1. Antibioticoterapia
Uma introdução
simplificada
Dr.Renato S Grinbaum
CCIH – Hospital da Beneficência Portuguesa
2.
3. Objetivos do curso
Condutas relacionadas à
antibioticoterapia
Mais ênfase na clínica
Menor ênfase nas características fisico-
quimicas
Situações clínicas comuns
5. Desenho geral
Quando indicar um antimicrobiano
Critérios de gravidade (internação)
Critérios para mudança de espectro
Escolha de antimicrobianos
Manejo
Culturas
Duração
15. Bactericida e bacteriostático
Concentração que inibe a bactéria é
parecida com a que mata
Bactericida
Concentração que inibe a bactéria é
diferente da que mata
Bacteriostático
20. Falhas no conceito
Antibióticos bactericidas que podem agir
como bacteriostáticos
• Vancomicina no pulmão e meninges
• Imipenem - algumas cepas de P. aeruginosa
21. Falhas no conceito
Antibióticos bacteriostáticos que podem agir
como bactericidas
• Cloranfenicol - meningites
• Trimetoprim na urina, mesmo para E. coli resistente
• Clindamicina para S. aureus
• Azitromicina e claritromicina no pulmão
25. Utilidade
Aminoglicosídeos
• Dependentes da concentração máxima
• Dose única diária
Betalactâmicos
• Infusão prolongada na infecção grave?
26. Classificações convencionais
Mais importantes nos pacientes mais
graves e bactérias complexas
Menos úteis na prática clínica rotineira
27. Conceitos
Nas infecções graves priorize
antimicrobianos sabidamente potentes
• Concentração no alvo
• Citação em guias e consensos
Não invente esquemas
37. Pergunta
Porque voce corrige um antimicrobiano
quando a função renal está alterada?
1. Por que ele é nefrotóxico
2. Por que ele agride o rim
3. Por que ele pode provocar insuficiência
renal
38. Resposta
Por que ele, ou seus metabólitos podem
se acumular quando não são excretados
pelo rim
Aumenta risco de toxicidade
• Auditiva
• Neurológica
• Cardíaca
39. Interações
Interação Medicamento Comentário
Ciprofloxacina Medicamentos contendo cálcio, alimentos ricos em cálcio Redução da absorção
Teofilina, varfarina Redução do metabolismo da teofilina e varfarina
Quinolonas Cisaprida, macrolídeos, antidepressivos tricíclicos Aumento do intervalo QT
Anti-inflamatórios não-esteróides Aumento no risco de convulsões
Penicilinas Heparina Risco de coagulopatias
Varfarina Redução do efeito anticoagulante (com oxacilina)
Atenolol Redução da concentração de atenolol (Com ampicilina)
Estrogênios Redução da atividade dos estrogênios
Metotrexate Redução da excreção do metotrexate
Fenitoína Aumento dos níveis de fenitoína livre (com oxacilina)
Cefalosporinas Medicamentos que aumentam pH do estômago Redução da absorção da cefuroxima
Aminoglicosídeos Aumento da nefrotoxicidade com cefalotina
Metotrexate Aumento na excreção de metotrexate, com ceftriaxona
Produtos contendo cálcio Precipitação pulmonar da ceftriaxona. Esta não deve ser
utilizada em conjunto com medicamentos contendo
cálcio, e evitada em intervalos de até 48h após infusão
dos mesmos.
