O documento discute Streptococcus grupo D, endocardite infecciosa e espondilodiscite. Resume que Strep grupo D está presente em 5-16% de pessoas saudáveis, mas é mais prevalente em pacientes com câncer colorretal, sugerindo um possível papel na carcinogênese. A endocardite infecciosa por Strep grupo D requer colonoscopia devido ao risco aumentado de câncer colorretal. Dor na coluna é comum em pacientes com endocardite e pode ser causada por espondilodiscite não diagnosticada.

1. Faculdade de Medicina de Lisboa
Clínica Universitária de Doenças Infecciosas
Prof. Dr. Francisco Antunes
Assistente: Dr. Germano do Carmo
Discentes: Ana Margarida Moreira, Lara Lopes, Lénise Parreira, Mónica
Carolina Faria, Nélia Cunha, Ruben Ferreira, Susana Castilho
AULA TEÓRICO-PRÁTICA
13 de Janeiro de 2010

2. REVISÃO TEÓRICA

3. +
?

4. STREPTOCOCCUS GRUPO D

5. • Primeira descrição do Streptococcus bovis em 1945
• Cocos Gram+
, Catalase-
• Infecções mais comuns
• Bacteriémia ± endocardite
• Endocardite infecciosa ocorre praticamente
apenas em indivíduos com idade > 50 anos
• Associação forte com patologia neoplásica gastrointestinal
Can J Cardiol (2003); 19(10):1139-1145
eMedicine – S. Group D

6. Streptococcus grupo D
cocos Gram+
, catalase-
Streptococcus grupo D
cocos Gram+
, catalase-
S.bovisS.bovis
+ Outros
S.bovis variante ou S.bovis IIS.bovis ou S.bovis I
S. gallolyticusS. gallolyticus
subspéciesubspécie
gallolyticusgallolyticus
S.bovis II/1 S.bovis II/2
S. gallolyticusS. gallolyticus
subspéciesubspécie
pasteurianuspasteurianus
S. infantariusS. infantarius
Pathology (February 2009) 41(2), pp. 183–186
Journal of Clinical Microbiology 47-2 (2009), 516
eMedicine – S. Group D
Bacteriémia
de origem
hepatobiliar
Endocardite
± lesões do cólon

7. • Strep. grupo D
presente em 5–
16% das
coproculturas
de pessoas
saudáveis
Pessoas Saudáveis
Association of Streptococcus bovis with carcinoma of the colon
Journal of Clinical Microbiology 47-2 (2009), 516
World Journal of Surgical Oncology 2008, 6:49
Anaerobe 15 (2009) 44–54
Eur J Microbiol Infect Dis (2002) 21:671-675
The American Journal of Medicine (2005) 118, 1287.e17-1287.e24
Pathology (February 2009) 41(2), pp. 183–186

8. • Strep. grupo D
presente em 5–
16% das
coproculturas
de pessoas
saudáveis
Pessoas Saudáveis
• Geralmente
assintomáticas
• Não detectáveis pela
pesquisa de sangue
oculto nas fezes
Lesões
pré-malignas
Association of Streptococcus bovis with carcinoma of the colon
Journal of Clinical Microbiology 47-2 (2009), 516
World Journal of Surgical Oncology 2008, 6:49
Anaerobe 15 (2009) 44–54
Eur J Microbiol Infect Dis (2002) 21:671-675
The American Journal of Medicine (2005) 118, 1287.e17-1287.e24
Pathology (February 2009) 41(2), pp. 183–186

9. • Strep. grupo D
presente em 5–
16% das
coproculturas
de pessoas
saudáveis
Pessoas Saudáveis
• Geralmente
assintomáticas
• Não detectáveis pela
pesquisa de sangue
oculto nas fezes
Lesões
pré-malignas
• Prevalência de Strep. grupo
D em coproculturas de
doentes com carcinoma do
cólon significativamente
aumentada
Carcinoma
do cólon
Association of Streptococcus bovis with carcinoma of the colon
Journal of Clinical Microbiology 47-2 (2009), 516
World Journal of Surgical Oncology 2008, 6:49
Anaerobe 15 (2009) 44–54
Eur J Microbiol Infect Dis (2002) 21:671-675
The American Journal of Medicine (2005) 118, 1287.e17-1287.e24
Pathology (February 2009) 41(2), pp. 183–186
Semelhante ao
papel do H.pylori
na carcinogénese
do estômago?

