Fisiologia da retina e um relato de caso sobre uma patologia, a retinose pigmentar

1. Retina e
Retinose Pigmentar
Anna Clara Carvalho
Bruno Catão
José Víctor Marinho

2. A Retina
• Parte sensível à luz do olho;
• Células fotossensíveis:
• Cones – cores;
• Bastonetes – luz e sombra;
• Composta por camadas;
• Distribuição desigual das células:
• Fóvea – maior definição;
• Periferia – maior sensibilidade.

3. Camadas da Retina
1. Pigmentar;
2. Bastonetes e cones;
3. Nuclear externa;
4. Plexiforme externa;
5. Nuclear interna;
6. Plexiforme interna;
7. Ganglionar;
8. Fibras do nervo óptico;
9. Membrana limitante interna.

4. Fóvea
• Mácula lútea:
• Região ovalada de cor amarela no centro da retina do olho humano;
• Fóvea central:
• Pequena depressão na mácula lútea;
• Camadas internas da retina são deslocadas lateralmente.

5. Fóvea
0,3mm
• Quase que apenas cones;
• Corpos celulares longos e delgados;
• Vasos e outras células deslocadas
lateralmente;
• Menor caminho para a passagem da
luz.

6. Visão Foveal
• Maior resolução no centro;
• Mapeamento log-polar:
• Transformações de escala e rotação são convertidas em deslocamentos.

7. Imagem Original
Imagem Rotacionada para Esquerda
O mapeamento log-polar sofreu apenas um
deslocamento para a esquerda.
O centro está mapeado nitidamente, a periferia está
borrada.

8. Bastonetes e Cones
• Fotorreceptores;
• Segmentos funcionais:
• Segmento externo (fotossensível);
• Segmento interno;
• Núcleo;
• Corpo sináptico;
• Substância fotoquímica:
• Rodopsina (cones);
• Pigmento sensível ao azul, verde e vermelho.
ConeBastonete

9. Bastonetes e Cones

10. Medição da Acuidade Visual
• Paciente a 20 pés (6 metros) da imagem de teste;
• 1ª imagem: letras que uma pessoa com visão normal vê a 20 pés;
• 2ª imagem: letras que uma pessoa com visão normal vê a 100 pés;
• 3ª imagem: letras que uma pessoa com visão normal vê a 200 pés;
• Resultado:
• Leu a 1ª imagem – acuidade 20/20 (100%);
• Leu a 2ª imagem – acuidade 20/100 (20%);
• Leu a 3ª imagem – acuidade 20/200 (10%).

11. Medição da Acuidade Visual

12. Camada Pigmentar da Retina
• Melanina;
• Função: impedir a reflexão da luz pelo globo ocular;
• Albinismo:
• Uma mancha de luz é refletida e detectada por várias células;
• Mesmo com correção, acuidade visual baixa (20/100 a 20/200).

13. Suprimento Sanguíneo da Retina
• Artéria central da retina;
• Entra pelo centro do nervo óptico;
• Divide-se para suprir a superfícia interna da retina;
• Suprimento independente do restante do olho.

14. Descolamento de Retina
• Retina neural descola-se do epitélio pigmentar;
• Lesão permite que fluido acumule-se entre retina e epitélio;
• Retina descolada pode resistir por dias;
• Intervenção cirúrgica pode recolocá-la, tornando-a funcional.

15. Fotoquímica da Visão
• Bastonetes e cones possuem substâncias sensíveis à luz;
• Essas substâncias decompõem-se excitando as fibras do nervo óptico;
• Bastonetes – rodopsina;
• Cones – pigmentos dos cones (coloridos);
• Vitamina A – precussora dos pigmentos fotossensíveis.

16. Ciclo Visual Rodopsina-Retinal
Rodopsina
Batorrodopsina
Lumirrodopsina
Metarrodopsina I
Metarrodopsina II
Luz
instantâneo
ns
µs
ms
Escotopsina
s
minutos
Todo-trans-retinal
Todo-trans-retinol
11-cis retinol
11-cis-retinal
Isomerase
Isomerase
Vitamina A
Rodopsina Ativada
+
-

17. Cegueira Noturna
• Baixa sensibilidade da retina;
• Deficiência de Vitamina A;
• Dieta deficiente por meses:
• Fígado armazena Vitamina A;
• Administração intravenosa reverte o quadro em menos de uma hora.