Fenitoína Aumento dos níveis de fenitoína livre (com ceftriaxona)
40. Interações
Interação Medicamento Comentário
Linezolida Inibidores da MAO e serotoninérgicos Síndrome da serotonina
Agentes adrenérgicos Risco de hipertensão
Metronidazol Álcool Efeito antabus
Tigeciclina Varfarina Redução da depuração da varfarina
Doxiciclina Antiácidos Redução da absorção da doxiciclina
Barbitúricos, fenitoína Redução na concentração da doxiciclina
Digoxina Aumento nos níveis séricos da digoxina
Varfarina Aumento da atividade da varfarina
Lítio Aumento na concentração de lítio
Vancomicina Heparina Inativação da vancomicina
Sulfonamidas Anticoagulantes orais Aumento no risco de sangramento
Clindamicina Anestésicos Aumento no tempo de bloqueio
neuromuscular
41. Interações
Interação Medicamento Comentário
Rifampicina Isoniazida, tetraciclina Aumenta risco de hepatotoxicidade
Drogas de metabolismo hepático Pode alterar nível sérico da maioria dos
medicamentos metabolizados no
fígado;indutora do CYp3a
Isoniazida Inibidor e posteriormente indutora do
citocromo P450
Fluconazol Ciclosporina Aumento na concentração do
imunossupressor
Triazolam, midazolam, fenitoína Aumento na concentração do diazepínico
ou fenitoína
Rifampicina Redução nos níveis de rifampicina
Gliburida
Varfarina Inibe metabolismo da varfarina em 70%
Voriconazol
Itraconazol Lovastatina, sinvastatina, atorvastatina Aumento na concentração dos inibidores
da Coa redutase
Diazepam, triazolam, midazolam, haloperidol Aumento na concentração do diazepínico
ou neuroléptico
Ciclosporina e tracolimus Aumento na concentração do
imunossupressor
Digoxina Aumento na concentração da digoxina
44. Infecções encontradas
(n=374)
Outras infecções Sem infecção
22% 15%
Inf. Vias biliares
3%
Inf. Intra-
abdominal Pneumonia
4% 19%
Pé diabético
2%
Erisipela e Outras
celulite ITU alta respiratórias
4% 16% 5%
ITU baixa
10%
Hosp. Público Outubro a Dezembro de 2000
49. Quando você sabe que a ferida está
infectada?
Úlceras de pressão, ferida operatória, úlceras venosas e isquêmicas
Achados típicos
Aumento de secreção, com aspecto purulento
Aumento do edema
Aumento do eritema
Aumento da dor
Aumento da temperatura local
Celulite ao redor da ferida, mudança do aspecto
do tecido de granulação,(descoloração,
sangramento fácil, bordas friáveis).
50.
51. Diagnostique bem
Febre não é sinônimo de infecção
bacteriana
Cuidado com tratamento de exames
• Hemograma infeccioso
• Culturas
52. Colete culturas
Antes do início
De acordo com infecção
Após resultado, você pode:
• Reduzir espectro, se antibiograma mostrar
bactéria multisensível
• Ampliar espectro de forma dirigida, em caso
de falha
53. Culturas
Infecções com suspeita de envolvimento
sistêmico
• Duas hemoculturas
Infecção urinária
• Uma urocultura
57. Culturas
Confiáveis Intermediária Não confiáveis
Material Sangue Ferida, após Swabs
Punção de antissepsia Dreno
coleção fechada Ponta de dreno
Intra-operatório
Indicação Infecções graves Quando for Não coletar
ou quando impossível cultura
possível confiável
58. Culturas
Infecção Evolução Confiáveis Intermediária Não
confiáveis
Monomicrobiana Com melhora Ajuste (escalone Despreze Despreze
ou de-escalone)
Sem melhora Escalone Escalone Despreze
Polimicrobiana Com melhora Escalone Despreze Despreze
Sem melhora Escalone Escalone Despreze
Escalonar: cobrir bactérias não contempladas
De-escalonar: retirar antibióticos desnecessários
59. Bacteriúria assintomática
Presença piúria ou cultura positiva
Ausência de sintomas (odor da urina
não é considerado sintoma)
Não há benefício no tratamento da
maioria dos pacientes
60. Culturas
Culturas podem refletir somente
colonização da pele
• Cultura de lesões de pele sem sinais de
infecção
• Urocultura sem quadro clínico
• Cultura de secreção traqueal
61.
62. Esfregaços (swabs)
Não são diagnósticos de infecção
• Cultura positiva na ausência de infecção
Poucas vezes ajudam na conduta
• 80% dos isolados são colonizantes de pele, e
não os causadores da infecção
63. Culturas
• Se o paciente não estiver infectado, não
colete culturas
• O resultado será positivo
• É possível que o paciente receba
antibióticos desnecessariamente
64. Técnica
Anote na solicitação o material e a data.
