O documento descreve o caso de um homem de 50 anos que sofreu um trauma psicológico após um assalto à mão armada há 3 anos. Desde então, ele apresenta sintomas como pesadelos, flashbacks, ansiedade intensa e evita situações que o lembram do trauma. O paciente também demonstra sintomas dissociativos como desconexão do corpo, alterações na percepção da realidade e problemas de memória e concentração.

1. P. B. é bancário, tem 50 anos, morador do Rio de Janeiro e não tem história de transtorno
psiquiátrico anterior ao evento traumático. Sofreu um assalto à mão armada há 3 anos. r. O
paciente relata que, ao se deslocar de um trabalho para outro, seu carro foi "fechado" por uma
perua e uma moto com homens armados com metralhadoras. Quando um dos assaltantes
avistou uma patrulha policial, gritou aos outros: "Mata logo ele". Nesse momento, o paciente ficou
"paralisado", imaginando que o matariam. Passou as mãos pelo corpo, sentiu como se tivesse
levado vários tiros, "como se tivesse morrido" e "como se o espírito tivesse saído do corpo".
Permaneceu aterrorizado e tremendo por várias horas. O paciente referiu diversos sintomas, tais
como: "perder a noção do que estava acontecendo", "ficar no piloto automático", "assistir ao que
acontecia como um espectador", "ter a noção do corpo modificada", "lacunas de memória",
"confusão mental" e "desorientação“, além de ."sentir-se paralisado", "sentir vontade de se
mexer, mas ficar travado", "ficar tremendo ou sacudindo", "sentir vontade de gritar, mas ficar
travado", "sentir o corpo anestesiado", "sentir medo extremo", "ter certeza de que vai morrer",
"sentir-se desligado de si mesmo".
Atualmente refere pesadelos que o levam a acordar assustado como se tivesse levado tiros,
recordações do trauma como se estivesse acontecendo de novo (flashbacks), medo intenso ao
ver veículos semelhantes aos usados durante o evento traumático. Além disso, nos momentos
em que se lembra de assuntos relacionados ao trauma, sente o coração acelerar, ficando
profundamente angustiado.

2. Apresenta comprometimento de concentração e memória e
irritabilidade aumentada em relação a barulhos altos de rádio,
em lugares onde há muita gente e em viagens de metrô. Além
de se esquivar do contato com os funcionários da agência em
que trabalhava, o paciente também não entra em qualquer
outra agência do mesmo banco. Não dirige mais e evita sair à
rua. Por muito tempo ficou sem sair de casa e, quando o fazia,
sentia-se ansioso. Não vai mais à praia, apesar de gostar
muito de caminhar e ouvir o mar. Demonstra também redução
generalizada de interesse nas atividades, distanciamento
afetivo e sensação de distanciamento em relação a outras
pessoas.

3. Não se sente fazendo parte do seu corpo e estranha a si
mesmo ao olhar-se no espelho. Nas atividades do dia-a-dia,
não sente coisa alguma, "como se eu não existisse". Vai
automaticamente aos lugares, descrevendo que "o corpo vai,
mas meu espírito está fora". Já teve a experiência concreta de
ver o próprio corpo andar pela rua. Relata que as pessoas, as
coisas e o mundo não parecem reais. Diz que passa na rua e
não reconhece as pessoas, como se seu mundo não fosse
esse. Relata estar aliviado neste "outro mundo para onde foi",
"é como um apoio", pois assim acredita estar menos
vulnerável. Não lê jornal, nem vê noticiários, evitando tomar
conhecimento de fatos violentos.
Rev. psiquiatr. clín. vol.34 no.3 São Paulo 2007

4. TRANSTORNOS DE
LINHAGEM
DISSOCIATIVA
PROF.A MIRIAM GORENDER

5. O QUE SÃO
• Alteração fundamental: perda do estado unitário da consciência. Incapacidade de
recordar INFORMAÇÃO PESSOAL importante geralmente de natureza estressante
ou traumática, extensa demais para ser explicada por esquecimento normal
• Divisões da consciência:
• Repressão: cisão horizontal – cria-se a barreira da repressão e o material
reprimido fica no inconsciente
• Dissociação: cisão vertical – o conteúdo mental existe em uma série de
consciências paralelas
• Dissociação: memória e consciência
• Clivagem: tolerância à ansiedade e controle de impulsos
• Maior fator causal associado: TRAUMA PSICOLÓGICO – especialmente nas formas
mais graves
• Exemplo de dissociação “normal”: HIPNOSE