18. Excitação do Bastonete
• Excitação causa Hiperpolarização;
• Aumento da negatividade;
• Segmento externo:
• Fechamento dos canais de sódio;
• Segmento interno:
• Bombemento de sódio para o meio;
• Redução de -40mV para -70 a -80mV;
• Duração do potencial receptor:
• Relação logarítmica com a intensidade da luz;
• Pulso curto de luz: pico 0,3s – duração 1s;
• Permite a distinção de milhares de tons.

19. Cascata de Excitação da Rodopsina
• Um único fóton causa um potencial receptor de 1mV;
• 30 fótons causam metade da saturação do bastonete;
• Cascata:
Rodopsina
Fóton
ativa Metarrodopsina II Transducina
ativa
Fosfodiesterase
Fosfodiesterase
Fosfodiesterase
Fosfodiesterase
Hidrolisa GMPc
ligado aos canais
de Sódio
Abertura dos
canais de Sódio
Fechamento dos
canais de Sódio grande efluxo de Na+
Rodopsina
Cinase
inativa
...
...
...

20. Fotoquímica da Visão em Cores pelos Cones
• Pigmento semelhante à rodopsina;
• Fotopsinas ao invés de escotopsina;
• Três pigmentos:
• Pigmento sensível ao azul (445 nm);
• Pigmento sensível ao verde (535 nm);
• Pigmento sensível ao vermelho (570 nm);
• De 30 a 300 vezes menos sensível que
a rodopsina.

21. Adaptação à Luz e ao Escuro
• Ciclo da Vitamina A – Rodopsina:
• 25.000 vezes (horas);
• Tamanho retinal:
• 30 vezes (< 1s);
• Adaptação neural:
• 1-5 vezes (< 1s);
• Mecanismos combinados:
• 500.000 a 1.000.000;
• Ex: luz solar é 1 bilhão de vezes mais forte que a luz de uma estrela.

22. Visão Colorida
• Interpretação da cor no sistema nervoso:
• Ex: cor laranja;
• Proporções de estimulação (Verm,Verde,Azul): 99:42:0
• Percepção da luz branca:
• Proporções iguais de estimulação para as três cores.
(99:42:0)
(99:99:99)

23. Cegueira para Cores
• Genes que expressam os cones estão
no cromossomo X;
• Maior prevalência em homens;
• Cegueira para o vermelho-verde:
• Perda de cones vermelhos: protanopia;
• Perda de espectro visual;
• Perda de cones verdes: deuteranopia;
• Espectro visual normal;
• Fraqueza para o azul:
• Sub representação dos cones azuis.

24. Tetracromia
• Condição recessiva no cromossomo X;
• Apenas mulheres;
• Quarto cone – espectro ultra violeta;
• 100 milhões de cores (normal 16 milhões);
• Caso famoso:
• Concetta Antico;
• Artista Australiana;
• Afirma que o céu e a pele não têm cores uniformes.

26. Função Neural da Retina
• Circuito Neural da Retina:
• Diferentes circuitos centrais e periféricos;
• Via dos cones:
• 3 neurônios;
• Cones, células bipolares, células ganglionares;
• Via dos bastonetes:
• 4 neurônios;
• Bastonetes, células bipolares, amácrinas,
ganglionares;
• Neurotransmissores:
• Cones e bastonetes – glutamato (excitatório);
• Células amácrinas – 8 neurotrans. inibitórios, ex:
• GABA, glicina, dopamina, acetilcolina e indolamina;
• Células bipolares, horizontais e inteplexiformes:
• Inibitórios.

