyy
• Näkökulman laajentaminen hampaan pinnan ja toimenpiteiden
tasolta potilaan kokonaistilanteeseen
- Ongelmien ja keinojen kiteytys niin, että kokonaiskuva syntyy ja
muutkin terveydenhuollon ammattihenkilöt sen ymmärtävät
24.8.2017 THL / OPER 13

14. Potilastiedon arkisto on keino
• Parantaa potilasturvallisuutta
– Potilastieto on käytettävissä silloin, kun sitä tarvitaan
– Keskeiset potilastiedot koosteina (Tiedonhallintapalvelu 2020)
• Vähentää päällekkäistä kirjaamista ja parantaa kirjaamisen
laatua
• Edistää asiakkaan osallistumista (Omakanta)
• Edistää sote-ammattilaisten ja -organisaatioiden integraatiota
• Yhdenmukaistaa toimintamalleja ja edistää hyvien
käytäntöjen omaksumista
24.8.2017 THL / OPER 14

15. Potilastiedon arkisto ei kuitenkaan
• Nopeuta toimintaa
– Laatu voi silti parantua
– Alkuun vaatii enemmän aikaa ja vaivaa, hyödyt näkyvät viipeellä
– Ohjelmat kehittyvät asteittain
• Korvaa potilastietojärjestelmiä
– Potilastietojärjestelmiä kehitetään Kanta-vaatimuksista
riippumatta
• Päätöksenteon ja hoitoprosessin tuki
• Tule kerralla valmiiksi
– Korjauksia, muutoksia, uusia sisältöjä
• Muutoksenhallinta
24.8.2017 THL / OPER 15

16. Mikä muuttuu, mikä ei
• Kirjaamista koskevat yleiset periaatteet eivät muutu
– Potilasasiakirjojen ensisijainen tehtävä ja tarkoitus
• Potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, hoidon jatkuvuuden
turvaaminen
– Asiakkaan mahdollisuus nähdä itsestään tehdyt merkinnät ja
potilastiedon yhteiskäyttö ammattilaisten kesken asettavat uusia
vaatimuksia kirjaamiselle
• Kanta-vaatimusten toteuttaminen ei tarkoita erillistä
käyttöliittymää, vaan Kantaan arkistoitavat asiat hoituvat
”taustalla”
• Asioita voidaan toteuttaa potilastietojärjestelmissä Kanta-
määrittelyjä tarkemmalla tasolla
24.8.2017 THL / OPER 16

17. Suun terveydenhuollon
kirjaamiskäytännöt ja
rakenteinen kirjaaminen
24.8.2017 THL / OPER 17

18. Suun terveydenhuollon erityispiirteitä 1(3)
• Suun terveydenhuollon toiminnan luonteesta johtuen suuri
osa kirjattavasta sisällöstä on rakenteista (määrämuotoista):
– Toimenpiteet (Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus)
– Statusmerkinnät (hampaiston nykytila)
– Diagnoosit ja käyntisyyt (ICD10, ICPC2)
• Luokitusten käyttö on tuttua, mutta tulkinnallista vaihtelua
esiintyy erityisesti toimenpiteiden kohdalla
– Ei aina tiedosteta, mistä luokituksesta on kyse
THL / OPER 1824.8.2017

19. Suun terveydenhuollon erityispiirteitä 2 (3)
• Perinteisesti tietosisältö on ollut strukturoitua (kirjattavalle
tiedolle on oma paikka)
– Status
– Lääkintöhallituksen lomakkeet (hammaskortit)
• Rakenne siirtyi pitkälti sellaisenaan sähköisiin järjestelmiin
– Kirjaaminen painottuu yksityiskohtaiseen status-tietojen ja
toimenpiteiden kirjaamiseen
– Tietosisältö on hajallaan, ja kokonaiskuvan saaminen potilaan
tilanteesta ja pääasiallisista ongelmista on vaikeaa
– Nyttemmin järjestelmiin on tulossa erilaisia yhteenvetonäkymiä
THL / OPER 1924.8.2017