10. • Strep. grupo D
presente em 5–
16% das
coproculturas
de pessoas
saudáveis
Pessoas Saudáveis
• Geralmente
assintomáticas
• Não detectáveis pela
pesquisa de sangue
oculto nas fezes
Lesões
pré-malignas
• Prevalência de Strep. grupo
D em coproculturas de
doentes com carcinoma do
cólon significativamente
aumentada
Carcinom
a do cólon
Association of Streptococcus bovis with carcinoma of the colon
Journal of Clinical Microbiology 47-2 (2009), 516
World Journal of Surgical Oncology 2008, 6:49
Anaerobe 15 (2009) 44–54
Estudos laboratoriais
em ratos evidenciaram
que alguns
componentes da
parede celular podem
aumentar a secreção
de citocinas e promover
quimicamente a
carcinogénese em
lesões carcinogénicas
pré-induzidas
Eur J Microbiol Infect Dis (2002) 21:671-675
The American Journal of Medicine (2005) 118, 1287.e17-1287.e24
Pathology (February 2009) 41(2), pp. 183–186

11. Association of Streptococcus bovis with carcinoma of the colon
Journal of Clinical Microbiology 47-2 (2009), 516
World Journal of Surgical Oncology 2008, 6:49
Anaerobe 15 (2009) 44–54
Será a presença de
Strep. grupo D um factor
causal?
Ou uma associação acidental?
Será a presença de
Strep. grupo D um factor
causal?
Ou uma associação acidental?
Eur J Microbiol Infect Dis (2002) 21:671-675
The American Journal of Medicine (2005) 118, 1287.e17-1287.e24

12. • Em caso de bacteriémia por Strep.
grupo D,
• Mandatório realizar colonoscopia
• especialmente S.gallolyticus subsp. gallolyticus -
biótipo I
• Recomendam-se exames de colonoscopia de
seguimento de 2-4A depois da resolução da
infecção
Num estudo prospectivo, 29 doentes
com diagnóstico de bacteriémia por
Strep. grupo D e sem lesões colorrectais
foram novamente avaliados 2A depois
Num estudo prospectivo, 29 doentes
com diagnóstico de bacteriémia por
Strep. grupo D e sem lesões colorrectais
foram novamente avaliados 2A depois
13 dos 29 doentes avaliadas
apresentavam lesões pré-cancerosas
ou cancerosas
13 dos 29 doentes avaliadas
apresentavam lesões pré-cancerosas
ou cancerosas
Eur J Microbiol Infect Dis (2002) 21:671-675
The American Journal of Medicine (2005) 118, 1287.e17-1287.e24

13. ENDOCARDITE INFECCIOSA

14. • Inflamação do endocárdio, normalmente
envolvendo as válvulas cardíacas
• Sem decréscimo da mortalidade ou da incidência
nos últimos 30A
• Afecta mais os idosos sujeitos a procedimentos
invasivos, com ou sem doença valvular conhecida
• Sobretudo sexo masculino
• Incidência de 3-10 episódios/ 100 000 pessoas-ano
• Alterações epidemiológicas, com aparecimento de
novos factores predisponentes
• Próteses valvulares
• Esclerose valvular degenerativa
• Consumo de drogas injectáveis
• Procedimentos médicos invasivos
European Heart Journal (2009) 30, 2369–2413
eMedicine – Infective Endocarditis

15. Suspeitar de Endocardite Infecciosa
 Novo sopro cardíaco
 Fenómenos embólicos de origem desconhecida
 Sépsis de origem desconhecida (sobretudo
quando associada a agentes etiológicos de EI)
 Febre (sinal mais frequente de EI) associada a
• Factores predisponentes
• Procedimento invasivo recente
• ICC
• Nova alteração da condução eléctrica cardíaca
• Hemoculturas positvas para um agente típico de EI
• Fenómenos embólicos ou vadculares
• Sintomas neurológicos
• Embolia ou infiltração pulmonar
• Abcessos periféricos de causa desconhecida
• Alterações do sedimento urinário
European Heart Journal (2009) 30, 2369–2413
eMedicine – Infective Endocarditis
Critérios de Duke modificados
• Diagnóstico de Endocardite Infecciosa
• Dois ou mais critérios major
• Um critério major e três critérios minor
• Cinco critérios major
Critérios de Duke modificados
• Diagnóstico de Endocardite Infecciosa
• Dois ou mais critérios major
• Um critério major e três critérios minor
• Cinco critérios major

16. VegetaçãoVegetação
Lesão do
Endotélio
Lesão do
Endotélio
Micro-
Organismos
Micro-
Organismos
Fluxo
Turbulento
Fluxo
Turbulento EndotélioEndotélio
ImunocomplexosImunocomplexos
European Heart Journal (2009) 30, 2369–2413
eMedicine – Infective Endocarditis
Livro do professor
Vegetação AssépticaVegetação Asséptica
Endocardite
Trombótica
Asséptica
Fibrina e Plaquetas
Fibrina e Plaquetas
Adesão de agentesinfecciosos
Adesão de agentesinfecciosos
Fibrina e Plaquetas
Fibrina e Plaquetas
Endocardite
Infecciosa
Bacteriémia

17. European Heart Journal (2009) 30, 2369–2413
eMedicine – Infective Endocarditis
 Maior atraso do diagnóstico desde o início dos sintomas
 Condições cardíacas predisponentes menos frequentes
 Sindrome constitucional presente em quase todos os
doentes
 Estado febril menos comum
 Envolvimento aórtico mais frequente
 Maior atraso do diagnóstico desde o início dos sintomas
 Condições cardíacas predisponentes menos frequentes
 Sindrome constitucional presente em quase todos os
doentes
 Estado febril menos comum
 Envolvimento aórtico mais frequente
Can J Cardiol (2003); 19(10):1139-1145

