2. Dona de 54 anys que consulta a Urgències
el 15/07 per pics febrils de fins 39ºC
de 15 dies d’evolució
ANAMNESI:
❖ Febre intermitent (dies alterns) iniciada
feia 15 dies, juntament amb molta fatiga i
síndrome miccional (tractada amb
ciprofloxacina 7 dies per un SO patològic el
01/07)
❖ No ITUs prèvies, no colúria
❖ No dispnea, no dolor toràcic. No tos ni
expectoració
❖ No nàusees ni vòmits
❖ No alteracions en l’hàbit deposicional
❖ No cefalea ni cap altra clínica neurològica
3. ANTECEDENTS:
❖ Al·lèrgica a penicilina
❖ Ex-fumadora fa >25 anys
❖ Barthel 100. Vida activa. No dispnea d’esforç ni
deteriorament cognitiu. Bon suport familiar
❖ Esclerosis múltiple remitent-recurrent:
- Darrer brot al 2014, des de llavors
tractament amb fingolimod, amb
disminució del nombre de brots i
pràcticament sense efectes adversos
- Maig/21: RM amb estabilitat radiològica
❖ Esteatosis hepàtica + quists simples
❖ Apendicitis aguda gangrenosa al 2019
Dona de 54 anys que consulta a Urgències
el 15/07 per pics febrils de fins 39ºC
de 15 dies d’evolució
4. 2014 Abril/22 Juny/22 Juliol/22
Darrer brot EM
Inici fingolimod
01/07: SO patològic
ITU tractada
ciprofloxacina 7 dies
29/06: 4ª dosi
vacuna
COVID-19
Inici dels pics
febrils
Infecció COVID-19
Inflamació genoll
Baixa laboral
25/04
15/07:
STOP fingolimod
per pancitopènia i
hipertransaminasèmia
INGRÉS
5. EXPLORACIÓ:
❖ TA 113/77 mmHg, FC 122 bpm, Tª 36ºC
❖ Conscient i orientada. Normocolorejada i
normohidratada
❖ NRL: Llenguatge i comprensió conservats. Pupil·les
isocòriques i normorreactives. Parells craneales sense
alteracions. No nistagmes, no diplopía. Disminució de
la sensibilitat a hemiabdomen dret. Resta de
sensibilitat i motricitat conservades. Força conservada a
MMSS i MII, disminuida a MID. Barré y Mingazzini
negatius. No dismetries. Marxa conservada. Signes
meningis negatius
❖ AR: MVC sense renous sobreafegits
❖ AC: tons rítmics, sense bufs
❖ ABD: tou i depresible, no dolorós, no signes d’irritació
peritoneal, no masses ni megàlies, peristaltisme
conservat
❖ Locomotor: Genoll dret sense eritema, amb lleuger
augment de temperatura. Signe del piloteig positiu.
Dolor a la palpació de l’interlínea medial
❖ MMII: No edemes. Pulsos pedis presents
Dona de 54 anys que consulta a Urgències
el 15/07 per pics febrils de fins 39ºC
de 15 dies d’evolució
6. Cas clínic
Febre sense focus ITU Inflamació genoll
EMRR Vacuna
Infecció
COVID-19
Fingolimod
12. - Fetge de mida i morfologia normal
(quists simples)
- Via biliar intra i extra hepàtiques
normals
- Vesícula biliar colapsada
- Melsa de 15 cm, homogènia
- Ronyons de mida i morfologia normal
No hidronefrosi
- Bufeta sense alteracions
- No líquid lliure
Ecografia d’abdomen complet
13. - Gran càrrega lesional amb presència de
múltiples lesions confluents sobretot a
substància blanca periventricular
- No es veuen lesions noves ni lesions
hipercaptants
RM cerebral i de columna
14. - No adenopaties toràciques
- No nòduls pulmonars
- Fetge amb algunes LOEs hipodenses
compatibles amb quists
- Via biliar, pàncrees, ronyons i suprarrenals
normals.
- Esplenomegàlia homogènia de 16 cm
- No adenopaties abdominopèlviques.
- No ascitis
- Troncs vasculars principals permeables
TC tórax-abdomen-pelvis
18. Aspirat de medul·la òssia
SÍNDROME HEMOFAGOCÍTIC
Diagnòstic si té 5 dels següents 8 criteris:
1. Febre ≥ 38.5 ºC
2. Esplenomegàlia
3. Citopènies: almenys ≥ 2 dels següents: Hb
< 9 g/dL, plaquetes < 100.000/microL,
neutròfils < 1000/microL.
4. Hipertrigliceridèmia en dejú > 265 mg/dL
i/o hipofibrinogenèmia < 150 mg/dL
5. Ferritina > 500 ng/mL
6. Activitat cèl·lules NK baixa o absent
7. CD25 soluble ≥ 2400 U/ml
8. Hemofagocitosis en medul·la òssia, LCR,
ganglis limfàtics
19. - Serologia Leishmania positiva
- ADN Leishmania en sang positiu
- Cultiu bacteriològic: negatiu
- Baciloscòpia: negativa
- Cultiu de micobactèries: negatiu
- Paràsits hemotisulars: negatiu
S’evidencien amastigots compatibles
amb infecció per LEISHMANIA
Aspirat de medul·la òssia
20. TRACTAMENT:
❖ ANFOTERICINA B LIPOSOMAL 3 mg/kg
durant 5 dies
❖ Es queda afebril a partir de les 48h del
tractament
❖ ANFOTERICINA B LIPOSOMAL de forma
ambulatòria i setmanalment fins a
completar 10 dosis
❖ El pròxim 21/09 es reintroduirà el
fingolimod i es faran controls de les
poblacions limfocitàries
LEISHMANIASIS VISCERAL
24. ESCLEROSI
MÚLTIPLE
Molt heterogènia:
“malaltia de les
1000 cares”
2.800.000 milions de
persones en el món
55.000 a Espanya (2019)
Malaltia
desmielinitzant
del SNC
Adults joves,
3 de cada 4 dones
No té cura, però sí
tractaments
farmacològics
modificadors
Impredictible el curs de
la malaltia
Sintomatología molt
diversa (motora,
sensitiva, visual,
cognitiva…)
Causa desconeguda
(genètica, estil de vida,
vit D, microbiota, VEB)
25. - Forma més freqüent de EM (85%)
- Brots van seguits d’un període de
recuperació o remissió (parcial o
completa)
85%
EM
- Entre el 50-70% de EMRR acabaran
desenvolupant una forma EMSP
- Acumulació progressiva de
discapacitat després d’un curs
inicial RR
- 10-15% de EM
- Acumulació progressiva de
discapacitat des de l’inici dels
símptomes
26. - La patogènia de la EM és complexa
- La majoria dels fàrmacs actuen sobre els limfòcits T de forma directa o indirecta
- S’ha demostrat que els limfòcits B també implicats en la fisiopatologia d’aquesta malaltia. S’han desenvolupat
nous fàrmacs contra aquestes cèl·lules
Tractaments modificadors
29. SC/ Cada 28 días
/ Cada 6 meses
Aprovats recentment: Ofatumumab (2021), Ozanimod (aprovat juny de 2022)
Ríos MJ, Arteaga A, Henao J, Vagner B, Castro-Álvarez JF. Rev. Chil. Neuropsicol. 2020
30. Acetat de glatiramer
Altres efectes adversos:
Hepatotoxicitat, reaccions en el lloc d’injecció
(lipoatrofia), quadre gripal, reaccions d’hipersensibilitat,
rash cutani, dolor toràcic
Glatiramer acetate: Drug information. UpToDate
Diària o
3 dies/setmana
Aprovat per l’EMA: 2004 // 2016-2017
Mecanisme d’acció Infeccions que pot produir
Mescla de polímers de 4
aminoàcids
Es creu que indueix i activa les
cèl·lules supressores de limfòcits T
específiques per a un Ag de
mielina
≥ 10%: Influenza, nasofaringitis
1-10%: GEA, candidiasis vulvovaginal, bronquitis, rinitis, infecció viral
del tracte respiratori
≤ 1%: infecció per VHS
Post-comercialització: sepsis
31. Natalizumab
Mecanisme d’acció Infeccions que pot produir
Anticòs monoclonal humanitzat
anti-𝞪4 integrina
Impedeix la migració dels limfòcits
als teixits inflamats del parènquima
cerebral
≥ 10%: Influenza
≤ 1%: Cryptococosis, Aspergillosis broncopulmonar, Burkholderia
cepacian, pneumònia per Pneumocystis jirovecii, pneumònia per
càndida, Mycobacterium avium intracellular.
Post-comercialització: Infecció per virus JC (LMP), pericarditis,
encefalitis i meningitis per VVZ, VHS
Altres efectes adversos:
Hepatotoxicitat, reacció d’hipersensibilitat, SIRS,
augments reversibles de limfòcits, hematies, monòcits i
basòfils, necrosi retiniana aguda
Natalizumab: Drug information. UpToDate
Cada 28 dies
Aprovat per l’EMA: 2006
32. Fingolimod
Mecanisme d’acció Infeccions que pot produir
Antagonista del receptor 1 de la
esfingosina 1-fosfat (S1P)
“Segresta” els limfòcits en els
ganglis limfàtics, evitant que migrin
al SNC
≥ 10%: Influenza
1-10%: infeccions per VHS i VVZ
≤ 1% o post-comercialització:
Infeccions bacterianes oportunistes, criptococosis, infeccions
fúngiques, micobactèries atípiques, encefalitis per VHS, infecció per
VPH, infecció per virus JC (LMP)
Altres efectes adversos:
Bloqueig AV, bradicàrdia, reacció d’hipersensibilitat,
HTA, dany hepàtic, limfopènia, diarrees, edema
macular, malignitat, neurotoxicitat, QT perllongat,
síndrome hemofagocític, sarcoma de Kaposi
Fingolimod: Drug information. UpToDate
A diari
Aprovat per l’EMA: 2011
33. Teriflunomida
Altres efectes adversos:
Linfocitopenia, cefalea, elevación transaminasaas,
diarrea, alopecia, reacciones hipersensibilidad
Teriflunomida: Drug information. UpToDate
Aprovat per l’EMA: 2013
Mecanisme d’acció Infeccions que pot produir
Inhibeix la síntesi de pirimidina
Efecte antiproliferatiu i
antiinflamatori
Redueix el nombre de limfòcits
activats en el SNC
Freqüència no definida: reactivació CMV, TBC
Post-comercialització: colitis, pancreatitis
A diari
34. Dimetilfumarat
Altres efectes adversos:
Eritema, símptomes gastrointestinals, elevació de
transaminases i bilirrubina, reaccions d’hipersensibilitat,
limfopènia, proteinuria
Dimethyl fumarate: Drug information. UpToDate
Cada 12 hores
Aprovat per l’EMA: 2014
Mecanisme d’acció Infeccions que pot produir
DMF i el seu metabòlit actiu
(monometilfumarat) activen la via
Nrf2
Propietats antiinflamatòries i
citoprotectores
≥ 10%: Influenza, nasofaringitis
1-10%: GEA, candidiasis vulvovaginal, bronquitis, rinitis, infecció viral
del tracte respiratori
Freqüència no definida: VHS y VVZ (disseminades, meningomielitis,
oftàlmiques, meningoencefalitis), infeccions oportunistes (West
Nile, CMV, TBC, Nocardiosis, Listeriosis, Aspergillosis, Càndida),
infecció virus JC (LMP)
35. Alemtuzumab
Mecanisme d’acció Infeccions que pot produir
Anticòs monoclonal humanitzat
anti-CD52
Provoca la lisi de limfòcits
≥ 10%: ITU, infeccions fúngiques (candidiasis oral i vulvovaginal),
VHS, nasofaringitis, sinusitis, infeccions de tracte respiratori superior
1-10%: VHS oral i genital, VVZ, infeccions dentals, gastroenteritis,
infecció VPH, influenza, bronquitis, pneumònies
≤ 1%: meningitis herpètica, TBC
Post-comercialització: VEB, listeriosis, infeccions oportunistes
(Aspergillosis, Coccidioidomycosis, histoplasmosis, nocardiosis,
pneumònia per Pneumocystis jirovecii)
Altres efectes adversos:
Limfopènia, patologia tiroidea, trastornos autoinmunes,
reacció derivada de la infusió, rash cutani, febre,
neoplàsies (melanoma, tiroides), trastorns coagulació,
anèmia hemolítica, reaccions hipersensibilitat,
pneumonitis per hipersensibilitat, infarts (IAM, ictus),
aplàsia medular…
Alemtuzumab: Drug information. UpToDate
Cicles anuals
Aprovat per l’EMA: 2013
36. Ocrelizumab
Mecanisme d’acció Infeccions que pot produir
Anticòs monoclonal humanitzat
anti-CD20
Depleció de limfòcits B
≥ 10%: Tracte respiratori superior, pell (VHS disseminat i VVZ)
1-10%: Infeccions greus per VVZ i VHS, tracte respiratori inferior
≤ 1%: herpes simple genital
Post-comercialització:
Infeccions de parts toves, reactivació VHB, meningoencefalitis
herpética, infecció ocular per VHS, infecció per virus JC (LMP)
Altres efectes adversos:
Neutropènia, hipogammaglobulinèmia (sobretot IgM),
reacció relacionada amb la infusió, depressió, diarrea,
malignitat (càncer de mama)
*Indicació EMPP
Ocrelizumab: Drug information. UpToDate
Cada 6 mesos
Aprovat per l’EMA: 2018
37. Siponimod
Mecanisme d’acció Infeccions que pot produir
Modulador del receptor 1 de la
esfingosina 1-fosfat (S1P)
Evita la recirculació dels limfòcits
al SNC
1-10%: infeccions per VHS i VVZ
≤ 1%: Meningitis per VVZ
Freqüència no definida: infeccions fúngiques de pell, bronquitis,
sinusiis, infeccions del tracte respiratori superior
Post-comercialització: meningitis criptococócica, LMP
Altres efectes adversos:
Elevació transaminases i bilirrubina, limfopènia, HTA,
neoplàsies (melanoma, seminoma), bloqueig AV,
bradicàrdia, edema macular, neurotoxicitat (PRES),
allargament del QT
Siponimod: Drug information. UpToDate
A diari
*Indicació EMSP
Aprovat per l’EMA: 2020
38. Ofatumumab
Mecanisme d’acció Infeccions que pot produir
Anticòs monoclonal íntegrament
humà
anti-CD20
Depleció de limfòcits B
≥ 10%: Infeccions del tracte respiratori superior
1-10%: ITUs
Post-comercialització:
Infecció o reactivació de VHB
*LMP: no s’han descrit casos en EM, però sí en el tractament de
leucèmia limfàtica crònica.
Altres efectes adversos:
Reacció al lloc d’injecció, citopènies (severes i ≥1
setmana), hipogammaglobulinèmia, reacció derivada de
la infusió, Síndrome Stevens-Johnson, Porfiria cutània
tarda, Síndrome de lisis tumoral.
*No comercialitzat a Espanya
Ofatumumab: Drug information. UpToDate
Mensual
Aprovat per l’EMA: 2021
39. Què podem fer?
Com prevenir-les?
Fer cribratge d’infeccions latents (hepatitis, TBC)
Evitar l’ús de vacunes vives o atenuades durant el
tractament i després de la suspensió, fins a recuperar de nou
la immunitat
Valorar vacunacions (VPH, VVZ, VHB) abans d’iniciar el
tractament
Considerar modificar la dosificació del tractament si el
pacient té hipogammaglobulinèmia i desenvolupa infeccions
recurrents o oportunistes greus
S’estan fent estudis per descobrir biomarcadors que puguin
predir el risc de LMP en aquests pacients
Com actuar?
Si el cribratge és positiu per a infeccions latents valorar
opcions de tractament abans d’iniciar la teràpia
Endarrerir l’inici del tractament en pacients amb infeccions
actives
Diagnosticar i tractar precoçment els pacients amb
símptomes i signes d’infecció
Interrompre/suspendre el tractament fins que les infeccions
greus s’hagin tractat i resolt per complet
El seguiment amb RM cerebral pot detectar signes de LMP i
pot ser beneficiós per permetre un diagnòstic precoç de la
malaltia
40. Conclusió:
La monitorització molecular del virus JC pot ajudar a identificar de forma precoç els pacients amb risc
de LMP entre la població amb EM. Els nivells de microARN del virus JC en els fluids corporals poden ser bons
biomarcadors.
Estudi del valor diagnòstic de la viruria, virèmia, la serologia i l’expressió de microARN de virus JC en
pacients amb EM sotmesos a tractaments inmunosupressors (natalizumab, ocrelizumab, fingolimod,
dimetilfumarat) com a possibles biomarcadors per a predir el risc de LMP
41. Bibliografia
- Astigarraga I, Gonzalez-Granado LI, Allende LM, Alsina L. Síndromes hemofagocíticos: la importancia del diagnóstico y tratamiento
precoces. An Pediatr (Barc). 2018;89(2):124.e1-124.e8
- Caryn Bern, MD, MPH. Visceral leishmaniasis: Epidemiology and control. UpToDate. 2022
- Dantas Brito M, Campilho F, Branca R, Pinho Vaz C, Silva C, Sousa T, Mendes C, Campos A. Visceral leishmaniasis: a differential
diagnosis to remember after bone marrow transplantation. Case Rep Hematol. 2014;2014:587912.
- Ríos MJ, Arteaga A, Henao J, Vagner B, Castro-Álvarez JF. Medicamentos modificadores en esclerosis múltiple: esquemas terapéuticos
actuales. Rev. Chil. Neuropsicol. 15(1): 32-37, 2020.
- Michael J Olek, DOEllen Mowry, MD, MCR. Pathogenesis and epidemiology of multiple sclerosis. 2022.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. https://cima.aemps.es/
- Esclerosis Múltiple España. https://esclerosismultiple.com/
- Baharnoori M, Gonzalez CT, Chua A, et al. Predictors of hematological abnormalities in multiple sclerosis patients treated with fingolimod
and dimethyl fumarate and impact of treatment switch on lymphocyte and leukocyte count. Mult Scler Relat Disord. 2018;20:51-57
- Glatiramer acetate: Drug information. UpToDate
- Dimethyl fumarate: Drug information. UpToDate
- Teriflunomida: Drug information. UpToDate
- Fingolimod: Drug information. UpToDate
- Natalizumab: Drug information. UpToDate
- Ocrelizumab: Drug information. UpToDate
- Ofatumumab: Drug information. UpToDate
- Alemtuzumab: Drug information. UpToDate
- Siponimod: Drug information. UpToDate
- Prezioso C, Ciotti M, Brazzini G, Piacentini F, Passerini S, Grimaldi A, Landi D, Nicoletti CG, Zingaropoli MA, Iannetta M, Altieri M, Conte A,
Limongi D, Marfia GA, Ciardi MR, Mastroianni CM, Palamara AT, Moens U, Pietropaolo V. Diagnostic Value of JC Polyomavirus Viruria,
Viremia, Serostatus and microRNA Expression in Multiple Sclerosis Patients Undergoing Immunosuppressive Treatment. J Clin Med. 2022
Jan 11;11(2):347.
42. GRÀCIES
MARIA INÉS BAUZÀ MESTRE
R1 NEUROLOGIA
ROTACIÓ INFECCIOSES JULIOL-AGOST 2022 (Dr. Riera i Dra. Artigues)
