Albert Royes

1. Alguns comentaris sobre els Documents de
Voluntats Anticipades (DVA)
Albert Royes, Observatori de Bioètica i Dret
Parc Científic de Barcelona. Universitat de Barcelona
Un DVA correctament formalitzat (notaria, testimonis, inclòs en el Registre ...) és un
instrument legal per a la promoció i la defensa dels drets dels ciutadans en l'àmbit de
la salut i per al respecte per la seua autonomia moral personal, és a dir respecte per les
decisions que una persona hagi pres en allò que només a ella li correspon de decidir.
Un DVA comença a ser eficaç quan la persona que l'ha atorgat ha arribat a un punt
d’inflexió tal que d'ara endavant únicament s'instauraran o es mantindran mesures
sanitàries de confort tan intensives com es requereixi, abandonant, per tant, tota
actuació amb finalitat curativa per a aquest malalt en concret.
Això significa que, a partir d'aquest punt d'inflexió que el malalt ha establert en el seu
DVA, i que cal entendre també com un punt de no retorn, només s'ha d'actuar tenint
present que l'únic objectiu de l'atenció sanitària ha de ser aconseguir i mantenir el
màxim benestar i la mínima molèstia per al malalt fins el moment de la seva mort. Tot i
que aconseguir aquest objectiu depèn de les circumstàncies concretes de cada persona
malalta, podem prendre com a criteri general el següent:
1. No s'han d'iniciar o continuar actuacions tendents a perllongar el procés de mort.
2. No s'ha de realitzar cap transfusió d'hemoderivats.
3. No s’ha de realitzar reanimació cardiopulmonar o qualsevol altra mesura de
reanimació.
4. No s'ha d'administrar antibiòtics en cas d'infecció (per ex., pneumònia).
5. No s'ha d'administrar fluids intravenosos, excepte que això sigui imprescindible com
a via per a l'administració de fàrmacs analgèsics per al control del dolor.
6. En cas de deshidratació, no s’ha d'obligar el malalt a ingerir líquids ni instaurar cap
mesura per combatre aquesta deshidratació, perquè sovint la deshidratació disminueix
el temps de vida sense afegir patiment. No obstant, si cal, s'han de fer cures per a la
sequedat de boca a fi de procurar el major confort del malalt.
7. No s'ha d'introduir una sonda nasogàstrica (ni de cap altre tipus) per alimentar
artificialment el malalt.
8. El dolor o l'agitació s’han de tractar amb fàrmacs (inclosos els opiacis si cal) en la
dosi suficients per suprimir aquests símptomes encara que pugui abreujar el temps de
vida del pacient.
9. No s'ha de fer quimioteràpia ni radioteràpia.
10. Sempre que sigui possible, el malalt no ha de ser ingressat en un hospital (i en cap
cas en una UCI) si això no és absolutament necessari per a l'òptim control de
símptomes com dolor o agitació, o per incrementar el confort del malalt.
11. No s’ha d’obligar el malalt a moure’s (aixecar-se, asseure’s...) si ell mateix no ho
demana expressament.
12. No s’han de realitzar actuacions rutinàries com ara extraccions de sang,
mesurament de la temperatura corporal i de la tensió arterial, ni proves radiològiques