6. CID 10
CID 10 - F44
Transtornos dissociativos (de
conversão)
CID 10 - F44.0 Amnésia dissociativa
CID 10 - F44.1 Fuga dissociativa
CID 10 - F44.2 Estupor dissociativo
CID 10 - F44.3 Estados de transe e de possessão
CID 10 - F44.4 Transtornos dissociativos do movimento
CID 10 - F44.5 Convulsões dissociativas
CID 10 - F44.6
Anestesia e perda sensorial
dissociativas
CID 10 - F44.7
Transtorno dissociativo misto (de
conversão)
CID 10 - F44.8
Outros transtornos dissociativos (de
conversão)
CID 10 - F44.9
Transtorno dissociativo (de conversão)
não especificado

7. DSM V
H) Transtornos Dissociativos
H 00 – Transtorno de Despersonalização-
Desrealização
H 01 – Amnésia Dissociativa
H 02 – Transtorno Dissociativo de Identidade
H 03 – Transtorno Dissociativo Sem Outra
Especificação

8. AMNESIA DISSOCIATIVA
• Sintoma comum a todos os quadros
• Amnésia dissociativa – quando os sintomas se limitam à
amnésia
• Deve ser afastado quadro orgânico cerebral, condição
médica geral ou abuso de substancia
• Capacidade de aprender novas informações mantida
• Forma comum: amnesia para a própria identidade pessoal
mantendo informações gerais inverso da demência
• Sem outros comprometimentos, sem confusão mental
• Sem amnesia anterógrada contínua
• Defesa do trauma – repressão e negação

9. • Amnesia
• Localizada – curto período
• Generalizada – período extenso
• Seletiva ou sistematizada – alguns acontecimentos
• Continua – cada evento à medida que ocorre
• Ganho
• Primário
• Secundário
• Amnesia Global Transitoria - aguda e transitória, ligada a
isquemias, enxaquecas, convulsões. Pacientes em geral
idosos, preocupam-se com os sintomas
• Sonambulismo
• Simulação

10. TRATAMENTO
• Hipnose
• Farmacoterapia – nos EUA, uso
de barbitúricos (Pentotal,
amobarbital) e benzodiazepínicos
• Psicoterapia

11. FUGA DISSOCIATIVA
• Comportamento de afastamento físico do local juntamente
com amnesia de sua identidade anterior
• Pode assumir identidade nova
• Inicio súbito
• Afastar: condição médica geral, uso de drogas
• Confusão sobre identidade ou adoção de uma nova
• Durante a fuga não há consciência de amnésia
• Demência e Delirium: sem comportamentos complexos
• Epilepsia parcial complexa: sem nova identidade
• Simulação: beneficio material
• De horas a meses – recuperação espontânea

12. ESTUPOR DISSOCIATIVO
• Diminuição importante ou de uma ausência dos
movimentos voluntários e da reatividade normal a
estímulos externos
• Exames clínicos e os exames complementares
não mostram evidências de uma causa física
• Eventos ou problemas estressantes recentes.
• Diferenciar de catatonia esquizofrênica,
depressiva ou orgânica

13. TRANSTORNO DE
DESREALIZAÇÃO/DESPERSONALIZAÇÃO
• Experiencias persistentes/recorrentes de sentir-se
desligado de si mesmo (como sonho ou observador fora
do próprio corpo) – de forma breve comum em stress
• Teste de realidade preservado
• Desrealização: irrealidade do mundo
• Despersonalização: irrealidade de si mesmo
• Afastar transtornos orgânicos, drogas, psicoses, pânico
• tumor cerebral, enxaqueca, epilepsia
• Partes ou todo o corpo parecem estranhos, também
operações mentais ou comportamento
• Paramnésia reduplicativa ou orientação dupla
• Em 50% curso prolongado, crônico

