Diagnóstico diferencial de pediatria em anemias associado à Medicina Baseada em Evidências

1. UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO
Escola de Medicina
Internato em Pediatria – MOV, HIJPII, HJXXIII e Santa Casa
Diagnóstico
diferencial das
anemias em pediatria
Daniel do Nascimento Antônio
Marco Túlio Froes Duarte

2. Introdução
Define-se anemia quando a hemoglobina ou
hematócrito estão dois desvios padrões abaixo
da média para a população analisada
SANDOVAL, C. Approach to the child with anemia in UpToDate, 2013.
Varia com a faixa etária analisada
Anemia por si só não é um diagnóstico

3. Como suspeitar?
Anamnese
História:
Familiar, nascimento, hospitalizações, dieta,
viagens, socioeconômica
Sintomas: Letargia, taquicardia e palidez. Sangramento e
hemólise
Exame Físico:
ACV e AR
Face, olhos, boca, pele, peito, mão, AGI,

4. Como diagnosticar?
Hemograma

5. Como diagnosticar?
JANUS, J. et al. Evaluation of anemia in children. American family physician, Vol. 81 No. 15 June, 2010

6. Como diagnosticar?
JANUS, J. et al. Evaluation of anemia in children. American family physician, Vol. 81 No. 15 June, 2010

7. Como diagnosticar?
JANUS, J. et al. Evaluation of anemia in children. American family physician, Vol. 81 No. 15 June, 2010

8. Abordagem baseada em casos
RN a termo, parto vaginal com fórceps, está no segundo
dia de vida e durante a avaliação, a pediatra observa que
criança está hipocorada 2+/4+, ictérica zona III de
Kramer e agitada. Ao exame físico observa pequeno
cefalohematoma que não havia sido notado no primeiro
exame. A dosagem de reticulócitos é de 12, a bilirrubina
total é 10, sendo a BI de 9,9, a hemoglobina é de 9 g/dL
e o teste de Coombs direto é negativo.

9. Abordagem baseada em casos
É normal?
No que devemos pensar?
Como proceder?

10. Abordagem baseada em casos
RN que evoluem com anemia nos
primeiros dias de vida
Hemólise
Sangramentos
Propedeutica básica: hemograma,
reticulócitos, teste de Coombs direto e
bilirrubinas

11. Abordagem baseada em casos
24 h de vida
Hemólise
Imunomediadas (ABO,
Rh, outros isogrupos)
Coombs direito positivo e
esferócitos no esfregaço

12. Abordagem baseada em casos
Sangramentos
Reabsorção de
cefalohematomas e
sangramentos intracranianos
Coombs direito
negativo

13. Abordagem baseada em casos
Mãe leva sua filha de 2 meses vida ao clínico da ESF local
com queixa de palidez. Trata-se de RN a termo, parto
sem intercorrências, peso de nascimento 3000g,
pesando na consulta 4400g, hipocorada 1+/4+, ativa,
reativa, com boa pega, alimentando-se exclusivamente
de leite materno, eliminações fisiológicas presentes e
sem alterações. Exame físico sem alterações. Solicitado
hemograma que evidencia hemoglobina de 10 mg/dL.

14. Abordagem baseada em casos
É normal?
No que devemos pensar?
Como proceder?

15. Abordagem baseada em casos
Anemia fisiológica do RN
A partir do 7º dia de vida.
Redução nos níveis de eritropoietina (EPO).

16. Abordagem baseada em casos
Elevação da
SpO2 ≥ 95%
Redução nos
níveis de EPO
Queda nos
níveis de
hemoglobina
e reticulócitos
Aumento nos níveis
2,3-DG, facilitando a
liberação do O2

17. Abordagem baseada em casos
Anemia fisiológica do RN
Queda nos níveis de Hb até 6-8ª semana.
Não é necessário tratamento.

18. Abordagem baseada em casos
Mãe leva sua RN de 20 dias vida ao clínico da ESF local
com queixa de palidez. Trata-se de RN nascido com 32
semanas, parto sem intercorrência, peso de nascimento
2400g, pesando na consulta 3200g, hipocorada 2+/4+,
ativa, reativa, anictérica, alimentando-se exclusivamente
de leite materno e com eliminações fisiológicas
presentes sem alterações. Solicitado hemograma que
evidencia hemoglobina de 8 mg/dL.