2. de cap tipus.
13. No s'ha de realitzar cirurgia.
Els professionals sanitaris que atenen el malalt han de tenir present en tot moment
que, un cop arribat al punt de no retorn abans esmentat, l'atenció sanitària només es
justifica per la finalitat d'aconseguir una mort plàcida i incruenta d’aquest malalt. Les
persones vinculades al malalt han de ser plenament informades d'aquestes decisions i
dels motius, tant inicialment com a mesura que es vagin posant en pràctica.
Què més cal tenir en compte en un DVA?
• La persona ha d'informar els seus vinculats, els amics íntims i els sanitaris que
l'atenen habitualment que té un DVA en vigor i que ha pres decisions sobre el final de
la seua vida.
• La persona ha de lliurar còpies del seu DVA al metge o metges que habitualment
l'atenen, als seus vinculats i al seu representant. Ha de constar en la seua història
clínica i és molt recomanable que s'introdueixi en el corresponent Registre unificat de
DVAs (a Catalunya, es troba al Departament de Salut).
• És igualment molt recomanable que la persona designi un representant (o fins i tot
un substitut d'aquest) amb plens poders. Aquest representant (i el seu possible
substitut) ha de donar el seu consentiment explícit a la seva designació (preferentment
per escrit) i s’ha de comprometre a seguir les instruccions expressades per la persona
en el seu DVA o que li hagi manifestat directament.
• La persona ha d'establir amb la major precisió possible quan s'ha de considerar que
s'ha assolit el punt de no retorn abans esmentat.
• No s’ha de posposar indefinidament l’atorgament d'un DVA; s'ha de fer quan la
persona conserva plenament la seva autonomia personal amb independència de l’edat
que hom tingui.
• És molt recomanable que la persona prengui decisions sobre el final de la seua vida
de manera extremadament precisa en el propi DVA (o si és necessari, en un Annex al
mateix) per tal que no s'actuï intentant perllongar la seva vida a costa de la seva
voluntat i de la seva llibertat.
• El ciutadà (i el seu representant, si escau) ha de tenir present en tot moment el seu
dret a rebutjar actuacions mèdiques que no desitgi i que no hi ha cap diferència ètica
entre no iniciar o interrompre actuacions sanitàries. Tot i que hi poden haver
diferències emocionals, no s’ha de confondre una cosa amb l’altra.
Situació especial:
En cas de previsió que la persona pugui presentar demència o afectació significativa de
la capacitat cognitiva de manera irreversible (demència tipus Alzheimer, corea de
Huntington, ...) sense que necessàriament es trobi en estat terminal o agònic. Aquest
tipus de previsions s'han de fer quan la persona conserva encara la seva capacitat de
decisió de manera suficient i en el DVA hom pot precisar els criteris d’evolució de la
malaltia que desitgi que es considerin com el punt de no retorn en el seu cas.
Criteris de demència o d'afectació significativa de la capacitat cognitiva (n’hi ha prou
que es compleixi un d’ells):

3. • Condició clínica irreversible que sigui causa de demència o d'afectació significativa de
la capacitat cognitiva.
• Incapacitat per reconèixer de manera continuada les persones vinculades al pacient.
• Incapacitat de realitzar per un mateix activitats bàsiques de cura i d'higiene personal.
• Incapacitat d’alimentar-se per un mateix.
• Conductes violentes o agressives reiterades.
• Desorientació mental freqüent.
• Confusió crònica sobre la pròpia situació.
• Incoherència o incapacitat per comunicar de manera entenedora per altres.
• Pànic o temors crònics, o estat de frustració a causa de la pèrdua de capacitat
cognitiva.
• Altres
En el següent Annex es recullen algunes de les decisions que les persones poden tenir
en compte per a aquests casos, decisions que reflecteixen la voluntat de la persona en
el sentit que preferiria morir abans de romandre en estat de demència o amb una
significativa disminució de la seva capacitat cognitiva. La seva finalitat és reduir la
indignitat i el sofriment que sovint els és imposat a aquest tipus de malalts. Aquest
Annex ha de ser signat per la persona i adjuntat al seu DVA.
Annex (per a qui vulgui afegir-lo al seu DVA)
1. No desitjo que s'actuï mèdicament per prolongar la meva supervivència
2. Desitjo ser atès exclusivament amb la finalitat de procurar-me el màxim confort,
sense dolor ni patiment de cap tipus i amb el major respecte a la meva dignitat.
3. Desitjo tanta medicació com calgui per aconseguir l'objectiu expressat en l'apartat
anterior, és a dir que se suprimeixi el dolor, patiment o malestar que experimenti
encara que amb això es limiti la meva expectativa de vida.
4. En cas d'infecció, no vull ser tractat amb antibiòtics
5. No desitjo ser alimentat o hidratat per mitjans artificials o que se'm forci a això si no
ho demano i ho accepto de manera explícita.
6. En cas d'insuficiència respiratòria no vull ser connectat a un respirador o dispositiu
similar, tampoc vull ser tractat mitjançant oxigenoteràpia llevat que sigui
imprescindible com a mesura de confort.
7. No desitjo hemodiàlisi ni transfusions d'hemoderivats
8. No desitjo reanimació cardiopulmonar per cap motiu
9. No desitjo cirurgia excepte que sigui imprescindible per al control del dolor
10. No vull que se m’administri quimioteràpia ni radioteràpia.
11. Desitjo que no se'm sotmeti a proves analítiques o radiològiques ni a procediments
diagnòstics invasius.
12. Desitjo que no se'm sotmeti a controls rutinaris de temperatura, tensió arterial o
altres.
13. No desitjo ingressar en un hospital (i en cap cas en una UCI) si això no és
absolutament necessari per a l'òptim control de símptomes com dolor o agitació o per
incrementar el meu confort.
14. Altres

4. Barcelona, 12 de novembre de 2010.
Albert Royes