Cicle de conferències - Acadèmia de Ciències Mèdiques de Tarragona - 5 de maig de 2022

1. @gesclinvarela
Blog: “Avenços en Gestió Clínica”

2. 2
1. Instruments bàsics de la gestió clínica
2. Atenció centrada en el paciente
3. Prácticas clínicas de valor

3. 3
INSTRUMENTS BÀSICS DE LA GESTIÓ CLÍNICA
1

4. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Qualitat
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
2020
CRONOLOGIA DELS CONCEPTES I INSTRUMENTS QUE MÉS HAN INFLUIT EN LA GESTIÓ CLÍNICA

5. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Qualitat Algoritmes
Institute of Medicine 73
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
2020
CRONOLOGIA DELS CONCEPTES I INSTRUMENTS QUE MÉS HAN INFLUIT EN LA GESTIÓ CLÍNICA

6. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Qualitat Algoritmes Consens
Institute of Medicine 73
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
AJPH 84
Rand Corp 89
2020
CRONOLOGIA DELS CONCEPTES I INSTRUMENTS QUE MÉS HAN INFLUIT EN LA GESTIÓ CLÍNICA

7. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Qualitat Algoritmes Consens Evidència
Institute of Medicine 73
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
AJPH 84
Rand Corp 89
Gordon Guyatt and cols 92
96
2020
CRONOLOGIA DELS CONCEPTES I INSTRUMENTS QUE MÉS HAN INFLUIT EN LA GESTIÓ CLÍNICA

8. 8

9. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Qualitat Algoritmes Consens Evidència Seguretat
Institute of Medicine 73
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
AJPH 84
Rand Corp 89
Gordon Guyatt and cols 92
96
99
2020
09
CRONOLOGIA DELS CONCEPTES I INSTRUMENTS QUE MÉS HAN INFLUIT EN LA GESTIÓ CLÍNICA

10. 10

11. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Qualitat Algoritmes Consens Evidència Seguretat
Institute of Medicine 73
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
AJPH 84
Rand Corp 89
Gordon Guyatt and cols 92
96
99
2020
09
CRONOLOGIA DELS CONCEPTES I INSTRUMENTS QUE MÉS HAN INFLUIT EN LA GESTIÓ CLÍNICA

12. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Qualitat Algoritmes Consens Evidència Seguretat
Institute of Medicine 73
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
AJPH 84
Rand Corp 89
Gordon Guyatt and cols 92
96
99
2020
Valor
09
06
06
07
17
CRONOLOGIA DELS CONCEPTES I INSTRUMENTS QUE MÉS HAN INFLUIT EN LA GESTIÓ CLÍNICA

13. DE L’EFECTIVITAT AL VALOR
EFECTIVITAT
CLÍNICA
+ quantitat de vida
+ qualitat de vida
indicadors de mortalitat
indicadors de morbiditat
percepció
VALOR
13

14. 14
ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE

15. 15
ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE
El valor porterià és la
percepció que les
persones tenen de
l’efectivitat en relació al
cost del procés

16. 16
ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE

17. Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
“Right Care": és l'atenció sanitària que aporta més
beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les
circumstàncies de cada pacient i la seva manera de veure
les coses, i que, a més a més, se sustenta en la millor
evidència disponible i en els estudis de cost-efectivitat.
17
8 de juliol de 2017

18. 18
ATENCIÓ CENTRADA EN EL PACIENT
2

19. International Consortium for Health Outcomes
Measurement és una organització sense ànim de
lucre que promou la definició de resultats
específics per a cada procés clínic. ICHOM
organitza grups de treball combinats entre clínics i
pacients per definir quins outcomes es pensa que
són els més valuosos. Ha elaborat packs de
outcomes per 27 processos clínics, i té en
preparació 12 més.
19

