tratamiento psicofarmacológico del toc y sus diversos aspectos en la etapa juvenil e infantil. habla sobre la psiquiatría y puntos importantes en relación al trastorno obsesivo compulsivo, específicamente en esta etapa.

1. 19 Noviembre 2004 1
Tratamiento
psicofarmacológico del
TOC infanto-juvenil
X. Gastaminza, V. Ortiz, M. Bargada, R.
Vacas, J. Tomas y M. Casas
U. Paidopsiquiatria. Servei de Psiquiatria
Hospital Universitari Vall d’Hebron

2. 2
 INTRODUCCIÓN:
 Recuerdo histórico
 Recuerdo clínico
 Bases
 PRINCIPIOS GENERALES
GuiónGuión

3. 3
TOC PEDIÁTRICO
MÁS DE 100 AÑOS DE HISTORIA
Y
ESCASAMENTE 20 AÑOS DE
PSICOTERAPIA
FARMACOLÓGICA

4. 4
1903
JANET: DESCRIBIÓ NIÑO DE 5:
“ninguna comprobación le satisfacía:
el paciente siempre tenía que estar
verificando su decoro, limpieza,
juicio, percepciones y lo último que
había hecho”

5. 5
19071907
Augusto Vidal Parera
--
Profesor y Secretario de la
Escuela Normal de Barcelona
--
Catedrático
en el mismo establecimiento
--
Presidente
de la Academia de
Ciencias Pedagógicas
--
2ª edición, 1908

6. 6
19081908
“La locura de la
duda en la que
ésta se hace
presa en la
psique,
impeliendo al
enfermo a dudar
hasta de la
ejecución de sus
actos, aun
habiendo tenido
lugar”
O sobre la indecisión:
“…que atañe más a
los resultados de
los actos.”
Pág. 155

7. 7
1937
• BRADLEY
• Primera publicación
paidopsicofarmacológica
• Benzedrina: estimulante
• MOLITCH Y COL.:
• 3 publicaciones:
• sobre sulfato de anfetamina: 2
estudios con grupo control
(placebo)

8. 8
1971: MONTSERRAT-ESTEVE
PONENCIA CONGRESO NACIONAL
PSIQUIATRÍA MÁLAGA: TOC
Costa-Molinari, Ballus y
Grupo de jóvenes colaboradores:
Rom, Porta, Vallejo, Sánchez-Planell,
Romeu etc.

9. 9
1972-74 1974
1972-74 VALLEJO. En VALL D’HEBRON
Comunicación oral del uso de
clomipramina en niños de 8-11 años
1974 ROMEU en Alella, Jornada sobre
Psicofarmacología Infantil (Prof. JT),
(SCPI): niña tratada +__ con
clomipramina EV

10. 10
1975
LÓPEZ-IBOR Y LÓPEZ-IBOR ALIÑO:
primer trabajo de terapéutica del TOC
con cirugía

11. 11
1985
FLAMENT y col.:
primera publicación de terapéutica
farmacológica del TOC pediátrico:
demostrando una eficacia superior al
placebo

12. 12
1989
FOOD and DRUG ADMINISTRATION
(FDA):
Aprueba la clomipramina para el
tratamiento del TOC en niños a partir
de los 10 años.

13. 13
2005
FDA: USA: Aprobados usos:
• FLUOXETINA: 8-17a. Depresión y TOC
• FLUVOXAMINA: >8a. TOC
• SERTRALINA: >7 a. TOC

14. 14
Recuerdo histórico
 1903: Janet: niño de 5 años
 1907: Augusto Vidal Perera
(1937: Bradley (Miltch et.))
 1971: Montserrat-Esteve y col
 1972-74: Vallejo: Vall d’Hebron
 1974: Romeu
 1975: López Ibor y López Ibor Aliño cirugía en
adolescente
 1985 Flament y col: Clomipramina vs placebo en TOC
infantil
 1989 FDA aprueba clomipramina > 10 a.

