1. Tratamento Cognitivo e
Comportamental para TOC
Carlos Eduardo Seixas
Especialização WP

2. Obras utilizadas neste material

3. Introdução
• Transtorno de ansiedade caracterizado por
pensamentos obsessivos e compulsivos no qual o
indivíduo tem comportamentos considerados
estranhos para a sociedade ou para a própria
pessoa;
• Ideias exageradas e irracionais que são
incontroláveis ou dificilmente controláveis;
• Compulsão é um comportamento consciente e
repetitivo que serve para anular uma obsessão;
• Devem ocorrer em uma frequência bem acima do
necessário diante de qualquer padrão de
avaliação.

4. Curiosidades
• 4º diagnóstico psiquiatrico mais frequente na
população mundial (até 3%);
• Proporção homens / mulheres: 1:1
• Início: Homens (13 aos 15 anos)
• Mulheres (20 aos 24 anos)
• Início gradual e curso crônico e oscilante
• Em geral, buscam tratamento 7 anos após o
início do transtorno.

5. Critérios diagnósticos
• A. Obsessões:
• Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4):
• (1) pensamentos, impulsos ou imagens
recorrentes e persistentes que são
experimentados como intrusivos e
inadequados e causam acentuada ansiedade
ou sofrimento.

6. • (2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são
meras preocupações excessivas com problemas da
vida real;
• (3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais
pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizálos com algum outro pensamento ou ação;
• (4) a pessoa reconhece que os pensamentos,
impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua
própria mente (não impostos a partir de fora, como
na inserção de pensamentos).

7. • Compulsões, definidas por (1) e (2)
• (1) comportamentos repetitivos ou atos mentais
que a pessoa se sente compelida a executar em
resposta a uma obsessão ou de acordo com
regras que devem ser rigidamente aplicadas;
• (2) os comportamentos ou atos mentais visam a
prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum
evento ou situação temida; entretanto, esses
comportamentos ou atos mentais não têm uma
conexão realista com o que visam a neutralizar ou
evitar ou são claramente excessivos.

8. Principais comorbidades
• 30% Depressão Maior;
• 40% Perturbações do Sono;
• 30% Fobia Específica;
• 20% Fobia Social;
• 15% Transtorno de Pânico;
• 10% Anorexia Nervosa;
• 20 a 30% Transtorno de Tique;
• 5 a 7% Síndrome de Tourette.

9. Tipos de TOC
1. Preocupação excessiva com sujei
ra, germes ou contaminação;
2. Dúvidas;
3. Preocupação com simetria, exatidão, ordem,
sequência ou alinhamento;
4. Pensamentos, imagens ou impulsos de ferir,
insultar ou agredir outras pessoas;
5. Preocupação em armazenar, poupar, guardar
coisas inúteis ou economizar.

10. Tipos de TOC
6. Pensamentos, cenas ou impulsos indesejáveis e
impróprios, relacionados a sexo
(comportamento sexual violento, abusar
sexualmente de crianças, falar obscenidades,
etc.);
7. Preocupação em armazenar, poupar, guardar
coisas inúteis ou economizar;
8. Preocupações com doenças ou com o corpo;
9. Religião (pecado, culpa, escrupolosidade, sacrilégios ou
blasfêmias).

11. Tipos de TOC
10.Pensamentos supersticiosos: preocupação
com números especiais, cores de roupa,
datas e horários (podem provocar desgraças);
11.Palavras, nomes, cenas
ou músicas intrusivas e
indesejáveis.

12. Multi fatoriedades
I. Fatores neurobiológicos;
II. Hiperativa no córtex frontal e nos
glânglios basais;
III. Alterações volumétricas anatômicas;
IV. Genética;
V. Vulnerabilidade cognitiva;
VI. Aprendizagem;
VII.Fatores ambientais.

13. A terapia e os medicamentos reduzem
os sintomas e a hiperatividade cerebral
dos portadores do TOC

14. Estudo gaúcho com grupo de TOC
12 sessões (Cordioli &Carneiro)
• Ao longo de 2 anos após o tratamento: (44)
• Remissão parcial em 43%
• Remissão completa 31%
• Melhora real e dura
• Redução nas crenças disfuncionais
• 26% não melhoraram.