27. Condução Eletrotônica
• Dois tipos de condução: potencial de ação e
eletrotônica;
• Todos os neurônios da retina transmitem sinais por
condução eletrotônica;
• Exceção: células ganglionares – potencial de ação;
• Condução eletrotônica:
• Transmissão passiva de corrente elétrica, pelo citoplasma, do
ponto de excitação (hiperpolarização) até as sinapses de
eferência;
• Mais rápida;
• Potencial cai com a distância – apenas neurônios pequenos;
• Importância:
• Condução graduada;
• Potencial de ação funcionaria de modo “tudo ou nada”.

28. Inibição Lateral
• Células horizontais têm saída sempre inibitória;
• Evita excitação periférica;
• Aumento do contraste;
• Transmissão de sinais de contraste:
• Identificação de bordas e objetos.
1 2 3
1 2 3 Sinal Borda
Muito atenuado Área contínua
Pouco atenuado Borda
Pouco atenuado Borda
Não atenuado Linha

29. Células Bipolares Despolarizantes e
Hiperpolarizantes
• Há 2 tipos de células bipolares;
• Despolarizantes (+):
• Ativadas pelo glutamato dos cones e bastonetes;
• Hiperpolarizantes (-):
• Hipótese 1: Ativadas por hiperpolarização local;
• Hipótese 2: Ativadas por sinal inibitório de célula horizontal;
• ½ sinais positivos; ½ sinais negativos;
• Funciona como mecanismo mais fino para inibição lateral;
• Permite identificar a borda entre 2 fotorreceptores adjacentes.

30. Sinal de Contraste

31. Células Amácrinas
• São interneurônios que ajudam a analisar os sinais
visuais ainda na retina;
• Cerca de 30 tipos:
• Via direta para visão dos bastonetes;
• Repondem no início de um sinal visual contínuo;
• Repondem ao início do deslocamento de sinais visuais;
• Respondem à mudança de iluminação independente da
direção;
• Respondem ao movimento numa direção específica;
• Integram e processam informações das células
bipolares.

32. Células Ganglionares
• Na retina há cerca de:
• 100 milhões de bastonetes;
• 3 milhões de cones;
• Porém, há apenas 1,6 milhão de células ganglionares;
• Três tipos: W, X e Y;
• Fóvea central:
• 35.000 cones delgados e 35.000 fibras do nervo óptico (1/1);
• Retina periférica:
• 200 bastonetes por fibra (aumenta a sensibilidade à luz).

33. Células W
• 40% das células ganglionares;
• Células pequenas: 10µm;
• Transmissão lenta: 8m/s;
• Maior parte da excitação vinda dos bastonetes;
• Amplos campos na retina periférica;
• Muito sensíveis ao movimento direcional;
• Responsáveis pela visão grosseira na escuridão.

34. Células X
• 55% das células ganglionares (maioria);
• Células médias: 10-15µm;
• Velocidade média: 14m/s;
• Pequenos campos no centro da retina;
• Transmissão de detalhes finos das imagens;
• Há pelo menos 1 cone for célula Y;
• Responsável por toda a visão colorida.

35. Células Y
• 5% das células ganglionares;
• Células grandes: 35µm;
• Alta velocidade: 50m/s (ou mais);
• Amplos campos difusos em toda a retina;
• Respondem a alterações rápidas (movimento e iluminação);
• Notificam o SNC de um novo evento sem precisão de localização;
• Fornecem indícios para mover o olho para o local do evento.

36. Excitação das Células Ganglionares
• Potenciais de ação espontâneos e contínuos nas células ganglionares:
• Transmissão por potenciais de ação repetitivos;
• Impulsos contínuos de 5 a 40 Hz (descargas de fundo);
• Sinais funcionais (estimulação visual) sobrepõem as descargas de fundo;
• A reposta liga-desliga:
Extremamente eficiente para a
detecção de movimentos.
Ex: É fácil observar um mosquito voando,
mas difícil de localizar um mosquito
pousado.

37. Transmissão de Sinais Coloridos
• Se uma fibra recebe informação de um tipo de cone:
• irá transmitir a informação daquela cor;
• Se a fibra receber informação dos três tipos:
• irá transmitir um sinal branco.