Anote se está em uso de antimicrobianos.
O bacterioscópico (gram) é limitado e em
alguns casos pode ajudar na diferenciação da
qualidade do material (controverso).
Evitar coleta de superfícies e secreções
expostas.
Anaeróbios não devem ser pesquisados, a
não ser em materiais profundos.
65. Técnica
Limpe a ferida com solução salina.
Controverso: use PVP-I degermante para
eliminar flora superficial; enxagüe.
Colete
• A. Secreção purulenta, após expressão de óstio
profundo;
OU
• B. Esfregaço vigoroso do fundo da ferida.
Insira o swab no meio de transporte.
Leve imediatamente para o laboratório.
66. Culturas
Confiáveis Intermediária Não confiáveis
Material Sangue Ferida, após Swabs
Punção de antissepsia Dreno
coleção fechada Ponta de dreno
Intra-operatório
Indicação Infecções graves Quando for Não coletar
ou quando impossível cultura
possível confiável
69. Espectro
Espectro estreito Espectro amplo
Patógenos previsíveis Patógenos pouco
Monomicrobiana previsíveis
Polimicrobiana
Mais barato
Menos efeitos Mais caro
adversos
Mais efeitos adversos
Mesma eficácia
Mesma eficácia (ou
menor)
70. Tratamento da pneumonia causada
pelo MSSA
50
40
30 47
% Óbitos
20
10 0
0
Dicloxacilina Vancomicina
Sub-análise de estudo de MRSA x MSSA - Gonzales - CID 1999; 29: 1171
71. Espectro
Espectro Espectro amplo
estreito
Peritonite
Pé diabético
Erisipela: penicilina
Pacientes com
Sinusite: internação recente
amoxicilina
72. Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
Seleção de bactérias resistentes
xx
x
x
Resistant Strains
xx
Rare
x
Antimicrobial xx
x Exposure xx
Resistant Strains
Dominant
73. Riscos da seleção de resistência
Se o paciente tiver uma infecção após
uso recente de antibióticos, ela poderá
ser causada por bactéria resistente
• Maior chance de erro inicial
• Maior custo
• Mais chance de internação e uso de recursos
laboratoriais
76. Tempo curto
A tendência é encurtar dentro de
parâmetros aceitáveis
Guiar-se por parâmetros clínicos
Mais tempo serve apenas para o médico
• Custo
• Adesão
77. Exemplos de duração de
antibioticoterapia curta
Doença Situação Dias
Amigdalite 5 dias
Sinusite Maxilar 5-7 dias
Outras 7-10 dias
Pneumonia 7-10 dias
ITU Cistite não 3 dias
complicada
Cistite complicada 7 dias
Pielonefrite 7-14 dias
78. Princípios
Princípio Comentário
Início da antibioticoterapia Nas infecções graves, o início da cobertura deve ser o mais breve possível. Nas
demais, sempre que possível investigar foco e coletar culturas antes do
início do tratamento.
Priorizar diagnóstico e Iniciar antibioticoterapia com evidências sólidas de infecção bacteriana, se
cobertura pelo foco possível com a cobertura focada na fonte
Evitar tratamentos sem Evitar profilaxias desnecessárias, antibióticos para resfriados, diarréias e
foco definido situação mal evidenciadas
Coletar culturas Procurar coletar culturas antes do início da terapia; priorizar culturas nobres
como a hemocultura; Não valorizar culturas positivas de materiais menos
nobres, sem correspondência clínica
Acertar o espectro da Procurar sempre a cobertura com menor espectro para minimizar o risco de
cobertura superinfecções causadas por bactérias resistentes; priorizar amplo espectro
quando há fatores de risco
Utilizar dose e via Evitar doses subterapêuticas
apropriados
Reajustar com culturas Com resultado de culturas apropriadas, reduzir espectro da cobertura para
minimizar efeitos adversos
Duração abreviada do Tratar pelo menor tempo possível, garantindo a qualidade e segurança
tratamento