2. TEMARIO:
1. De la calidad al valor, un largo viaje
2. Atención centrada en el paciente
3. Comprensión del riesgo y consumo
4. Medicina fragmentada
5. Fuentes right care
6. Para acabar
2
4. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Calidad
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
2020
CRONOLOGIA DE LOS CONCEPTOS E INSTRUMENTOS QUE MÁS HAN INFLUIDO EN LA GESTIÓN CLÍNICA
4
5. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Calidad Algoritmos
Institute of Medicine 73
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
2020
CRONOLOGIA DE LOS CONCEPTOS E INSTRUMENTOS QUE MÁS HAN INFLUIDO EN LA GESTIÓN CLÍNICA
5
6. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Calidad Algoritmos Consenso
Institute of Medicine 73
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
AJPH 84
Rand Corp 89
2020
CRONOLOGIA DE LOS CONCEPTOS E INSTRUMENTOS QUE MÁS HAN INFLUIDO EN LA GESTIÓN CLÍNICA
6
7. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Calidad Algoritmos Consenso Evidencia
Institute of Medicine 73
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
AJPH 84
Rand Corp 89
Gordon Guyatt and cols 92
96
2020
CRONOLOGIA DE LOS CONCEPTOS E INSTRUMENTOS QUE MÁS HAN INFLUIDO EN LA GESTIÓN CLÍNICA
7
8. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Calidad Algoritmos Consenso Evidencia Seguridad
Institute of Medicine 73
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
AJPH 84
Rand Corp 89
Gordon Guyatt and cols 92
96
99
2020
09
CRONOLOGIA DE LOS CONCEPTOS E INSTRUMENTOS QUE MÁS HAN INFLUIDO EN LA GESTIÓN CLÍNICA
8
13. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Calidad Algoritmos Consenso Evidencia Seguridad
Institute of Medicine 73
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
AJPH 84
Rand Corp 89
Gordon Guyatt and cols 92
96
99
2020
Valor
09
06
06
07
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CRONOLOGIA DE LOS CONCEPTOS E INSTRUMENTOS QUE MÁS HAN INFLUIDO EN LA GESTIÓN CLÍNICA
13
14. Se debe entender la calidad como la
provisión de servicios que responden a las
necesidades de las personas
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
14
8 de julio de 2017
ADECUACIÓN
15. ”Right Care": es la atención sanitaria que aporta más
beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta
las circunstancias de cada paciente, sus valores y su
manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la
mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-
efectividad.
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
15
8 de julio de 2017
17. International Consortium for Health Outcomes
Measurement es una organización sin ánimo de
lucro que promueve la definición de resultados
específicos para cada proceso clínico. ICHOM
organiza grupos de trabajo combinados entre
profesionales clínicos y pacientes para definir qué
outcomes se piensa que son los más valiosos. Ha
elaborado packs de outcomes para 24 procesos
clínicos, y tiene en preparación 13 más.
17
20. 20
En 1988, el Picker Institute, en Estados Unidos, acuñó el término atención
centrada en el paciente, y empezó su labor con una investigación que
determinó cuáles eran los ocho indicadores que definen mejor la calidad
asistencial desde la perspectiva de los pacientes:
1. Respeto por sus valores, preferencias y necesidades
2. Recibir los servicios de manera coordinada e integrada
3. Disponer de información relevante de manera clara y comprensible
4. Conseguir la máxima calidad de vida posible, con especial atención
al alivio del dolor
5. Disponer de apoyo emocional para afrontar el miedo y la ansiedad
6. Implicar a familiares y amigos en su proceso en la medida en que
ellos crean oportuno
7. Recibir atención continuada independientemente del punto de
atención
8. Obtener la máxima accesibilidad posible a los servicios prescrito
Atención Centrada en el Paciente
21. “La medicina exageradamente tecnificada está generando
numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos
pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas),
sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria o
no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen que
contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir que
el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que
piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico”.
21
22. Según Víctor Montori, la decisión compartida es una expresión
humana de la atención solidaria y cuidadosa del paciente, en la
que ambos protagonistas deberían llegar juntos a una resolución
que debe tener sentido intelectual, emocional y práctico. Los
materiales de apoyo son una ayuda, no un fin.