38. Retinose pigmentar unilateral ou
pseudorretinose pigmentar?
Daniela Fernandes de Carvalho Rios, Luis Felipe da Silva Alves Carneiro, Aline
Amaral Fulgêncio da Cunha, Carlos Bernardo Moura Dalle, Maria Frasson
Relato de Caso:

39. RETINOSE PIGMENTAR
• Grupo de doenças caracterizadas por:
- Doença degenerativa primária da retina;
- Hereditariedade;
- Disfunção progressiva;
- Atrofia retiniana;
- Perda dos fotorreceptores;
- Deterioração das camadas internas da retina, com
atrofia difusa de todas as camadas.

40. HISTÓRICO
• VanTrigt (1853) e Ruete (1854), após a descoberta do oftalmoscópio
direto, foram os primeiros a descrever quadros de degeneração
pigmentária do fundo de olho;
• Donders (1855-1857) que os denominou retinitis pigmentosa;
• As primeiras descrições de retinose pigmentar unilateral (RPU)
também datam de meados do século XIX;
• Dreisler (1948) sugeriu que essas condições representavam uma
rara forma de manifestação assimétrica da doença bilateral
• Joseph (1951) concluiu que muitos destes eram secundários a outras
doenças.

41. EPIDEMIOLOGIA
• A maior parte se manifesta na fase adulta, mas menos comumente
pode ser congênita ou manifestar-se na infância;
• Afeta, atualmente, 4% da população mundial
• Prevalência é de 1:4000 pessoa;
• No Brasil existem cerca de 40.000 pessoas com retinose pigmentar;
• Sabe-se que os casamentos consangüíneos ampliam as chances da
transmissão da doença;

42. ASPECTOS GENÉTICOS
• Transmissão:
- Autossômica recessiva – 20%
- Dominante – 43%
- Ligada ao cromossomo X – 8%
- Maneira isolada, ou seja, sem história familiar - 23%
- Há também as formas de retinose pigmentada mitocondrial -
forma de herança em que a distrofia retiniana vem
acompanhada de outras anormalidades. Ela afeta pessoas de
ambos os sexos, contudo só as mães passam o defeito genético
aos filhos
*O percentual da distribuição dos casos de retinose, segundo
sua transmissão, apresenta variações na literatura médica.
*A importância do estudo genético é determinar a possibilidade
de transmissão da doença, avaliar a gravidade e permitir avanços
no tratamento com terapia genética da distrofia retiniana.

43. Arq. Bras. Oftalmol. vol.66 no.4 São Paulo July/Aug. 2003

44. SINTOMAS
• Cegueira noturna
• Redução da acuidade
visual
• Deficiência de
adaptação na
mudança de
ambientes com
iluminação diferente
• Perda da visão
periférica http://retinabrasil.org.br/site/wp-content/uploads/2013/01/doenca01.jpg

45. http://sites.uai.com.br/app/noticia/saudeplena/noticias/2013/10/02/noticia_saudeplena,145760/miss-minas-gerais-nao-de-deixa-abater-por-doenca-degenerativa-da-
visao.shtml

