1. Adenomastectomia:
Conservadora x Radical
José Luiz B. Bevilacqua MD PhD
Fellow – Society of Surgical Oncology (SSO)
Membro Titular – Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO)
Pres. do Depto. Cirurgia da Mama da Sociedade Brasileira de Mastologia

2. Conflitos de Interesse
• Nenhum conflito de interesse

3. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Necessidade de uniformização e terminologia
Nipple Sparing Mastectomy (NSM)
Mastectomia com preservação de papila e aréola
Adenomastectomia
Adenectomia mamária
Etc....

4. Mastectomia com preservação de papila e aréola – Estudos Anatomopatológicos –
Envolvimento da Papila
Autor Ano Número de Envolvimento da
mastectomias papila (%)
Smith 1976 541 12
Parry 1977 200 8
Andersen 1979 40 50
Lagios 1979 149 30
Wetheim 1980 1000 23
Quinn 1981 45 25
Morimoto 1985 141 31
Luttges 1987 166 “Média” ~20
38
Santini 1989 1291 12
a 30%
Menon 1989 33 58
Verma 1997 26 0
Vyas 1998 140 16
Laronga 1999 286 6
Simmons 2002 217 11
Schecter 2006 31 42
Michaelson 2007 164 21
Barnerjee 2008 219 20

5. Complicações
•Necrose parcial de papila  1% a 20%
• Necrose total de papila  0 a 8%
• Perda de implante (prótese)  5%
• Alterações da cor da papila  20%
• Radiodistrofia  6%
• Perda de sensibilidade (parcial ou total) >80%

6. Nipple-, areola- and skin-sparing
mastectomy for the treatment of breast
cancer (Protocol)
Salani B, Atallah AN, Riera R, Bevilacqua JLB.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011,
Issue 1. Art. No.: CD008932. DOI:
10.1002/14651858.CD008932.

7. Mastectomia preservadora do complexo areolo
papilar para tratamento do câncer de mama
• Racional
Mapear a melhor
evidência científica
sobre a NSM para
tratamento do câncer de
mama
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

8. Mastectomia preservadora do complexo
areolo papilar para tratamento do câncer de
mama
• Objetivos
• Avaliar a efetividade e a seguranca da mastectomia
preservadora do complexo areolo papilar para
tratamento do carcinoma invasivo ou in situ de mama
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

9. Mastectomia preservadora do complexo areolo
papilar para tratamento do câncer de mama
• Desfechos
• Primários
• Sobrevida global
• Secundários
• Recorrência Local
• Eventos adversos
• Resultados cosméticos
• Qualidade de vida
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

10. Mastectomia preservadora do complexo areolo
papilar para tratamento do câncer de mama
• Metodologia
• Seleção dos estudos
• Termos Mesh para nipple Sparing Mastectomy
• Bases de dados:
The Cochrane Central Register of controlled trial
(CENTRAL)
1.Medline (via pubmed)
2.EMBASE (via ovid)
3.LILACS
4.The WHO internacional clinical trials registry
platform (ICTRP)
5.Pesquisa Manual
6.Dados nao publicados
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

11. Mastectomia preservadora do complexo areolo
papilar para tratamento do câncer de mama
• Extração de dados e Análise
✔ Seleção dos estudos - 2 pesquisadores
independentes (BS e RS)
✔ Discordância - 3o pesquisador (JLBB) .
✔ Software – Revman 5.0
✔ Extração de dados – Cochrane Handbook for
systematic reviews Version 5.0.
✔ Análise descritivas dos dados.
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

12. Mastectomia preservadora do complexo areolo
papilar para tratamento do câncer de mama
– Avaliacao do risco de vies
– Black instrument
• Questionario epidemiologico
• Qualidade do dados
• Validade interna
• Validade externa
• Risco de vies
• Fatores de confusao
• Poder estatistico
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

13. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Resultados – Até 24/02/2012
1088 articles Excluido: 1058
Razao: nao relacionado com o topico.
30
Excluido: 6
Razao:
• 4 impossibilidade de extracao de
24 dados,
• 1 duplicidade de bancos de dados,
• 1 apenas com NSM profilatica.
3 Coortes comparativas
10 Coortes nao comparativas
11 Série de casos
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

