1. Código: FO-M5-P1-21
SOLICITUD DE CARNÉT DE PROTECCIÓN
RADIOLÓGICA Versión:
DIRECCIÓN SECCIONAL DE SALUD Y Fecha de aprobación:
PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA
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Fecha: Día:_______Mes:________________Año:_______
TIPO DE SOLICITUD DE CARNET DE PROTECCION RADIOLOGICA
Seleccione con una X
Primera Vez Renovación Duplicado
DATOS PERSONALES
Tipo de Documento: C.C C.E
Numero de Identificación: _______________Expedida:_________
N Nombres: _____________________________________________
Apellidos: _____________________________________________
Dirección: _____________________________________________
Municipio: __________________________ Teléfono: __________
Correo Electrónico:______________________________________
Tiene Dosimetría: Si No Nombre de la Empresa: ______________________
DATOS ACADEMICOS
Seleccione con una X el nivel académico Alcanzado
Profesional Tecnólogo Técnico Auxiliar Bachiller
Nombre Programa Académico:____________________________________________
Institución educativa: _________________________________________________
Municipio Institución:_______________________ Año Egreso: _____
Curso de protección radiológico acreditado por (*):___________________________
Si usted es profesional y actualmente tiene una especialidad o maestría
diligencie la siguiente información: (opcional)
Especialidad o Maestría: ________________________________________________
Nombre Institución Académica: __________________________________________
Departamento/Municipio Institución:_______________________ Año Egreso: _____
DATOS LABORALES (Opcional)
Empresa Donde Labora:__________________________________________________
Dirección: ________________________________________Municipio:____________
Teléfono: _______________Correo Electrónico:_______________________________
Cargo que desempeña: __________________________________________________
____________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE

2. Código: FO-M5-P1-21
SOLICITUD DE CARNÉT DE PROTECCIÓN
RADIOLÓGICA Versión:
DIRECCIÓN SECCIONAL DE SALUD Y Fecha de aprobación:
PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA
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ANEXOS
Tipo Solicitud
DOCUMENTACION ANEXOS Primera
Renovación Duplicado
vez
Certificado del curso de protección radiológica avalado
X
por una secretaria de salud departamental.
Fotocopia legible de la cedula de ciudadanía. X X X
Cuando sea duplicado, copia de la denuncia por la
X
perdida.
Una (1) foto reciente, tamaño cedula, fondo azul. X X X
Fotocopia del carnet anterior de protección radiológica X
Para los ingenieros, veterinarios, técnicos y tecnólogos
en imágenes diagnosticas, se debe adjuntar copia del X X X
diploma que lo acredita.
* Los odontólogos que terminaron sus estudios en el Departamento de Antioquia y su
año de egreso es posterior al año 2000, deben presentar la constancia de la institución
académica donde se evidencia que ha cursado durante su programa académico
asignaturas de protección radiológica.
La documentación completa se entrega en el archivo de la Gobernación, (sótano
interno) recepción de correspondencia.
Todos los pagos se realizan en el Banco Popular cuenta No. 180-72008-8, cuenta de
Ahorros, Fondos Comunes-DSSA
NOTA: cuando este listo el carné se le comunicará telefónicamente o vía correo
electrónico. Lo debe reclamar personalmente o con autorización escrita.
COSTOS: Si el tipo de solicitud es por primera vez o renovación, presentar recibo de
pago original por valor de CINCO SALARIOS MÍNIMOS LEGALES DÍA
Si el tipo de solicitud es duplicado presentar recibo de pago original por valor de TRES
SALARIOS MÍNIMOS LEGALES DÍA
Información adicional comunicarse en los teléfonos 383 98 42
Fecha de notificación a usuario: Día:_____Mes:_________________ Año:_______