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SECRETARÍA DE SALUD INSTITUTO DE SALUD HOSPITAL CHIAPAS NOS UNE “DR. JESÚS GILBERTO GÓMEZ MAZA”. FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE NOMBRE: APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: HOMBRE DÍA MES AÑO MUJER CURP (CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN): ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN: SOLTERO CASADO UNIÓN LIBRE VIUDO HABLA ALGUNA LENGUA: NO SÍ CUAL: TIPO DE SANGRE: ALERGIAS: DOMICILIO DEL PACIENTE: CALLE NÚMERO COLONIA MUNICIPIO TELÉFONO DEL PACIENTE: TELÉFONO DEL FAMILIAR RESPONSABLE: NOMBRE DEL FAMILIAR RESPONSABLE:
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