15. AVALIAÇÃO DO TRANSTORNO
Inventário
Cordioli
Máx 72
Média 3
grave
OCI-R
Y-Bocks
Máx 40
>16 clínico
8<16 sub
clínico

16. LISTA DE SINTOMAS DE NIVEL 1 E NIVEL 2 DO TOC (2) – vinicius 31/05/2011.
NÍVEL 1
Preocupo-me demais com limpeza, germes, contaminação ou sujeira
Envolvo-me demais na limpeza da casa ou objetos, mobílias, etc
Demoro muito no banho, esfrego-me demais ou tomo o banho de
forma ritualizada
Certifico-me se fechei bem as portas e os vidros do carro depois de
estacioná-lo
Se compreendi completamente o parágrafo ou a pagina que li, a aula
ou o filme a que assisti
Verifico se as minhas roupas estão perfeitamente ajustadas
No espelho, se estou mais gordo ou mais magro
Tenho medo de fazer coisas que causem embaraço ou que prejudiquem
outras pessoas
Faço as coisas de certa maneira, em determinada ordem ou forma
correta
Acho que as coisas tem que estar no seu devido lugar
Os objetos sobre minha escrivaninha ou no meu quarto necessitam
estar arrumados de uma certa maneira
Perturbo-me se certas coisas não estão simétricas, quadros na parede,
laços de presentes, cadarços de sapatos, lados da colcha da cama, etc
Não consigo deixar uma tarefa incompleta
Tenho medo de que certas partes do meu corpo sejam muito pequenas
ou muito grandes, desconfiguradas ou assimétricas
Demoro muito tempo para escolher a roupa adequada
Preciso reler ou reescrever repetidamente parágrafos ou paginas
NÍVEL 2
Tenho que lavar as maos antes de comer
Evito pisar em manchas suspeitas na rua
Verifico se meu trabalho está sem falhas
Se minha aparência está perfeita.
Portas e vidros do carro ao estacionar
Se o celular está desligado
Necessito manter a minha casa e meus objetos perfeitamente em ordem
Tenho preocupação excessiva em poupar e sofro quando tenho que
gastar, mesmo sendo necessário e tendo dinheiro disponível
Tenho medo de que certa partes do meu corpo ou algum aspecto da
minha aparência sejam feios
Necessito tocar, bater de leve ou roçar em objetos, móveis, paredes
Necessito olhar fixamente ou para os lados, estalar os dedos ou as
articulações dos ossos do corpo
Tenho tique motores ou vocais

17. Modelo de tratamento
Comportamental
• Considera o medo e a ansiedade patológicos
podendo ser reaprendidos;
• TOC seria resultante de aprendizagens errôneas
que ocorreriam em 2 estágios:
• 1) medo e aflição ligados a
estímulos internos
• 2) descobre táticas neutralizadoras, reforço e
aumento da frequência;
• Aprendizagem evitativa.

18. • Falha no fenômeno da habituação;
• Maior sensibilidade a intrusão mental;
a) Diminuição do desconforto
b) Sucesso do EPR ***** (verificação e repetição
como lavagens)
a)
b)
c)
d)
• Limitações do modelo
Disputa verbal fútil;
Não explicação a TOCs não traumáticos;
Não inclui fatores biológicos, cognitivos e de
personalidade;
Limitações da EPR para Obsessões ‘puras’.

19. INDIVÍDUO HIPERSENSIVEL
(genética, educação, neuroquímica, lesão cerebral)
Estímulo
desencadeante
Alivio
Obsessão
reforço
Ritual
Neutralização
Desconforto
emocional

20. Exposição x Habituação
EPR
120
1ª sessão
2ª sessão
6ª sessão
100
80
60
40
20
0
0
15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180
* * * C O M P O N E N T E N E C E S S Á R I O E M T R ATA M E N T O D E T O C * * *

21. Suposições Disfuncionais
• 1. Ter um pensamento sobre uma ação é o
mesmo que cometê-la;
• 2. O fracasso em impedir ou tentar impedir o
prejuízo é o mesmo que tê-lo causado;
• 3. A responsabilidade não é atenuada por outros
fatores (baixa probabilidade de ocorrência);
• 4. Não neutralizar é o mesmo que desejar que
aquilo aconteça;
• 5. As pessoas deveriam controlar seus
pensamentos.