15. 15
TOC PEDIÁTRICO
MÁS DE 100 AÑOS DE HISTORIA
Y
ESCASAMENTE 20 AÑOS DE
PSICOTERAPIA
FARMACOLÓGICA

16. 16

17. 17
CONCEPTO Y TIPOS (1/3)
OBSESIÓN
“Pensamientos no deseados, imágenes,
ideas, recuerdos o impulsos que el
individuo realiza sin sentido o sin ser
necesario. Se introducen en la
conciencia de manera involuntaria”

18. 18
CONCEPTO Y TIPOS (2/3)
COMPULSIÓN
“Son acciones que se responden a
mandatos internos y llevan al sujeto a
realizar ciertos rituales o seguir
ciertos reflejos más allá de su propia
voluntad y persiste pese a los
esfuerzos del paciente por apartarla
de sí”

19. 19
CONCEPTO Y TIPOS (3/3)
Tres tipos principales:
a) Ideativas: obsesiones
metafísicas, nosofóbicas,
escrúpulos religiosos, dudas
obsesivas
b) Fóbicas: el origen de la intensa
ansiedad
c) Impulsivas: temor de realizar
un acto agresivo

20. 20
Vallejo,1995
La obsesión es un tipo de cognición
intensa, parásita, repetitiva, pasiva
y egodistónica, que genera rechazo
por parte del individuo que la
padece.
La compulsión es un fenómeno activo
que supone una lucha entre la
tendencia a la acción (motora o
verbal) y la resistencia a ella, de
manera que el acto no llega a
realizarse siempre.

21. 21
TORO, J (2001), concluye,
“Después de una amplia revisión sobre
estudios con niños y adolescentes
obsesivos, éstos no presentan una
historia problemática en su
adiestramiento esfinteriano, no
parecen ser especialmente
obstinados, ni envidiosos, ni
presentan traumas sexuales".

22. 22
Epidemiologia
• Antes: raro
• Ahora:
1/200 jovenes
1-3% PG

23. 23
Epidemiologia 2
• Edad modal de inicio : 7 años
• Inicio adolescentes:
• Tantos chicos como chicas
• Inicio adultos
• Mas mujeres que hombre
• Inicio infantil:
• Más niños que niñas 2/1

24. 24

25. 25
MARCO CLÍNICO 1/2
ESPECTRO OBSESIVO
FORMAS CLÍNICAS:
ACUMULACIÓN ??
TOC CICLOTÍMICO
HANTOUCHE ET 2003
COMORBILIDAD

26. 26
MARCO CLÍNICO 2/2
TOC solo: 26%
Swedo et 1989
COMORBILIDAD
Tr. Ansiedad: 40%
Tr. Afectivos: 39%
Tics: 31%
TP: 11%
TDAH: 10%
ANOREXIA: 8%
TC: 7%
ENR: 4%, ENCP: 3%
Gastaminza, Vacas y Ros 98

27. 27
TOC
ES UN TRASTORNO DE BASE BIOLÓGICA
Y
CRÓNICO

28. 28
BASE BIOLÓGICA 1/3
• GENÉTICA
• Alta concordancia entre homozigotos
• Antecedentes familiares: 1er º de TOC y
tics
• OTRAS AFECCIONES: TOC adquirido
• TCE, epilepsia, infartos cerebrales
pequeños: Lesiones región frontal,
temporal y cingulada (BERTHIER ET 96)
• PANDAS (SWEDO ET 98)

29. 29
BASE BIOLÓGICA 2/3
• HIPÓTESIS SEROTONINÉRGICA DEL TOC:
• Los pacientes con trastorno obsesivo
compulsivo mejoraban con el uso de la
clomipramina. De aquí, en los años 70
Yoryura-Tobías postuló la teoría
serotoninérgica del TOC
• Presentan una disminución del metabolito de
la serotonina en líquido cefalorraquídeo, el
ácido 5-hidroxi-indol-acético (5-HIAA) y
disminución de la concentración de
serotonina en plaquetas.