19. Abordagem baseada em casos
É normal?
No que devemos pensar?
Como proceder?

20. Abordagem baseada em casos
Anemia da prematuridade
Exacerbação do quadro de anemia fisiológica.
Prematuros são mais vulneráveis aos processos
de modificação do perfil eritrocitário.

21. Abordagem baseada em casos
1) Menor reserva de
ferro
2) Menor tempo de sobrevivência
das hemácias fetais
3) Maior taxa
metabólica
4) Necessidade de sucessivas coletas
de sangue

22. Abordagem baseada em casos
Anemia da prematuridade
Profilaxia:
- Ferro elemento: 2-4 mg/kg/dia;
- Eritropoietina recombinante;
- Vitamina E.

23. Reduziu a necessidade transfusões de CH, mas com importância
clínica limitada
Aumento significativo na taxa de retinopatia da prematuriade
Devido a falta de benefícios claros e aumento no risco de
retinopatia, não deve ser recomendada de rotina

24. Não há diferenças entre a administração precoce ou tardia de
eritropoietina.
Também há aumento no risco de retinopatia da prematuridade
Devido a falta de benefícios claros e aumento no risco de
retinopatia, não deve ser recomendada de rotina

25. A suplementação reduziu o risco de hemorragias intracranianas,
com aumento significativo no risco de sepse (sobretudo em
extremo baixo peso)
Sem evidências para suplementação naqueles RN com vitamina
E ≥ 3.5 mg/dL

26. Abordagem baseada em casos
Lactente de 8 meses de idade é trazido para consulta
médica de rotina e a mãe refere que a criança está um
pouco irritada há 1 mês. Apresenta-se descorada 2+/4+,
baço palpável a 1cm no RCE e presença de SS II/VI, com
restante do exame sem alterações. O paciente foi um RN
a termo, pesou 2570g ao nascimento e recebeu leite
materno por 3 meses. Atualmente toma leite integral 7
vezes ao dia e sopa de legumes 2 vezes ao dia.

27. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
Deficiência nutricional mais comum
em crianças.
OMS estima que ¼ da população
mundial tenha essa deficiência

28. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
- Quais são os fatores de risco?
- Como realizar a prevenção?
- Quais são os sinais e os sintomas?
- Como diagnosticar laboratorialmente?
- Quais as necessidades desse elemento?
- Quais os reais benefícios do tratamento?

29. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
- Quais são os fatores de risco?
- Como realizar a prevenção?
- Quais são os sinais e os sintomas?
- Como diagnosticar laboratorialmente?
- Quais as necessidades desse elemento?
- Quais os reais benefícios do tratamento?

30. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
1) Perinatais
2) Dietéticos

31. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
1) Perinatais
Ao nascimento: Hb entre 15-17g/dL
Estoques de ferro duram até 6
meses de vida.

32. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
1) Perinatais
- Deficiência de ferro materna durante gravidez
- Prematuridade
- Hemorragia materno-fetal
- Eventos hemorrágicos perinatais

33. A suplementação de ferro está associada com
aumento significativo no peso ao nascimento e a
redução do risco de RN com baixo peso.

34. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
2) Dietéticos
- Ingesta deficiente de ferro
- Inserção do leite de vaca antes dos 12 meses
de vida
- Perda sanguínea oculta devida a colite
induzida pelo leite de vaca

35. PEDIATRICS Vol. 105 No. 6 June 1,
2000

36. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
- Quais são os fatores de risco?
- Como realizar a prevenção?
- Quais são os sinais e os sintomas?
- Como diagnosticar laboratorialmente?
- Quais as necessidades desse elemento?
- Quais os reais benefícios do tratamento?

37. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
- Encorajar o aleitamento materno exclusivo
até os 6 meses de vida
- A partir dos seis meses, encorajar a inserção
de alimentos ricos em vitamina C e papas de
carnes

38. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
- Evitar o leite de vaca até os 12 meses de vida
- Crianças de 1-5 anos não devem ingerir mais
que 600 mL de leite por dia

39. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
- Quais são os fatores de risco?
- Como realizar a prevenção?
- Quais são os sinais e os sintomas?
- Como diagnosticar laboratorialmente?
- Quais as necessidades desse elemento?
- Quais os reais benefícios do tratamento?

40. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
Apresentação comum: crianças assintomáticas
Raramente (anemia severa): letargia, palidez,
irritabilidade,
cardiomegalia,
icterícia,
desnutrição, taquipneia, sopro sistólico, baço
palpável.

41. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
- Quais são os fatores de risco?
- Como realizar a prevenção?
- Quais são os sinais e os sintomas?
- Como diagnosticar laboratorialmente?
- Quais as necessidades desse elemento?
- Quais os reais benefícios do tratamento?

42. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
-
Hemograma:
anemia
microcítica
e
hipocrômica, RDW aumentado, plaquetose.
- Ferritina (estoques de ferro, proteína de fase
aguda positiva): diminuida.

43. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
- Reticulócitos
VR entre 0,5 a 1,5%%
Anemia ferropriva esse valor é baixo

44. Abordagem baseada em casos
•

45. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
Tratamento empírico com sulfato ferroso
naquelas crianças com história e exames
positivos e hemograma compatível.
Deve-se observar aumento de 1g/dL na Hb
dos pacientes com deficiência de ferro.

46. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
Naqueles com anemia severa Hb < 7, doença
sistêmica
grave,
deve-se
propedêutica completa.
realizar
a

47. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
- Quais são os fatores de risco?
- Como realizar a prevenção?
- Quais são os sinais e os sintomas?
- Como diagnosticar laboratorialmente?
- Quais as necessidades desse elemento?
- Quais os reais benefícios do tratamento?

48. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
Lactentes
a
termo:
1
mg/kg
com
os
suplementos iniciando-se aos 6 meses de vida
(SBP).
Prematuros: 2-4 mg/kg, com os suplementos
iniciando-se com 1 mês de vida em crianças em
aleitamento materno.

49. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
Crianças de 1-3 anos: 7 mg/dia
Crianças de 4-8 anos: 10 mg/dia
Crianças dos 9-13 anos: 8 mg/dia

50. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
Sulfato ferroso – 25 mg/mL.
Administrar
preferencialmente
entre
as
refeições com sucos cítricos.
Irritação gástrica: diminui com alimentos, mas
também diminui a absorção

51. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
O tratamento deve ser estendido de 3 a 6
meses, a fim de repor os estoques de ferro.
Tratamento não surta efeito: considerar outros
diagnósticos (ex.: parasitoses, leite de vaca)

52. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
- Quais são os fatores de risco?
- Como realizar a prevenção?
- Quais são os sinais e os sintomas?
- Como diagnosticar laboratorialmente?
- Quais as necessidades desse elemento?
- Quais os reais benefícios do tratamento?

53. Abordagem baseada em casos
Anemia ferropriva
- Correção da anemia
- Desenvolvimento neuro-psicomotor
WALTER T., 1996.

54. A) Desenvolvimento mental pelo índice de Barley B) Desenvolvimento psicomotor

55. A) Estatura final B) Estatura final para idade C) Ganho de altura

56. A) Peso final B) Peso final para idade C) Ganho de peso

57. Maior risco de vômitos (RR 1.38, 95% IC 1.10-
1.73) e de febre (RR 1.16, 95% IC 1.02-1.31).
Conclusão: reduz anemia, os efeitos adversos
da
suplementação
e
no
crescimento e
desenvolvimento são inconclusivos.

60. Abordagem baseada em casos
Carla leva sua filha, lactente de 40 dias de vida ao posto
de saúde com o resultado do teste do pezinho no qual
consta o seguinte resultado: presença de traço para
anemia falciforme. A mãe está muito preocupada com o
resultado. Como orientar essa mãe?