22. Modelo Cognitivo
SITUAÇÃO
Crenças
disfuncionais
PENSAMENTO A.
CATASTRÓFICO
OBSESSÃO
MEDO, AFLIÇÃO
RITUAIS, EVITAÇÃO

23. • Avaliações deficientes de significância
defeituosa X execução de neutralização das
obsessões;
• Vulnerabilidade em interpretar as intrusões
mentais como significativas, responsáveis;
• Repelir as consequências negativas, organizar
as coisas ‘no lugar’;

24. • Constructos cognitivos são importantes;
• Probabilidade
de ameaça e
consequências
negativas
Avaliação
primária
Avaliação
secundária
• Capacidade de
lidar com tais
ameaças
• Perfeccionistas
• Responsabilidade
• Controle
• incerteza
CRENÇAS
• OBSESSÕES – P.A negativo, avaliações;
• Esquemas preexistentes com avaliações
deficientes de inaceitabilidade, significação de
natureza ameaçadora do pensamento intruso;
• Responsabilidade pela prevenção de danos.

25. • Rituais são para tentar colocar as coisas no
‘seu lugar’ e impossibilitar a culpa;
• Esquemas e crenças vulnerabilizam ao TOC;
• Aumento de avaliações falhas e das obsessões;
• Ênfase dada ao questionamento socrático e à
descoberta orientada;
• Identificar avaliações falhas e obsessões;
• Reestruturação cognitiva;
• Experimentos comportamentais.

26. Técnicas Cognitivas
•
•
•
•
•
•
•
•
RPDs;
Identificação das crenças disfuncionais;
Papel das manobras de neutralização;
Terapia como descoberta guiada;
Técnica das duas teorias;
Grafico de pizza;
Duplo padrão;
Exagero da importância de controle.

27. Questionamento Socrático
A. Que evidências eu tenho de que o que passa na
minha mente ou os meus medos tem algum
fundamento? E que evidências são contrárias?
B. Existe uma explicação alternativa para isso?
C. O que (fulano) diria sobre meus medos?
D. Meus medos têm como base alguma prova real,
ou ocorrem porque eu tenho TOC? O que é mais
provável?
E. Como a maioria das pessoas se comportam em
situações semelhantes?
F. Qual é a crença errônea?

28. Salkovskis
• Avaliações e crenças que
envolvem a
responsabilidade inflada;
• Consequências no mundo
real e consciência moral
geram o sofrimento;
• São exclusivas do TOC?
• Alguns tipos de TOC?
• Menos impactantes do que
imaginava para alguns tipos.
Responsabilidade inflada é uma causa ou
consequência das obsessões?
Rachman
• Interpretação equivocada e
catastrófica de ter as intrusões mentais;
• Ser relevante, perigoso
Fusão Pensamento Ação;
• Cognição gera ansiedade –
FPA – vulnerabilidade
obsessiva;
• Controle do pensamento
obsessivo.

29. Modelo Cognitivo Comportamental
Evento
desencadeador
Pensamento
intrusivo
Ansiedade
Saliência
Controle
percebido
Avaliação
frequência
crenças
Neutraliza
compulsões

30. • Modificação das avaliações e evitação da
neutralização;***
• Educação do modelo TCC-TOC
• Baixo auto controle
• Fracasso, fraqueza
• Eliminação das obsessões
• Avaliação negativa primária
• ‘normalização’ dos pensamentos intrusos
• Ser significativo
• Apresentar lógica convincente***
• Avaliação da importância aos pensamentos e
identificação das obsessões
• Identificação do funcionamento do TOC

31. Elementos terapêuticos para o TOC
através da TCC
1
• Educação sobre o modelo e avaliação diagnósticas
• Identificação e diferenciação de avaliações e de intrusões
2
• Estratégia de reestruturação cognitiva
• Avaliações alternativas das obsessões
3
• Exposição e Prevenção de Resposta (EPR)
• Experimentação comportamental
4
5
• Modificação das crenças autorreferentes e metacognitivas
• Prevenção a recaída

32. 1
• Psicoeducação
• Identificações
e avaliações
• Psicoeducação sobre o TOC e sobre a
TCC;
• Identificação dos Tocs;
• Psicoeducação EPR;
• Identificação de avaliações deficientes;
• Distorções cognitivas;
• Avaliação da importância dada a seus
pensamentos diferente das obsessões;
• Tarefas de automonitoramento.