15. Mastectomia preservadora do complexo areolo
papilar para tratamento do câncer de mama
– Resultados de duas análise
• Incluindo série de casos
• Excluindo série de casos
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

16. Mastectomia preservadora do complexo areolo
papilar para tratamento do câncer de mama
– Resultados de duas análise
• Incluindo série de casos
• Excluindo série de casos
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

17. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Resultados – Incluindo série de casos
3 • N pacientes - 3862
• Procedimentos - 4288
426 bilaterais
• Idade - 48 anos
• Follow up 39,2 (180-8 meses)
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

18. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Resultados – Incluindo série de casos
Indicação da cirurgia
Carcinoma Ductal Invasivo
Carcinoma Ductal in situ
Profilatica
27,2%
8,6% 64,2%
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

19. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Resultados – Incluindo série de casos
Pacientes com qualquer tamanho do tumor e sem comprometimento
10 Estudos
clínico da pele ou aréola
Pacientes com tumores com menos de 2 cm de distância do complexo
4 Estudos
areolo-papilar (CAP) e com qualquer tamanho de tumor
3 Estudos Pacientes com T1 e / ou T2
Pacientes com qualquer tamanho do tumor e pelo menos 1 cm de
2 Estudos
distância da aréola
Pacientes com tumores a mais de menos 2 cm do CAP e tumores
2 Estudos
com menos de 3 cm de diâmetro
Pacientes que previamente submetidos à cirurgia conservadora de
1 Estudos mama com margens positivas e / ou multifocalidade e tumores com
mais de 3 cm de diâmetro
Pacientes com tumores maiores de 3,5 cm de diâmetro, com exceção
1 Estudos da localização central, tumor, in situ, os tumores T1 e T2, a menos de
2,5 cm de distância da aréola
Pacientes com tumores em estágio inicial sem o envolvimento da
1 Estudos
aréola
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

20. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Resultados – Incluindo série de casos
Outcome # of FU OS LR SC QoL
Studies (months) % % % %
Min Max Min Max Min Max Min Max MIn Max
OS 6 30 180 76,4 100
LR 21 8 180 0 28.4
SC 17 8 60 5 22
QoL 10 16 60 59 100
FU, Follow up; OS, Overall Survival; LR, Local Recurrence; SC, Surgical
complications; QoL, Quality of life; Min, Minimum value; Max, Maximum value
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

21. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Sobrevida Global
Literatura: Revisão:
•Taxa de sobrevida global ≅ 80% • Taxa de sobrevida global ≅ 80%
• 240 Meses • Somente 4 estudos follow-up > 60
meses
Veronesi U,
N.Engl.J.Med. 2002;347:1227-32.
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

22. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Recorrência Local – Incluindo série de casos
• 96 recidivas locais  seguimento médio
de 42 meses (8-180 meses).
• 44  mesmo quadrante que o tumor inicial
• 3  na parede torácica
• 7  na axila e fossa supraclavicular
• 12  CAP
• 30  localização não foi descrita
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

23. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Complicações do CAP – Incluindo série de casos
• A taxa de complicação CAP foi relatada em 16
dos 24 estudos.
• Observou-se uma média de 8,3% (n = 163)
complicações NAC
• 5,7% (n = 113) considerado necrose parcial
• 2,6% (n = 38) com necrose total.
• Taxa de remoção cirúrgica do CAP foi de 31,5%
quando não havia necrose total
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

24. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Resultados Estéticos – Incluindo série de casos
• O resultado estético após NSM foi realizada em
10 estudos.
• Em nove deles, este foi realizado através da
opinião pessoal e avaliado como excelente, boa,
média ou pobres.
• No geral, 79,6% dos pacientes apresentaram
resultados excelentes ou boas (58,6% - 100%)
• Maus resultados foram observados em 3% dos
pacientes
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

25. Mastectomia preservadora do complexo areolo
papilar para tratamento do câncer de mama
– Resultados de duas análise
• Incluindo série de casos
• Excluindo série de casos
– Avaliação metodológica dos estudos
– Sobrevida Gobal e Recidiva Local
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

26. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Avaliação da qualidade metológica dos estudos de coorte (Downs and Black instrument)
Excluindo série de cados
External Internal Confounding Quality
Reporting Power
Validity Validity (selection bias) Index
Gerber 0,7 0,33 0,86 0,50 0,00 0,63
Kim 0,9 1,00 0,71 0,50 0,00 0,74
Benediktisson 1,20 0,67 0,86 0,67 0,00 0,89
Caruso 1,00 0,33 1,00 0,83 0,00 0,85
Crowe 0,90 0,33 0,86 0,33 0,00 0,67
Garwood 1,00 0,33 0,71 0,67 0,00 0,74
Petit 0,80 0,33 0,86 0,50 0,00 0,67
Rache Simons 0,80 0,33 0,86 0,50 0,00 0,67
Radovanovic 0,80 1,00 0,86 0,50 0,00 0,74
Regolo 0,70 0,33 0,43 0,50 0,00 0,52
Wijayanayagam 1,00 1,00 0,86 0,67 0,00 0,85
Reefy 0,9 0,33 0,71 0,17 0,00 0,59
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

27. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Avaliação da qualidade metológica dos estudos de coorte (Downs and Black instrument)
Excluindo série de cados
Reporting of data
• A distribuição dos principais fatores de confundimento nos estudos não foram
bem descritos
• Nem todos os estudos descreveram as características de perdas ou
exclusões durante o follow-up
External Validity of data
• A maioria dos estudos não descreveram se os pacientes que foram incluídos
são representativos da população de que foram recrutados
Internal Validity of data
• As diferenças entre os follow-up foram ignorados e não houve ajustes
• Um dos desfechos principais nào foi medido de forma acurada (resultado
estético) e a maioria foi classificada de acordo com a opinião pessoal do
pesquisador

28. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Avaliação da qualidade metológica dos estudos de coorte (Downs and Black instrument)
Excluindo série de cados
Confounding
• Nos principais achados (sobrevida e recidiva local) não houve ajuste para as
variáveis de confundimento (por exemplo uso de radioterapia)
• Em 9 estudos, os abandonos do estudo não foi relatada
Power
• Em todos estudos o cálculo amostral não foi calculado para detectar um
efeito clínico importante onde o valor de probabilidade pudesse ter ocorrido ao
acaso.

29. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Avaliação da qualidade metológica dos estudos de
coorte
• Com relação à validade externa, que
aborda a reprodutibilidade dos dados em
outras populações, oito dos 13 estudos
pontuaram somente 0,3.
• Em nenhum estudo foi realizado cálculo
da amostra para a obtenção dos
resultados, e, portanto, todos os estudos
marcados zero na categoria de potência.
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

30. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Recidiva Local
Excluindo série de cados
N FU NSM ASM SSM MRM
Gerber 246 100 6% (11/60 - 12% (5/48) 11% (15/130)
Kim 520 60 2% (3/152) - 0,8% (3/368) -
Reefy 137 36 0% (0/10) - 0% (0/127) -
Benediktisson 216 312 24% (52/216) - - -
Caruso 50 66 2% (1/50) - - -
Crowe 149 41 3% (5/149) - - -
Garwood 170 13 0,6% (1/170) - - -
Petit 861 50 4% (36/861) - - -
Rache Simons 17 26 - 0% (0/17)
Regolo 102 16 0% (0/102) - - -
Possibilidade de subestimação  >10% NSM eram mastectomias profiláticas
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

31. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Forest Plot – Sobrevida Global
Somente Coortes Comparativas
25% a mais de morte em NSM
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

32. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Forest Plot – Recorrência Local
Somente Coortes Comparativas
40% a mais de recidiva local em
NSM
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment
of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

33. Cirurgia do Câncer de Mama e Reconstrução Mamária
Radicalidade Estética
Maior Segurança Oncológica Menor Segurança Oncológica
Maior taxa de complicações Menor taxa de complicações
Pior resultado Estético??? Melhor resultado Estético???

34. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Outras Críticas
• Quantidade de tecido mamário ressecado nas
NSM (e em SSM??)
– Anatomia da Mama
– Vascularização da Pele e do CAP
• Aumento de risco de complicações

35. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Anatomia da Mama
A mama adulta está compreendida,
no eixo vertical, entre as segunda e
sextas costelas; e no eixo horizontal,
entre a borda do osso esterno e a
linha média axilar. (...) O tecido da
mama também projeta na axila como
a cauda de Spence.
Diseases of the Breast, 3rd Edition. Editors: Harris, Lippman, Morrow, Osborne. 2004 Lippincott Williams & Wilkins. Breast
Anatomy and Development. Michael P. Osborn. Pagina. 5.