46. “O QUE EU ENXERGO:
No escuro, nadinha de nada!
Durante o dia e em locais iluminados, não vejo detalhes do tipo: a cor dos olhos de quem está
conversando comigo.
Não vejo degraus, meu campo visual é bem reduzido.
Se olho para cima, não vejo o que está embaixo e se olho para baixo, não vejo o que está em cima! A
visão periférica também é bastante limitada.
Se eu estiver andando e aparecer alguém na minha frente, levo um baita susto! Vira e mexe, vocês
vão me ver pulando para trás!
Algumas cores eu já não identifico mais - não sou daltônica, caso isso tenha passado pela sua
cabeça.
Eu sei exatamente o que é vermelho, azul, amarelo, as cores do arco-íris, etc...
O que eu não identifico nas cores são as tonalidades próximas, por exemplo: às vezes, confundo um
cinza bem escuro com um preto, ou um preto com azul-marinho, ou um tom de vermelho com
laranja, ou bege escuro com marrom...
Outro dia minha cunhada apareceu com uma cachorrinha labradora e eu disse: "Que linda! Vem cá
pretinha!"
Detalhe: a cor da cachorra era chocolate... Mas calma! Vou explicar: ela estava na sombra!
Entenderam qual a minha confusão de cores? Depois, quando ela foi para o sol eu vi a cor dela
direitinho... Isso me faz lembrar que não devo dizer o que acho que estou vendo, porque quase
sempre o que vejo nunca é o que realmente é... Coisa de doido! rs
Isso faz parte da retinose, pois minhas células da retina estão degenerando, então é como se ficasse
tudo desbotado! As células mais prejudicadas são as fotorreceptoras, por isso não enxergo no
escuro. Imaginem uma televisão de tubo e uma full HD: eu sou a de tubo e mal sintonizada!
Ah e também tenho dificuldades para enxergar quando há contrastes de ambientes - do claro para o
escuro e vice-versa. Tenho que esperar uns minutos para a visão voltar ao normal...”

47. PATOLOGIA
• A ordem cronológica dos eventos da retinose pigmentar:
1. Estreitamento arteriolar, pigmento retiniano fino semelhante a
poeira, perda do epitélio retiniano e o nervo óptico de aspecto normal;
2. Pigmento retiniano mais grosseiro, como espículas ósseas;
3. As alterações se tornam mais densas;
4. Presença de alterações anteriores e origem do escotoma em anel no
campo visual;
5. Alterações no campo visual com ilha de visão central e atrofia da
cabeça do nervo óptico (palidez em cera do disco);
6. Descamação dos grandes vasos coroidais e fundoscopia em aspecto
de mosaico.

48. http://www.olhoclinica.com.br/images/noticias-artigos/Retinose_Pigmentar.jpg

49. DIAGNÓSTICO• Correlacionar a história, as manifestações
clínicas e os alguns exames complementares.
• Presença de:
· Perda da visão periférica;
· Alterações nos fotorreceptores do tipo
bastonetes;
· Perda progressiva dos fotorreceptores
retinianos.
• Os exames complementares:
⁻ Avaliação de substâncias tóxicas ao organismo
- Campimetria
- Eletrofisiologia ocular
- Exame de fundo de olho
http://www.abcdoabc.com.br/images/abc/retinopatia-
diabetica_8a40272a.jpg

50. CAMPIMETRIA
• Campimetria manual:
É o exame do campo visual realizado com o
campímetro manual (Goldmann).
Permite um exame detalhado do campo visual
periférico
http://www.scielo.cl/fbpe/img/rmc/v141n6/art01-f4.jpg
http://gvoftalmologia.com/wp-content/uploads/Henson-9000-portada-3-
300x198.png

51. ELETROFISIOLOGIA OCULAR
• A eletrooculografia (EOG) avalia a função pré-sináptica da retina, sendo
assim qualquer condição que interfira na relação funcional do epitélio
próprio da retina ou nos fotorreceptores retinianos, como é o caso da
retinose pigmentada, produz um pico luminoso anormal ou ausente.
• A eletrorretinografia (ERG) analisa a cadeia de resposta elétrica graduada
de cada camada da retina, podendo diferenciar a resposta dos
fotorreceptores tipo cone e dos fotorreceptores tipo bastonetes. Os cones
são sensíveis a grandes comprimentos de onda e os bastonetes a
pequenos. É o exame eletrofisiológico de maior relevância para a retinose
pigmentar.
* Exames que aparecem alterados precocemente.

52. RELATO DE CASO
• Identificação do paciente:
- Homem, 24 anos, procedente de Belo Horizonte;
• Queixa principal:
- Diminuição da acuidade visual no olho direito (OD) com evolução de dois dias.
• Histórico médico pregresso e histórico familiar:
- Negou dor, trauma ocular recente ou prévio.
- Informou passado de varicela aos 19 anos.
- Sua história familiar evidenciou mãe com hipertensão arterial sistêmica.