33. 2
• Reestruturação
cognitiva
• Avaliações
alternativas
• Intervenções cognitivas;
• Interpretações de importância no que
poderia acontecer e não no que vai
acontecer;
• Fusão Pensamento Ação;
• Responsabilidade inflada;
• Necessidade de controle;
• Intolerâncias a incerteza, desconforto;
• Perfeccionismo;
• Explicações sobre as obsessões, ameaças,
inofensivos, criativos, aquisição;
• LÓGICA!!!!!!!

34. 3
• EPR
• Experimentação
comportamental
• Desafiar diretamente as avaliações e
crenças errôneas;
• Testar hipóteses;
• Tipos de TOC (simetria, verificação,
limpezas)
• Criação de ‘miniexperimentos’.

35. 4
• Metacognição
• Modificação de esquemas nucleares;
• Crenças da tríade cognitiva;
• Importância, significância dos
pensamentos e de seu controle.

36. • Instruções escritas com estratégias
positivas;
5
• Prevenção
a recaída
• Autoeficácia sobre resolução de
problemas com obsessões indesejadas e
situações de estresse;
• Praticar EPR;
• Lapsos;
• Sessões de encorajamento.

37. Técnicas Comportamentais e
Cognitivas

38. RPD modelo TOC
Grau de perturbação:
0 – Nenhuma perturbação
1 – Leve perturbação
2 – Moderada perturbação
3 – Muita perturbação
4 – Perturbação extrema, incapacitante
Data
Hora
Situação
Pensamento
Automático
23/03
14:52
Chegar da rua
em casa
Posso trazer
doenças para
dentro de casa
DIÁRIO DE SINTOMAS
Identificação de crenças
a) Exagerar o risco
b) Exagerar a responsabilidade
c) Exagerar o poder do pensamento e a necessidade de controlá-lo
d) Fusão de pensamento e da ação
e) Pensamento mágico
f) Necessidade de ter certeza
g) Perfeccionismo
O que senti O que eu fiz foi ...? Grau Nº de repetições Crença
foi ...?
(ritual, evitação)
Tempo perdido
Medo
Verifiquei a sola
dos sapatos
2
4 verificações
18 minutos
A

39. Exposições comportamentais
•
•
•
•
•
Exposição gradual direta
Tocar a ponta do dedo na
ponta do sapato;
Tocar a mão em cima do
sapato por 1 min;
Tocar a mão na sola do
sapato durante 30 segundos;
Tocar em suas roupas depois
de ter tocado no sapato;
Tocar com o dedo na sua
língua depois de tocar na
ponta do sapato.
Modelagem
• Observar outras pessoas;
• Terapeuta como modelo.

40. Páre! mental para verificação
•
•
•
•
•
Identificar e anotar as situações;
Identificar respectivos rituais;
PÁAAAAAARRRRRRAAAAA!!!!!!
Provocar outro estímulo concomitante;
Distração posterior diminuindo as
preocupações.

42. Regras importantes em exposições
1. Respeitar a ‘lei dos 80%’;
2. Enfrentar coisas que se tem
medo com frequência maior
sempre;
3. Perceber o que pode-se estar
evitando de novo;
4. Esforçar-se para não realizar
o ritual logo de imediato;
5. Aumentar frequencia e
duração das exposições.
Exemplos
• Não lavar as mãos durante
15 min. Após chegar em
casa e tocar em objetos da
residência;
• Deixar objetos desalinhados
• Segurar em corremão de
escadas, ônibus sem lavar
as mãos;
• Cumprimentar pessoas de
pouca intimidade;
• Não tomar banho após
gozar.