Aprender a: escuchar, comprender y compartir
22
30. 30
LA PARADOJA DEL PACIENTE
Margaret McCartney dice que cada vez
van más personas a las consultas no
porque estén enfermas sino porque
tienen miedo de estarlo.
Los médicos -afirma- no estamos
preparados para actuar en salud
poblacional.
Saber practicar medicina
individualizada no es lo mismo que
manejar la estadística de las cohortes.
31. 31
Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universidad de
Columbia: "Una intuición fuerte es más poderosa que una
prueba débil".
Calculamos el valor predictivo del test de detección del VIH,
con una prevalencia de la infección del 0,05%, una
sensibilidad casi del 100% y una especificidad del 99%.
32. 32
Si el médico, mediante una cuidadosa entrevista basada en
la selección de riesgos, se limitara a pedir la prueba a las
personas con una probabilidad del 19% de estar
infectadas, entonces el poder predictivo del test
ascendería hasta el 95%.
35. Statin
wars
35
Las personas mayores tienen una
vida más o menos larga al margen
de sus niveles de colesterol.
Este hallazgo desmonta la teoría del
colesterol
36. 1. La hipótesis de que niveles elevados de LDL-colesterol
plasmático causan arteriosclerosis y enfermedades
cardiovasculares es falsa.
2. La creencia de que las estatinas son beneficiosas está siendo
sostenida por una evidencia manipulada y, por otro lado, los
efectos adversos de estos fármacos, minimizados.
3. Los clínicos deberían dejar de prescribir estatinas, o los más
actuales inhibidores de PCSK-9, y dedicarse a identificar, en
cambio, las causas reales de las enfermedades
cardiovasculares.
36
38. La medicina fragmentada y los pacientes
crónicos complejos y/o geriátricos frágiles
Médico de familia
Internista
Endocrinólogo
Cardiólogo
Neumólogo
Neurólogo
Etc.
Multiplicidad de visitas
Inestabilidad clínica
Dificultades de comprensión
Pruebas diagnósticas excesivas
Polifarmacia y baja adherencia
Frecuentación a urgencias
Hospitalizaciones evitables
38
39. 2/3 o más de los pacientes que reingresan lo hacen
por causas distintas al ingreso inicial, lo cual induce a
pensar que la atención desproporcionada, y hasta
cierto punto exclusiva, a la causa del ingreso puede
estar mal orientada.
El Dr. Harlan Krumholz atribuye el síndrome de post-
hospitalización a factores de estrés durante el
ingreso: alteraciones del sueño y de los ritmos
circadianos, déficits alimentarios, dolor, falta de
actividad física, medicación que altera el estado
cognitivo o noticias adversas difíciles de encajar.
Síndrome de post-hospitalización
39
40. Como defiende Richard Bohmer, los hospitales deben aplicar las mejores prácticas de
manera rigurosa, deben abordar los procesos complejos con mecanismos de prueba-error
y deben tener una actitud orientada a mejorar las cosas desde lo cotidiano.
Fomentar los microsistemas clínicos
40
41. 41
Un microsistema clínico es una unidad de trabajo donde todos los profesionales implicados
comparten valores y objetivos, donde todos creen que las acciones tienen sentido para los
pacientes, donde se fomentan las reuniones de equipo multidisciplinar y donde todos, de
común acuerdo, ejercen su trabajo en función de sus capacidades y competencias.
Fomentar los microsistemas clínicos
43. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Las prácticas clínicas inapropiadas
consumen entre el 25% y el 33% de los
presupuestos sanitarios de todos los
paises del mundo
Xifres del malbaratament
43
52. 52
"Medical Overuse es la provisión de servicios
clínicos cuando los riesgos de causar efectos
indeseables exceden los de sus beneficios,
cuando las mejoras que se pueden aportar son
inapreciables o cuando se cree que los
pacientes rechazarían la actuación si
estuvieran bien informados. El concepto
Medical Overuse incluye tanto el
sobrediagnóstico como el sobretratamiento.
El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas
de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El
sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también
por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con
indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un
paciente en concreto”.