61. Abordagem baseada em casos
Anemia falciforme
Tranquilizar a mãe
Orientar quanto à benignidade do caso
Em
caso
de
casamento,
aconselhamento genético
realizar

62. Abordagem baseada em casos
Anemia falciforme
Mas e se a criança fosse
portadora da doença?

63. Abordagem baseada em casos
• Anemia falciforme
HbSS, HbSC, HbSD- Punjab
Recessivo
Troca da valina pelo acido glutâmico
•
•
•
•
Hemólise
Vaso oclusão microvascular
Crises aplásicas
Sequestro esplênico

64. Abordagem baseada em casos
• Anemia falciforme
• Episódios álgicos: Síndrome mão e pé
• Microenfartos
• Hidratar, analgésicos comuns, codeína
• Síndrome torácica aguda
•
•
•
•
Multifatorial
Emergência
Febre, tosse, taquidispnéia, dor, prostração
Hospitalização

65. Abordagem baseada em casos
• Anemia falciforme
• Crise aplásica
• Parvovirus
• Anemia grave com recuperação em 10 dias
• Hipersequestração esplênica
• Esplenomegalia
• Lactentes
• Reposição volêmica, hemoconcentrado e esplectomia
• Priapismo

66. Abordagem baseada em casos
• Anemia falciforme
• 1° entrevista com pediatra:
• Cronicidade, ausência de cura e hereditariedade
• Fornecer atestado com medidas de emergência
• Acompanhamento multidisciplinar

67. Abordagem baseada em casos
• Anemia falciforme
• 1° entrevista com pediatra:
• Antibiótico profilaxia até 5 anos
• Penicilina V oral 125mg/ dose de 12/12 h em <3 anos
• Penicilina V oral 250mg/dose de 12/12 h em >3 anos
300.000U <10kg
• Penicilina benzatina IM
600.000U de 10kg a 25kg
1.200.000U > 25kg
• Acido fólico: uso continuo 0,5mg a 1mg por dia
• Fazer US anualmente após 5 anos
21/21 dias

68. Abordagem baseada em casos
• Anemia falciforme
• Fatores de risco:
•
•
•
•
•
•
•
•
Idade < 3 anos
Febre > 38°C
Desidratação
Vomito recorrente
Aumento de volume articular
Dor abdominal
Sintomas neurológicos
priapismo
• Obs: Criança < 3 anos com febre > 38,5°C tem que hospitalizar e
iniciar ampicilina mesmo na ausência de outros sintomas

69. Referências
1) LEÃO, E. Pediatria Ambulatorial. 4 ed, 2005.
2) BEHRMAN, R. E., KLIEGMAN, R; JENSON, H. B. Nelson:
Tratado de Pediatria. 17°ed. Editora Elsevier, 2005.
3) MAHONEY, D. H. Iron deficiency in infants and young
children: Screening, prevention, clinical manifestations, and
diagnosis in UpToDate, 2013.
4) SANDOVAL, C. Approach to the child with anemia in
UpToDate, 2013.
5) OHLSSON, A., ASHER S. M. Early erythropoietin for
preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low
birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012
6) ASHER S. M., OHLSSON, A. Early versus late erythropoietin
for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low
birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012

70. Referências
7) Brion LP, Bell EF, Raghuveer TS. Vitamin E supplementation
for prevention of morbidity and mortality in preterm infants.
Cochrane Database Syst Rev. 2008
8) HAIDER, B. A. et al. Anaemia, prenatal iron use, and risk of
adverse pregnancy outcomes: systematic review and metaanalysis. BMJ 2013;346:f3443
9) BOGEN, D. L. et al. Screening for Iron Deficiency Anemia by
Dietary History in a High-Risk Population. PEDIATRICS Vol.
105 No. 6 June 1, 2000
10) PASRICHA , S. et al. Effect of daily iron supplementation on
health in children aged 4—23 months: a systematic review and
meta-analysis of randomised controlled trials. The Lancet
Global Health, Volume 1, Issue 2, Pages e77 - e86, August 2013.

71. Referências
11) THOMPSON, J. et al. Effects of Daily Iron Supplementation
in 2- to 5-Year-Old Children: Systematic Review and Metaanalysis. PEDIATRICS Vol. 131 No. 4 April 1, 2013
12) WANG, B. et al. Iron therapy for improving physical and
intellectual development in children under the age of three
who are anaemic due to a lack of iron. Cochrane Database Syst
Rev. 2013.
13) JANUS, J. et al. Evaluation of anemia in children. American
family physician, Vol. 81 No. 15 June, 2010

72. Obrigado!