53. EXAMES OFTALMOLÓGICOS
• Acuidade visual corrigida de 0,4 (20/50) no OD e 1,0 (20/20) no olho esquerdo (OE);
• A biomicroscopia do segmento anterior não revelou alterações;
• A medida da pressão intraocular pela tonometria de aplanação (Goldmann) foi de 16
mmHg em ambos os olhos;
• O mapeamento de retina do OD:
- aglomerados pigmentares similares à “espículas ósseas”, poupando a região macular.
• O mapeamento de retina do OE:
- brilho macular preservado sem qualquer alteração retiniana.

54. EXAMES OFTALMOLÓGICOS
• O campo visual manual (CVM)
- Realizado com o campímetro manual (Goldmann)
- Mostrou padrão tubular no OD e exame sem alterações no
OE (Figura 1A)

55. EXAMES OFTALMOLÓGICOS
• A retinografia colorida
- Utilizando o equipamento Spectralis (Heidelberg Engineering)
- Evidenciou atenuação dos vasos e aglomerados pigmentares além das
arcadas vasculares no OD, não observadas no OE (Figura 1B).

56. EXAMES OFTALMOLÓGICOS
• Angiografia fluorescente
- Utilizando o equipamento Spectralis (Heidelberg Engineering)
- Observou-se padrão numular hipofluorescente na média periferia no OD e
dentro dos padrões da normalidade no OE (Figura 1C).

57. EXAMES OFTALMOLÓGICOS
• O eletrorretinograma (ERG) de
campo total
- Utilizando o sistema
Retiport/Retiscan (Roland
Consult) e eletrodo tipo ERG Jet
- mostrou respostas extintas no
OD tanto nas fases escotópicas
quanto nas fases fotópicas. No
OE a amplitude e o tempo
implícito das ondas a e b foram
dentro dos padrões da
normalidade.

58. Retinose pigmentar unilateral ou
pseudorretinose pigmentar?

59. Retinose pigmentar unilateral
• Muitas vezes a RPB pode ser assimétrica e o acometimento no olho, em princípio, sadio ocorrer
muitos anos após a manifestação inicial da doença.
• Como descartar RPB?
ERG já apresenta alterações em ambos os olhos desde o início da doença
• O tempo ideal de acompanhamento do paciente para o diagnostico de RPU ainda é controverso.
Alguns autores sugerem um período mínimo de 5 anos, mas há relatos de pacientes que
desenvolveram a doença bilateral após 10 anos.
• O diagnóstico da RPU pode ser tardio porque muitas vezes o paciente apresenta visão preservada
em um olho e somente percebe a baixa acuidade visual quando esta é grave.

60. RETINOSE PIGMENTAR UNILATERAL
Outras retinopatias pigmentares chamadas de pseudorretinoses podem simular RPU como,
por exemplo, doenças infecciosas e inflamatórias prévias da retina (sífilis, toxoplasmose,
rubéola, tuberculose e outras viroses).
• Como descartar pseudorretinores?
- Avaliação de substâncias tóxicas no organismo
• No caso em discussão, foram descartadas algumas causas infecciosas, assim como
traumas (descolamento prévio de retina) e uso de medicações (retinose tóxica
secundária) que também representam diagnóstico diferencial da RPU.

61. Referências
AMORIN, D.S.; MOREIRIA, N.L.M.; MENDONÇA, R.X.; MOREIRA, D.M. Retinose pigmentosa. Revista
Brasileira de Medicina, 2005.
RIOS, D. F..C.; CARNEIRO,L.F.S.A.; CUNHA, A.A.F.; DALLE, C.B.M.; FRASSON,M. Retinose pigmentar
unilateral ou pseudorretinose pigmentar?: relato de caso. . Arquivos Brasileiros de Oftalmologia,
vol 76, no 6, 2013.
UNONIUS, N.; FARAH, M.E.; SALLUM, J.M.F. Classificação diagnóstica dos portadores de doenças
degenerativas de retina, integrantes dos grupos Retina São Paulo e Retina Vale do Paraíba.
Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, vol.66 , no.4, São Paulo , 2003.