30. 30
BASE BIOLÓGICA 3/3
• RESPUESTA A LA TERAPÉUTICA
• Relacionada con 5-HT: serotonina
• Pogarell et 2003 (> disponibilidad
transportador)
• Demostrada la disfunción talámica en niños
con TOC (SPECT)
• Fitzerald et 2000
• Demostrada la participación de componentes
diferenciados de los circuitos
frontoestriadotalámicos que intervienen en
el procesamiento cognitivo y de las
emociones
• MATAIX-COLS ET 2004 (dif
lavado/comprob.acumulación)

31. 31
CRÓNICA 1/2
Seguimiento de 40 años (47-53 y
89-93):
• mejoría: 83%
• Recuperación: 48%
(38%1950):
completa: 20%
con síntomas subclínicos: 28%
• 48% + de 30 años con TOC
Skoog y Skoog 1999

32. 32
INDICADORES PRONÓSTICOS 1/2
indicadores negativos de
evolución:
INICIO PRECOZ
ASOCIACIÓN OBSESIONES Y
COMPULSIONES
BAJA ADAPTACIÓN SOCIAL
INICIAL
CRONICIDAD
Skoog G. y Skoog I. 1999

33. 33
INDICADORES PRONÓSTICOS 2/2
indicadores de persistencia:
INICIO PRECOZ
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
(PREDIAGNÓSTICO)
INGRESADO
indicadores de severidad:
COMORBILIDAD
POBRE RESPUESTA INICIAL
Stewart et 2004

34. 34
TOC
ES UN TRASTORNO DE BASE BIOLÓGICA
Y
CRÓNICO

35. 35
NO EXISTEN ENFERMEDADES
EXISTEN PACIENTES
REQUIERE UNA VALORACIÓN
MÉDICA BIOPSICOSOCIAL
El TOC no puede considerarse al margen del contexto
personal del paciente, su familia, sus sentimientos,
sus relaciones y las experiencias pasadas y actuales.

36. 36
PRINCIPIOS GENERALES TRAT
• POLINOMIO: niño-madre-padre-
abuela/o-profesor/a
• Dosis paulatina creciente hasta
dosis eficaz mínima
• Control sintomático
• Dosis máxima
• Efectos secundarios
• No normalización forzada
• Valoración efectos secundarios

37. BEZCHLIBNYK-BUTLER Y VIRANI
(EDS) 2004 37
INFORMACIÓN

38. 38

39. 39
FÁRMACOS DE ELECCIÓN
• INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN
DE SEROTONINA
• No selectivos: Clomipramina
• SELECTIVOS: Inhibidores Selectivos
de la Recaptación de Serotonina
(ISRS).
• Hoy disponemos de 6 fármacos:
fluoxetina, sertralina, citalopram,
paroxetina, fluvoxamina y
escitalopram.

40. 40
MECANISMO DE ACCIÓN,
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
 El prototipo de los inhibidores de
recaptación de serotonina es la
clomipramina
 A pesar de que se han identificado 17
receptores serotoninérgicos, se sabe que
los autoreceptores 5-HT1A provocan una
desensibilización serotoninérgica
presináptica

41. 41
 De los SEIS fármacos que pertenecen
a los ISRS, la paroxetina y la
sertralina son los más potentes
inhibidores de recaptación de
serotonina
 El escitalopram recientemente
comercializado en nuestro país, no
dispone de suficientes estudios que
avalen su utilización para el
tratamiento del TOC infanto-juvenil.

42. 42
EFECTOS CLÍNICOS
• El inicio de los efectos terapéuticos
es más retardado en TOC que en la
depresión, de 12 semanas para los
primeros contra 8 semanas para el
tratamiento de los trastornos del
humor

43. 43
FLUOXETINA
• Su efecto farmacológico está relacionado con su
específica y selectiva inhibición de la recaptación de
serotonina por las neuronas del sistema nervioso
central.
• Los niveles plasmáticos a dosis clínicas se alcanzan
entre las 6 y 8 horas después de su administración.
• metabolizada en el hígado y el 95% se une a proteínas
plasmáticas.
• vida media de eliminación después de su
administración crónica es de 4 a 6 días, para la
fluoxetina y de 4 a 16 días para la norfluoxetina.

44. 44
FLUOXETINA
• El uso concomitante de fluoxetina con
carbamazepina o fenitoína eleva los niveles
plasmáticos y provoca toxicidad.
• Efectos secundarios más comunes: nausea,
pérdida de peso, ansiedad, nerviosismo, insomnio
y excesiva sudoración.

45. 45
SERTRALINA
• El uso de ésta para tratamiento del TOC
ha sido aprobada en pacientes de 6 años
o más.
• El pico plasmático se alcanza entre 4.5 y
8.4 horas después de su administración.
• Su vida media es de 26 horas.
• La droga y su metabolito son excretadas
en partes iguales por las heces y orina.
• Los pacientes entre 6 y 17 años la
metabolizan con más eficacia que los
adultos.