20. 20

21. 21
El 1988, el Picker Institute, als Estats Units, va encunyar el terme atenció
centrada en el pacient, i va començar la seva labor amb una recerca que
va establir quins eren els 8 indicadors que millor defineixen la qualitat
assistencial des de la perspectiva dels pacients:
1. Respecte pels valors, preferències i necessitats
2. Rebre els serveis de manera coordinada i integrada
3. Disposar d’informació relevant de manera clara i comprensible
4. Aconseguir la màxima qualitat de vida possible, amb especial
atenció a l’alleujament del dolor
5. Disposar de suport emocional per afrontar la por i l’ansietat
6. Implicar a familiars i amics en el seu procés en la mesura que els
pacients creguin oportú
7. Rebre atenció continuada independentment del punt d’atenció
8. Obtenir la màxima accessibilitat possible als serveis necessaris
Atenció Centrada en el Pacient

22. “La medicina exageradament tecnificada està generant un munt
d'errors diagnòstics, precisament perquè molts pacients relaten
històries inconcretes (o fins i tot estranyes), senzillament no se
saben explicar, tenen problemes de memòria o no tenen el cap
prou clar com per decidir si han de contestar sí o no al formulari
de torn. També pot ocórrer que el malalt estigui espantat o que
amagui detalls perquè pensa que si els desvetlla poden contrariar
el metge”.
22

23. Segons Víctor Montori, la decisió compartida és una expressió humana
de l’atenció solidària i curosa del paciente, en la qual ambdós
protagonistes haurien d’arribar junts a una resolució que ha de tenir
sentit intelectual, emocional i pràctic. La decisió compartida és una
manera d’ajustar la pràctica clínica a la manera de ser de cada
persona.
Aprendre a escoltar, comprendre i compartir
23

24. 24
DECISION AIDS

25. Glyn Elwyn
Darmouth Institute
25

26. Metges i infermeres han d’aprendre a
conjugar més bé els verbs escoltar,
comprendre i compartir, por damunt
d’informar, formar i educar
26

27. 27
PRÀCTIQUES CLÍNIQUES DE VALOR
3

28. 28
LES DIFICULTATS EN LA
COMPRENSIÓ DEL RISC

29. ¿Què vol dir Google quan
anuncia que les probabilitats de
que plogui demà són del 30%?
29

30. Augment de la incidència +80%
Millora del pronòstic +35%
Estabilitat mortalitat ajustada -3%
Augment de complicacions del tractament +71%
Evolució de les principals variables 1998-2006 a EUA
A propòsit de l’embolisme pulmonar
Sobrediagnòstic
30

31. 31
EL VALOR PREDICTIU DE
LES PROVES

32. 32
LA PARADOXA DEL PACIENT
Margaret McCartney diu que cada
vegada van més persones a les
consultes no perquè estiguin malaltes
sinó perquè tenen por d'estar-ho.
Els metges -afirma- no estem preparats
per actuar en salut poblacional.
Saber practicar medicina
individualitzada no és el mateix que
gestionar l'estadística de les cohorts.

33. 33
Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universitat de
Columbia: "Una intuïció fort és més poderosa que una prova
feble".
Calculem el valor predictiu del test de detecció del VIH, amb
una prevalença de la infecció del 0,05%, una sensibilitat
gairebé del 100% i una especificitat del 99%.

34. 34
Si el metge, mitjançant una acurada entrevista basada en
la selecció de riscos, es limités a demanar la prova a les
persones amb una probabilitat del 19% d'estar infectades,
llavors el poder predictiu del test ascendiria fins al 95%.

35. 35
ABANS NO SEMPRE ÉS MILLOR

36. 36

37. 37
PER ACABAR:
LES FONTS RIGHT CARE

38. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Les pràctiques clíniques inapropiades
consumeixen entre el 25% i el 33% dels
pressupostos sanitaris de tots els països
del món
Xifres del malbaratament
38

39. 39
Herrera-Perez et al. eLife 2019;8:e45183

41. 41
"Medical Overuse" (actuació mèdica
exagerada) és la provisió de serveis clínics
quan els riscos de causar efectes indesitjables
excedeixen els dels seus beneficis, quan les
millores que es poden aportar són
inapreciables o quan es creu que els pacients
rebutjarien l'actuació si estiguessin ben
informats. El concepte "Medical Overuse"
inclou tant el sobrediagnòstic com el
sobretractament.
El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de
malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament
pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però també per actuacions
terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades
o per accions clarament excessives per a les expectatives d'un pacient en concret".

42. 42
Disponibles a
@gesclinvarela