1. DECLARO que el ALUMNO registrado en esta cedula:
Escuela de Futbol Chapultepec Ensenada
a) No sufre ninguna enfermedad cardíaca ni/o respiratoria, ni de ningún otro tipo que impida o aconseje
la no realización de deportes o de las actividades programadas en Las Clases en la Escuela de Futbol
Chapultepec Ensenada.
b) No requiere ningún tipo de asistencia ni/o vigilancia médica específica, dado que no sufre
actualmente ni ha sufrido ninguna enfermedad que requiera tratamiento médico continuado.
c) No sufre ninguna alergia ni intolerancia alimentaria ni/o a algún medicamento o sustancia con la que
pueda entrar en contacto durante el desarrollo dentro de la Escuela de Futbol Chapultepec Ensenada.
Datos médicos del alumno.
Datos del padre, madre o tutor.
Datos personales del alumno.
Cedula Personal de registro del alumno.
Observaciones o comentarios del estado de salud del niño:
d) En caso de que el ALUMNO requiera algún tratamiento o vigilancia especial, se hará
constar:
Con la comunicación de los anteriores datos, AUTORIZO la incorporación de los mismos en un archivo
de trabajo del que será responsable la ESCUELA DE FUTBOL CHAPULTEPEC ENSENADA,
teniendo los nombrados datos en carácter de confidenciales.
Mediante la presente, los que suscriben AUTORIZAN expresamente a la ESCUELA DE FUTBOL
CHAPULTEPEC ENSENADA para que use todos los datos que se faciliten al presente documento, para
la gestión y comunicación de cuestiones relacionadas con la ESCUELA DE FUTBOL CHAPULTEPEC
ENSENADA, así como para que le puedan ser ofrecidos productos, servicios y promociones de la
ESCUELA y/o de empresas relacionadas con el Club, que puedan ser de su interés.
Por el caso de no dar su consentimiento, o por ejercer el derecho de acceso, rectificación y/o cancelación
sobre los datos, usted puede enviar una comunicación a cf.chapultpec@gmail.com
Así mismo, por medio de la presente, el progenitor/tutor del menor AUTORIZA a la ESCUELA DE
FUTBOL CHAPULTEPEC ENSENADA para que, a través de su personal, pueda tomar fotografías y/o
filmar al menor durante las actividades de Las Clases de la ESCUELA DE FUTBOL CHAPULTEPEC
ENSENADA organizadas por los entrenadores, y que las nombradas fotografías y/o filmaciones sean
utilizadas por la escuela para actos de promoción y/o de información relativos a la ESCUELA,
renunciando a cualquier remuneración ni/o reclamación para dichas fotografías y/o filmaciones; en caso
de querer obtener una copia de dicho material será sin costo alguno.
Datos académicos del alumno.
F. de Nacimiento Dirección completa
Parentesco Teléfono E-mail
Nombre de la escuela
Edo general de salud Alergias Enfermedades Medicamentos
Escolaridad
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Promedio
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
F. de Nacimiento Dirección completa
Turno Horario Escolar Actividades extracurriculares
Acepto y comprendo cada uno de los términos arriba
mencionados:
Padre, madre o tutor del ALUMNO registrado.
Representante de la ESCUELA DE FUTBOL
CHAPULTEPEC ENSENADA
Foto.