18. Can J Cardiol (2003); 19(10):1139-1145
Polytopic spondylodiscitis secondary to Streptocccus bovis endocarditis. Letter to the Editor
World Journal of Surgical Oncology 2008, 6:49
Anaerobe 15 (2009) 44–54
European Heart Journal (2009) 30, 2369–2413

19. Can J Cardiol (2003); 19(10):1139-1145
Polytopic spondylodiscitis secondary to Streptocccus bovis endocarditis. Letter to the Editor
World Journal of Surgical Oncology 2008, 6:49
Anaerobe 15 (2009) 44–54
Porque existe uma associação tão forte
entre colonização por Strep. grupo D e a
bacteriémia subsequente?
Porque existe uma associação tão forte
entre colonização por Strep. grupo D e a
bacteriémia subsequente?

20. Surgical Neurology (2008) 69:121-125.
Sintomas precoces músculo-
esqueléticos
Artralgias, Artrite, Lombalgia, Mialgia
Por ocorrerem em população idosa, são geralmente
erradamente diagnosticados como patologia
reumatológica ou articular
Lombalgia na endocardite infecciosa
• 1/3 dos doentes com dx endocardite
• Diminuição da amplitude dos movimentos
• Rigidez na coluna
• Sintomas semelhantes ao de uma hérnia discal lombar
•Irradiação ao Minf
•Acentuado pela elevação do Minf e pela tosse

21. ESPONDILODISCITE

22. • Infecção de componentes extra-durais da coluna vertebral
• Manifesta-se mais frequentemente por osteomielite e/ou
discite
• Afecta 2-7% dos doentes com osteomielite
• Complicações: abcessos paraespinhais e epidurais
• Fisiopatologia: disseminação hematogénea, inoculação
directa ou invasão por contiguidade
• As características piogénicas do agente etiológico parecem
ser responsáveis pelo desenvolvimento da espondilodiscite e
do absesso epidural secundário
• Todos os agentes isolados eram cocos Gram + (S. grupo D o mais
frequente)
Condiciona EI subaguda e por isso a bacteriémia é mais prolongada no tempo?
• Mortalidade pode chegar aos 30%
• Hemoculturas são negativas em cerca de 50 % dos doentes
• Biópsia intra-operatória ou com controlo imagiológico pode ser
alternativa
eMedicine – Spondilodiskitis

23. eMedicine – Spondilodiskitis
Nafcilina (penicilina sintética)
Gentamicina (aminoglicosídeo)
+
Terapêutica AB
empírica
3 a 4 semanas IV
+
Per os, de acordo com a VS
S.Aureus
(meticilino-resistente)
+
Gram -

24. Surgical Neurology (2008) 69:121-125
**Eur J Microbiol Infect Dis (2002) 21:671-675
Bacterial endocarditis revealed by infectious discitis
Na literatura,
n=∞?
15,2%**
n=4
Todos com queixas de dores na coluna
Diagnóstico de espondilodiscite anterior ao de EI (Δ22,6d)
Maior duração do tratamento e da hospitalização
Todos com queixas de dores na coluna
Diagnóstico de espondilodiscite anterior ao de EI (Δ22,6d)
Maior duração do tratamento e da hospitalização

25. A aparente raridade da espondilodiscite
contrasta com a elevada frequência da dor
lombar nos doentes com endocardite
A aparente raridade da espondilodiscite
contrasta com a elevada frequência da dor
lombar nos doentes com endocardite
eMedicine – Spondilodiskitis
Será que a dor na coluna pode ser
explicada por uma
espondilodiscite “pouco evoluída”
concomitante com a endocardite
infecciosa (aguda)?
Será que a dor na coluna pode ser
explicada por uma
espondilodiscite “pouco evoluída”
concomitante com a endocardite
infecciosa (aguda)?
… na maioria das vezes, a
espondilodiscite surge pela
via hematogénea...
… na maioria das vezes, a
espondilodiscite surge pela
via hematogénea...
Mecanismos explicativos
Êmbolos bacterianos
Disfunções imunitárias
Surgical Neurology (2008) 69:121-125.
Eur J Microbiol Infect Dis (2002) 21:671-675
Bacterial endocarditis revealed by infectious discitis

26. CONCLUSÕES

27. Conclusões
 Dor lombarDor lombar endocardite infecciosa↔ endocardite infecciosa↔
 Espondilodiscite – S. grupo D
Realizar ecocardiografiaecocardiografia
 Bacteriémia por S. grupo D
 Patologia infecciosa da coluna vertebral por um agente etiológico
frequente de endocardite infecciosa
Do conhecimento da genotipagem, poderia advir que a
presença de anticorpos contra os antigénios conhecidos de S.
grupo D, bem como os antigénios em si poderiam vir a ser
utilizados como marcadores de carcinogénese colorrectalmarcadores de carcinogénese colorrectal

28. BIBLIOGRAFIA

29. Bibliografia (1)
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