20. Suun terveydenhuollon erityispiirteitä 3 (3)
• Hyvä ja riittävän pitkälle ajalle tehty
hoitosuunnitelma on entistäkin tärkeämpi
• Hoidon toteutus voi hajautua eri palveluntuottajille
• Sairauden hoito vs. sairauden aiheuttamien vaurioiden
korjaaminen
• Yhdenmukainen ja riittävä dokumentaatio, datan
laatu
• Suun th:n kirjaamisessa taipumusta niukkuuteen
• Toimenpidekoodien tulkinta ja käyttö moniin eri tarkoituksiin
THL / OPER 2024.8.2017

21. Kirjaamiseen vaikuttavat eri asiat eri sektoreilla
• Julkinen suun perusterveydenhuolto
– Toimenpideluokitus (asiakasmaksut, toimenpidepalkkiot)
– Kansallinen tilastointi (AvoHILMO)
• Käyntisyy (ICD10, ICPC2)
• Erikoissairaanhoito
– Suun th ei poikkea muista erikoisaloista (jatkuva kertomus
erikoisalakohtaisine näkymineen)
– Toimenpideluokitus (toimenpidepalkkiot, kuntalaskutus)
– Statustietojen kirjaamisalusta voi puuttua
• Yksityinen suun terveydenhuolto
– Kela-korvaukset
– Potilaslaskutus
THL / OPER 2124.8.2017

22. Potilastiedon arkiston yleiset toimintamallit
koskevat myös suun terveydenhuoltoa 1 (2)
• Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenne
noudattaa pääsääntöisesti yleistä potilaskertomuksen
rakennetta
• Kirjaamisessa noudatetaan Terveydenhuollon rakenteisen
kirjaamisen oppaan ensimmäisen osan yleisiä periaatteita
– Joitakin poikkeuksia
• Otsikoiden käyttöä ei ole rajattu, kaikki suun th:n ammattihenkilöt
käyttävät samoja otsikoita
• Tietyt otsikot eivät sovellu suun terveydenhuollon avohoitoon
• Palvelutapahtuma (=käynti)
– Oppaan toisen osan tavoitteena on tarkentaa ja täydentää suun
terveydenhuollon kirjaamista
THL / OPER24.8.2017 22

23. Potilastiedon arkiston yleiset toimintamallit
koskevat myös suun terveydenhuoltoa 2 (2)
• Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenne
Täytettävä myös yleiset Potilastiedon arkistoon
liittymisen vaatimukset
– Vaikka kyse on käyttöönoton laajennuksesta (julkinen suun th),
potilastietojärjestelmän näkökulmasta ”koko paketti” pitää
toteuttaa kerralla
• Ellei suun terveydenhuollon moduuli ole integroitu johonkin jo
liittyneeseen ydinjärjestelmään
THL / OPER24.8.2017 23

24. Rakenteinen kirjaaminen
= määrämuotoista kirjaamista käyttäen hyväksi
sovittuja tietorakenteita
• Tieto tallentuu yhdenmukaisesti
• Potilastietojen kopiointi ja päällekkäiset kirjaamiset vähenevät
• Potilastietojen hakeminen ja ajantasainen hyödyntäminen
organisaatioiden välillä helpottuu
• Edellytys sille, että eri potilastietojärjestelmät voivat käsitellä
(ei pelkästään näyttää) tietoa
• Voi edistää sujuvaa kirjaamista
– Riippuu myös potilastietojärjestelmän käyttöliittymätoteutuksesta
THL / OPER24.8.2017 24

25. Rakenteisuuden aste
THL / OPER24.8.2017 25

26. Kirjaaminen voi nopeutua ja laatu parantua
(esimerkki WinHIT-toteutuksesta, SuunTA-pilotti)
24.8.2017 THL / OPER 26

27. Rakenteisen potilaskertomuksen tietorakenteet
• Näkymä (SUU, HAM)
• Hoitoprosessin vaihe
• Otsikko
• Keskeiset rakenteiset tiedot, suun
th:n rakenteiset tiedot
• Rakenteista tietoa täydennetään
vapaalla tekstillä
THL / OPER24.8.2017 27

28. SUU NÄKYMÄ
Pelle Potilas
111111-1111
Hannu Hammaslääkäri, HLL
1.3.2014
Hoitoprosessin vaihe: Hoidon toteutus
Tulosyy: Hammassärky
Esitiedot: Yleistervepotilas, jolla aiemmin terveet hampaat. Nyt 3 päivän ajan vihlovaa
hammassärkyä …
Esitiedot: Esitiedot ja omahoito
Harjauskertojen määrä: 1/vrk
Diagnoosi: K08.80 Hammassärky*
Toimenpide: SFA20 Hampaan paikkaus, d35, d36y*
SDA02 Hammaskivenpoisto*
d35 ja ylilukuisessa d36 todettiin syvät reiät… Hampaisiin tehtiin
yhdistelmämuovipaikat… Samalla todettiin runsaastihammaskiveä 2
sekstantissa, ja tehtiin samalla hammaskiven poistot ...
Nykytila: Hampaiston nykytila (tiedot HAM-näkymällä)**
Tutkimukset: Indeksit ja mittaukset *
DMF = 13
DMFS = 67
CPI = Yläleuka: 1, 2, 2 Alaleuka: 1, 2, 3
GI = 2,0
PI = 1,5
BOP = 50%
24.8.2017 THL / OPER 28
Satu Annika Aalto, Heikki Virkkunen
Suun terveydenhuollon
potilaskertomusmerkintöjen
toiminnalliset määritykset 2016

29. Erikoisalakohtaiset näkymät
• HAM
– Hammasstatus
– Täysin rakenteinen
– Hampaiston nykytila (STH01) ja suuremmat kuin yhden hampaan
proteettiset rakenteet (STH02) rakenteisena tietona
– HAM-näkymältä potilastietojärjestelmä tuottaa automaattisesti
merkinnän myös SUU-näkymälle Nykytila-otsikon alle
• Käytössä vain suun terveydenhuollon potilastietojärjestelmissä
• HAMK
– Hampaiston statusnäkymään (HAM) liittyvä
kokonaishammasstatuksen tarkistustieto kirjataan teknisesti
käyttäen lisänäkymänä HAMK-näkymää
24.8.2017 THL / OPER 29

30. • Hammas-, suu- ja leukasairaudet, SUU
˗ Vapaata tekstiä ja rakenteista tietoa
˗ Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (STH05) sekä
Suun terveydenhuollon omahoito (STH06) (harjauskertojen
määrä)
˗ Purentastatus (STH03) ja Pehmyt ja kovakudosten
havainnot (STH04)
˗ Näkymälle kirjatut merkinnät luettavissa / merkintöjä
näkymälle mahdollista tehdä myös muissa kuin suun th:n
potilastietojärjestelmissä

31. Näyttömuoto
24.8.2017 THL / OPER 31
Hammas-, suu- ja leukasairaudet
XXX Terveysasema
HLL Pekka Päivystäjä
Hammashoitaja Hellä Hoitaja
01.06.2015
Hoidon toteutus
Nykytila (status)
Purennan havainnot: Maksimaalinen avaus: 30 mm
Leukanivel: Vasen puoli; Naksuminen; Sulkemisliikkeessä
Purentalihasten havainnot ja löydökset:
Purentalihas: Temporalis anterior; Oikea puoli; Koko: Dystrofinen;
Purentalihaksen kipu
Kasvojen havainnot ja löydökset:
Retrusiivinen kasvojen profiili; Keskikasvojen asymmetria; Alakasvojen
asymmetria; Tylppä nasolabiaalikulma
Purentastatus tekstimuotoisesti: tekstimuotoiset tiedot tähän

32. Status (hampaiston nykytila)
• Suun terveydenhuollon spesifit tiedot
• Keskeinen osa suun ja hampaiston tutkimuksen yhteydessä
kirjattavaa tietosisältöä
• Voidaan nähdä olevan ainakin seuraavia tehtäviä:
– löydösten ja havaintojen dokumentointi, indeksit (DMF jne.)
– karieksen, tukikudossairauksien ja muiden tautitilojen
aiheuttamien vaurioiden etenemisen (tai paranemisen) arviointi
– oikeushammaslääketieteelliset syyt
• Saako status liian suuren painoarvon muun tietosisällön
kustannuksella?
– Esim. hoitosuunnitelmaan nähden
THL / OPER 3224.8.2017

33. Toimenpiteet
• Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus (THL)
– Erityispiirteenä toimenpiteen hammas- tai hampaan
pintakohtaisuus
– Toimenpiteen vaikutus statukseen
• Toimenpideluokituksella ja toiminnallisilla määrityksillä on suora
riippuvuus -> ei merkittäviä sisällöllisiä muutoksia ennen Potilastiedon
arkistoon liittymistä, painopiste nykysisällön selkiyttämisessä
• Tarkoittaa käytännössä sitä, että esim. jo hyväksytyt muutokset
protetiikan koodeihin toteutetaan Kanta-julkaisuaikataulun mukaisesti
(Kanta-julkaisu 1.10.2018)
24.8.2017 THL / OPER 33