36. Técnica Cirúrgica de Mastectomia (Qualquer Técnica)
A dissecção deve continuar
superiormente até o nível da clavícula,
inferiormente até bainha do músculo
reto abdominal, medialmente até o
esterno, e lateralmente até o músculo
grande dorsal.
Atlas of Breast Surgery Ismail Jatoi, Manfred Kaufmann and Jean Y. Petit - Springer-Verlag
Berlin Heidelberg 2006. Pagina 67

37. Técnica Cirúrgica de Mastectomia (Qualquer Técnica)
Atlas of Breast Surgery Ismail Jatoi, Manfred Kaufmann and Jean Y. Petit - Springer-Verlag
Berlin Heidelberg 2006. Pagina 62

38. Vascularização da Mama

39. Vascularização da Pele da Mama

40. Técnica Cirúrgica de Mastectomia (Qualquer Técnica)
Os retalhos cutâneos superior e inferior de
mastectomia são, então, levantados com
eletrocautério; ganchos de ponta fina pele são
usados para a retração da pele. O plano de
dissecção usualmente dever ser aproximadamente
3 mm abaixo da pele para garantir o fornecimento
de sangue adequado.
S. Eva Singletary. Techniques in surgery: Therapeutic and Prophylactic
Mastectomy. Diseases of the Breast, 3rd Edition. Editors: Harris, Lippman,
Morrow, Osborne. 2004 Lippincott Williams & Wilkins. Pagina 836.

41. Técnica Cirúrgica de Mastectomia (Qualquer Técnica)

42. Técnica Cirúrgica de Mastectomia (Qualquer Técnica)
• A presença de tecido glandular mamário e doença
residual foram significativamente associadas com as
retalhos de pele mais espessos
• Retalhos >5 mm de espessura:
– 82% de tecido mamário residual
– 9,5% de doença residual (câncer residual)
• Conclusões: A alta prevalência de tecido glandular
mamário e doença residual no retalho cutâneo foi
associado com uma espessura de retalho de pele> 5
mm.
Torresan et al. Annals of Surgical Oncology, 12(12): 1037-1044, 2005

43. Impacto da recidiva local no tratamento do câncer de mama
Porque evitar recidiva local é
importante no tratamento do
câncer de mama?

44. Impacto da recidiva local no tratamento do câncer de mama
• 25%, ou 1 em cada 4 mulheres que
desenvolve recidiva na mama morrerá por
câncer.
• Para cada quatro recorrências evitadas
em 10 anos após o tratamento, uma morte
por câncer é evitada em 15 anos.
Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effect of radiotherapy after
breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-
analysis of individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials. Lancet 378
(9804): 1707-16, 2011

45. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Implicações para prática clínica
• Apenas dados preliminares sobre a eficacia e
efetividade foram publicados até o momento
• Há necessidade de mais estudos com rigor metológico –
controle de variaveis de confusão e tamanho de cálculo
amostral
• NSM nao deve ser considerada tratamento padrão
• Este procedimento deve ser realizado em protocolos de
estudo

46. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Conclusão
• NSM para o tratamento do câncer de mama parace ser
promissora
• Estudos prospectivos com controle das variaveis de
confusão são necessários para compará-la ao
tratamento cirúrgico convencional
• NSM não está em nenhum guideline internacional como
modalidade cirúrgica que substitua a mastectomia.

47. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Conclusão – Perguntas
• Com base nos dados apresentados podemos definir a
NSM como um tratamento cirúrgico padrão?
• Devemos fazer RXT em todas pacientes de NSM?
• Quando se discute com uma paciente a indicação de
NSM, o profissional tem explicado qual o nível de
evidência de segurança oncológica?
• Se alguma paciente recorrer localmente e entrar com
processo contra o médico qual a justificativa este vai
dar, baseada na melhor evidência atual?

48. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Conclusão Final
• As sociedades relacionadas: SBM, SBCO, SBOC, SMR
devem se posicionar de forma conjunta sobre as
indicações de NSM
• Necessidade de Fórum Nacional específico para se
discutir o tema
• NSM nãoestá em

49. Obrigado
José Luiz B. Bevilacqua
bevilacqua@hsl.org.br
www.mastologia.com