46. 46
SERTRALINA
• Efectos secundarios más comunes:
nausea, insomnio, diarrea, y somnolencia.
• En algunos casos se ha reportado
sangrado anormal que incluye epistaxis,
menorragia y hematomas.
• Debe utilizarse con precaución en
pacientes con trombocitopenia o
alteraciones plaquetarias.

47. 47
PAROXETINA
• Se sugiere que su eficacia en el
tratamiento del TOC se deba a alta
potencia selectiva como inhibidor de
neuronal de la recaptación de serotonina.
• Se han reportado como efectos
adversos astenia, sudoración, nausea,
disminución del apetito, somnolencia,
sequedad de boca, mareos, temblor,
nerviosismo, trastornos sexuales en
hombres y mujeres.

48. 48
FLUVOXAMINA
• Este es un ISRS que pertenece a una
nueva serie química, la 2-aminoetiloxima
eter de aralkylketones.
• Aprobada para el tratamiento del TOC en
pacientes de 8 años y mayores.
• Los efectos indeseables reportados con
mayor frecuencia son nausea,
somnolencia, dispepsia, temblor,
anorexia, vómitos, eyaculación anormal,
astenia, ansiedad, nerviosismo, insomnio
y sudoración.

49. 49
CITALOPRAM
 Es el inhibidor de la recaptación de serotonina
más selectivo descrito hasta la fecha, con un muy
pequeño efecto en la inhibición de la recaptación
de noradrenalina.
 Este fármaco es ligando altamente selectivo del
transportador de serotonina y evita la recaptación
de serotonina de la neurona presináptica.
 A dosis terapéuticas, es responsable del 60% de
la inhibición de la bomba de serotonina.

50. 50
SÍNDROME DE DESCONTINUACIÓN
Se caracteriza por un cuadro de mareos,
cefalea, nausea, vómitos, diarrea,
desórdenes del movimiento, insomnio,
irritabilidad, alteraciones visuales, letargia,
anorexia, temblor, sensaciones eléctricas y
ánimo bajo. Ocurre en el 14% de
pacientes que han discontinuado fluoxetina,
60% por discontinuación de sertralina y 66%
por suspender abruptamente paroxetina

51. 51
OTRAS PROPUESTAS
TERAPÉUTICAS
 MIRTAZAPINA
 VENLAFAXINA
 POTENCIACIÓN CON
 CLOMIPRAMINA
 Litio
 ASOCIACIÓN DE FLUVOXAMINA Y NEFAZODONA
 QUETIAPINA
 ASOCIACIÓN DE
 ansiolítico
 RISPERIDONA
 NEUROCIRUJÍA

52. 52
PEDIATRIC OCD TREATMENT
STUDY (pots) Octubre 2004 JAMA
• Niños y adolescentes el
tratamiento de elección es el
cognoscitivo comportamental o
en asociación con ISRS

53. 53
Dosificaciones
• Clomipramina: 3-5 mg/Kg/d
• Fluoxetina: 5-60 mg
• Fluvoxamina: 25-200 mg
• Paroxetina: 5-40
• Setralina: 50-200

54. 54
Sintomatología leve
A cualquier
edad Psicoterapia
Sintomatología severa
Pre-
adolescentes
Adolescentes
Psicoterapia ó
Psicoterapia + ISRS
Psicoterapia sola ó
Sólo ISRS ó
Psicoterapia + ISRS
Respuesta
inadecuada
Si el tratamiento fue:
Sólo
psicoterapia
Sólo ISRS Iniciar
Psicoterapia
Respuesta
adecuada Mantenimiento
Cambiar ISRS
(monoterapia)
Añadir
Clonazepam
CMI
Psicoterapia
Clomipramina
+ISRS
+
clonazepam,
venlafaxina
Psicoterapia
Clomipramina
+ISRS
+ neuroléptico
atípico
+ neurontin
Psicoterapia
Respuesta
inadecuada
Asociar
ISRS
ISRS +
psicoterapia

55. 55
La eterna duda del obsesivo

56. 56
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN