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POR QUÉ? POR QUÉ? POR QUÉ? POR QUÉ? POR QUÉ? 
El camión sufrió 
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INMEDIATAS 
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Subestándar 
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INCIDENTE 
Evento 
PÉRDIDA 
Daño o 
perjuicio no 
intencionado
• Causas Inmediatas: 
-Operar a una velocidad inadecuada (Acción) 
-Iluminación inadecuada (Condición) 
• Causas Básicas: 
– Tensión Mental (estrés) (Factor Personal) 
– Falta de conocimiento (Factor Personal) 
– Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo) 
• Control Administrativo: 
– Falta de Comunicaciones Internas (S) 
– Falta de Capacitación (E) 
– Falta de Mantenimiento (E) 
– Falta de Inspecciones (E)
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INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES 
ACTO #1 
ACTO #2
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INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES 
ACTO #3 ACTO #4
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INCIDENTE: PRIMEROS AUXILIOS 
NOMBRE: X 
CARGO: 
FECHA: 28/10/2011 HORA : 12:22 PM 
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SUPERV.: X 
EMPRESA: XX 
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HERIDA CONTUSA DEDO INDICE MANO DERECHA 
INCIDENTE: 
Un trabajador que realizaba trabajos de señalización, delimitaba el área de 
trabajo con estacas de fierro y malla plástica, la herramienta que utilizaba 
para este trabajo era un comba de 2lb, con la cual golpeaba las estacas 
para sujetarlas al piso, a las 12:22 horas, el trabajador observa que sus 
compañeros de trabajo se retiraban a tomar el bus que los recogía para 
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  • 2. POR QUÉ? POR QUÉ? POR QUÉ? POR QUÉ? POR QUÉ? El camión sufrió desperfectos, la grúa dobló las uñas de carga, quedó fuera de servicio. El conductor resultó con la cadera rota. 6 meses inhabilitado Un operador de grúa horquilla, cuenta que Chocó un camión estacionado en el área de carga, atropellando al conductor Iba un poco rápido Era el turno de noche y había poca iluminación Estaba nervioso por una discusión con su jefe Venía de otra empresa, no conocía las normas, no recibió la inducción de seguridad No se habían limpiado las luminarias hace 6 meses CONTROL ADMINISTRATIVO Inadecuados: Sistemas Estándares Cumplimiento Los Jefes no conversan habitualmente con los trabajadores La inducción se realiza una vez por semana El programa de mantenimiento no contempla luminarias En las inspecciones no se revisa iluminación CAUSAS BASICAS Factores Personales Factores de trabajo CAUSAS INMEDIATAS Actos Subestándar Condiciones Subestándar INCIDENTE Evento PÉRDIDA Daño o perjuicio no intencionado
  • 3. • Causas Inmediatas: -Operar a una velocidad inadecuada (Acción) -Iluminación inadecuada (Condición) • Causas Básicas: – Tensión Mental (estrés) (Factor Personal) – Falta de conocimiento (Factor Personal) – Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo) • Control Administrativo: – Falta de Comunicaciones Internas (S) – Falta de Capacitación (E) – Falta de Mantenimiento (E) – Falta de Inspecciones (E)
  • 4. 4 INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES ACTO #1 ACTO #2
  • 5. 6 INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES ACTO #3 ACTO #4
  • 6. INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES INCIDENTE: PRIMEROS AUXILIOS NOMBRE: X CARGO: FECHA: 28/10/2011 HORA : 12:22 PM AREA: X LUGAR: X SUPERV.: X EMPRESA: XX PERDIDAS: HERIDA CONTUSA DEDO INDICE MANO DERECHA INCIDENTE: Un trabajador que realizaba trabajos de señalización, delimitaba el área de trabajo con estacas de fierro y malla plástica, la herramienta que utilizaba para este trabajo era un comba de 2lb, con la cual golpeaba las estacas para sujetarlas al piso, a las 12:22 horas, el trabajador observa que sus compañeros de trabajo se retiraban a tomar el bus que los recogía para trasladarlos al comedor, motivo por el cual el trabajador pierde la concentración en el trabajo que estaba realizando y se golpea el dedo índice de la mano derecha contra el mango de la comba y la cabeza de la estaca. 1