34. Suun terveydenhuollon
tietosisällöt
24.8.2017 THL / OPER 34

35. 24.8.2017 THL / OPER 35

36. Määrittelyt
24.8.2017 THL / OPER 36
Tietosisällöt (STH01-
STH06, muut
luokitukset)
Toiminnalliset
määritykset (esim. miten
tietty toimenpidekoodi
päivittää statusta)
Tekniset
lomakemääritykset
(perustuvat
standardeihin)
Määritysten toteutus
potilastietojärjestelmiin
THL Kela
Järjestelmä-
valmistajat

37. THL:n koodistopalvelimella julkaistut suun
terveydenhuollon tietosisällöt
• STH01 Hampaiston nykytila (sis. 22 luokitusta, esim. STH1
=hampaiden numerointi)
• STH02 Suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet
(4 luokitusta)
• STH03 Purentastatus (22 luokitusta)
• STH04 Pehmyt- ja kovakudosten havainnot (17 luokitusta)
• STH05 Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (2
luokitusta)
– DMF, CPI, GI, PI, BOP
• STH06 Suun terveydenhuollon omahoito (1 luokitus
=harjauskertojen määrä)
THL / OPER24.8.2017 37

38. Esimerkki tietosisällöstä STH04 pehmyt- ja
kovakudosten havainnot
24.8.2017 THL / OPER 38

39. Toiminnalliset määrittelyt, esimerkki
24.8.2017 THL / OPER 39

40. Esimerkki kirjaamisohjeesta 1 (2)
THL / OPER 40
Potilastiedon yhteiskäytön edellyttämät uudet toimintamallit painottuvat
jatkuvan kertomuksen ja sen jäsentämiseksi tuotettujen kansallisten
otsikoiden käyttöön.

41. Esimerkki kirjaamisohjeesta 2 (2)
24.8.2017 THL / OPER 41

42. Suun th:n tietosisältöjen
vaiheistussuunnitelma
24.8.2017 THL / OPER 42
Vaihe 1 – Kanta-liittyminen (31.12.2016)
I) Arkiston 1. vaiheen
tietosisältö
II) Suun alueen nykytila
- Hampaiston nykytila (STH01) ja
Suuremmat kuin yhden hampaan
proteettiset rakenteet (STH02)
rakenteisesti
- Purentastatus (STH03) ja Pehmyt-
ja kovakudosten havainnot (STH04)
vähintään näyttömuodossa
- Harjauskertojen lukumäärä (STH06)
- SUU-, HAM- ja HAMK-näkymät
Vaihe 2 (1.10.2018)
Lisää rakenteisuutta,
korjauksia ja uutta
sisältöä
- STH03, STH04 rakenteisesti
Kantaan
-1. vaiheen määrittelyiden
tarkennnuksia (ml. protetiikan
uudet koodit)
-Oikomishoito (STH07)
Vaihe 3 (Myöhemmin)
Tietosisällön täydennystä
-Esitiedot
• Huomioidaan
tietosisältömäärittelyssä kaikkien
erikoisalojen tarpeet ml. suunth)
-Omahoito (STH06)
• Huomioidaan yhteys
Omatietovarantoon

43. Lopuksi
• Vaiheistusasetuksen määräajat ovat takarajoja
• Vaikka liittyminen on kiinni sertifioiduista
(=liittymisvaatimukset täyttävistä) potilastietojärjestelmästä,
kaikkeen muuhun voi valmistautua jo etukäteen
– Organisaatio (palvelunantaja) on varsinainen liittyjä ja viime
kädessä vastaa asetuksen mukaisen aikataulun toteutumisesta
• Sähköisen palvelusetelin (esim. PSOP) hyödyntäminen
potilastiedon osalta edellyttää Kanta-liittymistä
• THL:n tuottamat Kanta-palveluiden uudet verkkokoulut
julkaistaan syyskuussa 2016
24.8.2017 THL / OPER 43

44. 24.8.2017 THL / OPER 44
Kiitos!
Kysymyksiä, kommentteja
seppo.turunen@thl.fi