43. MENTE
RACIONAL
 Busca evidências para as suas
conclusões;
 Possibilidade de fazer
escolhas
 Emoções com influência
limitada
 Aprende por ensaio e erros
 Pesa as vantagens X
desvantagens
 Aquisição lento de
conhecimento
 Visão a longo prazo

44. GRÁFICO DE PIZZA
RESPONSABILIDADES POSSÍVEIS
Possibilidade de sentimento de
responsabilidade por não ter
feito o ritual certo e por isso,
ter causado o acidente.
DEPOIS
Imprudência
23%
30%
Pessoas que
permitiram
12%
1º SILVA
100%
Saiu da festa
tarde
35%
Briga com a
namorada

45. Duas teorias....
• Teoria A:
• Realmente o fato de ligar
o cpu antes as 14horas
vai fazer com que tudo
que você possui seja
perdido, pois ele pode ter
um relógio programado
para isso e você nunca
mais vai ter chance
nenhuma de recuperar
seu semestre na
faculdade
Qual é a teoria mais provável?
Se eu ligar o CPU antes das 14horas ele vai desgravar tudo e
vou perder o ano na minha faculdade
• Teoria B:
• Você tem tendência a ter
P.I. excessivos que fazem
com que você
superestime sua
responsabilidade e riscos
sobre seus atos, tendo
intolerancia a incertezas
e buscando um controle
sempre sobre as coisas,
devido a TER TOC.

46. Exemplo de pensamento catastrófico
Se penso no
demônio é sinal
que amo ele
PENSAR NAS OBSESSÕES
ATÉ O FIM DELAS....
Se amo ele, então
não amo Deus
Não tenho mais
salvação, não vou
aguentar este
sofrimento
Se isso é verdade,
Deus me
condenará
Acabarei indo para
o inferno sofrer
para sempre

47. Questionamento socratico
• Pensar no demônio é prova evidente que não
ama Deus?
• Alguma explicação alternativa para este PI?
• Quais evidências tens que deixou de amar
Deus?
• Se a sua visão de Deus é amor, como ele irá
condená-lo contra a sua vontade?
• Seria mais coerente Deus te castigar ou
compreender o sofrimento de um portador de
TOC ?

48. Consulta a especialistas
• Um paciente que trabalho em um raio X há 11
anos, efetuou um exame disparando o gatilho
antes de se posicionar atrás do biombo de
segurança. Passou a ter PI de estar contaminado
com radioatividade, se desfazendo de suas
roupas de trabalho e não conseguindo prestar
atenção necessária mais nos
procedimentos básicos de sua ocupação

49. Tarefas de casa fundamentais para
o tratamento
• Continuação dos exercícios
de EPR com aumento da
habituação;
• Treino na identificação e
registro de pensamentos
automáticos;
• Crenças errôneas e
ansiedade associada;
• Distrações e menos valia a
intrusão mental;
• Exercícios de correção de
pensamentos disfuncionais.

50. Vinhetas clínicas
• Um paciente não
comparecia de forma
alguma a festas porque
tinha o pensamento de
que, ao estender a mão
para cumprimentar
alguém, iria dar um
soco no rosto da
pessoa.
• A mulher exigia que o
marido lavasse a boca
antes de beijá-la, ao
chegar da rua, e
imediatamente tomasse
um banho e trocasse de
roupa. Também era
obrigado a ter que
tomar banho após
qualquer carícias
sexuais.

51. • Uma paciente tinha
dezenas de caixa de
sapatos vazias, que
ocupavam quase uma
peça inteira de seu
apartamento pois
‘poderiam ser usadas
no futuro’.
• Um paciente verificava
várias vezes ao dia os
documentos na carteira
pois temia ser preso
caso fosse interpelado
na rua por um policial e
estivesse sem eles.

52. • A noite, enquanto todo estão dormindo, acordo,
vou até a cozinha e pego a faca mais afiada, afio
ela mais ainda. Pego também a tesoura e corto a
garganta do meu pai e a artéria da virilha para ele
ter uma hemorragia. Depois corto a garganta do
meu irmão e dou diversas punhaladas no peito
dele. Abro a cabeça dele, picotando
freneticamente, tiro o cérebro e os olhos. Faço
algo parecido com uma necropsia. Corto o corpo
deles em forma de Y e retiro todas as vísceras.
Faço dos corpos, pedaços de carne. Espalho pela
casa e ponho uns pedaços no forno e sinto grande
prazer em fazer tudo isso. Atiro-me da janela de
cabeça para baixo, caio, espatifo minha cabeça e
acabo morrendo.

53. Role Play em aula
Psicoeducação da EPR
Asseguramento que não vai
acontecer o que temo

54. Grato pela atenção e ótimo fim de
semana.... cadu.seixas@globo.com