14. ESTADOS DE TRANSE E
POSSESSÃO
• Perda transitória da consciência de sua própria
identidade, associada a uma conservação perfeita da
consciência do meio ambiente
• Involuntários e não desejados
• Exclusão de situações admitidas no contexto cultural ou
religioso do sujeito
• Estreitamento da consciência
• Crianças – após trauma ou abuso físico
• Escrita automática, hipnose de rodovia (risco de acidente)
• Movimentos estereotipados involuntários

16. OUTROS QUADROS
• Síndrome de Ganser – homens prisioneiros –
dúvida sobre se seria factício
• Estados dissociados: lavagem cerebral, reforma
do pensamento ou doutrinação – prisioneiros de
terroristas, praticantes de cultos
• Cultural – nosso piti? – elementos de fuga com
agitação psicomotora de breve duração. No
nosso meio, relação frequente com intolerância à
frustração e com sentimentos de raiva.

17. TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE MÚLTIPLA

18. FATOS PRINCIPAIS
• NÃO SÃO TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE – na
identidade múltipla há várias partes de personalidade. Um
diagnóstico diferencial importante é a Personalidade Borderline.
• NÃO SÃO TRANSTORNOS PSICÓTICOS OU
ESQUIZOFRENICOS – flashbacks e pensamentos intrusivos são
comuns mas não tem natureza psicótica. Vozes interiores podem
ocorrer quando as personalidades se comunicam. Delirios não são
parte do diagnóstico
• SÃO TRANSTORNOS OCULTOS
• TSPT É MUITO COMUM

19. HISTÓRIA
• Séc. XIX:
• Sociedade: portadores de estado de possessão
• Benjamin Rush descreveu clínica da fenomenologia
• Jean-Marie Charcot e Pierre Janet descreveram
sintomas e a natureza dissociativa do transtorno
• Freud atribuiu mecanismos psicodinâmicos aos
sintomas
• Eugen Bleuler considerava reflexos de esquizofrenia
• 1980: inclusão no DSM-III

21. • Abuso físico ou sexual na infância
• Duas ou mais personalidades distintas (alter)
• 0,5 – 2% das admissões em hospitais psiquiátricos
• 5% de todos os pacientes psiquiátricos
• Mais comum no final da adolescência e idade adulta
jovem: média de diagnóstico de 30 anos
• 90-100% são mulheres. Homens sub-
diagnosticados??
• Até 2/3 dos pacientes tentam suicídio

22. • Freqüentemente coexiste com outros
transtornos mentais:
-Transtornos de Ansiedade -Transtornos de
humor
-Somatoformes -Transtorno
do estresse pós- traumático
-Relacionados a substâncias -Disfunções
sexuais
-Transtornos do sono -Alimentares

23. ETIOLOGIA
• Causa base é desconhecida
• Identificados 4 fatores relacionados à causa:
• 1) evento de vida traumático (incesto
frequente)
• 2) tendência para desenvolvimento (biológica,
psicológica)
• 3) fatores ambientais
• 4) ausência de apoio externo

24. DIAGNÓSTICO
• Critérios diagnósticos:
• 1) Presença de 2 ou mais identidades ou estados de personalidade
distintos
• cada qual com seu próprio padrão relativamente persistente de
percepção, relacionamento e pensamento acerca do ambiente e de si
mesmo
• 2) Pelo menos 2 dessas identidades ou estados de personalidade
assumem recorrentemente o controle do comportamento da pessoa
• 3) Incapacidade de recordar informações pessoais importantes,
demasiadamente extensa para ser explicada pelo esquecimento comum
• 4) Perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância ou de condição médica geral
• Obs: em crianças, sintomas não atribuíveis a amigos imaginários ou
jogos de fantasia.

25. CARACTERÍSTICAS CLINICAS
Súbita e dramática transição de personalidades;
Amnésia ou retenção completa consciente das
personalidades;
Amizades ou inimizades entre personalidades;
Personalidades com nomes próprios;
Personalidade hospedeira deprimida, ansiosa e
moralista;
Personalidades mistas e bem diferentes;

26. SINAIS DE MULTIPLICIDADE
Relatos de distorções, e
lapsos no tempo;
Amnésia;
Alteração do
comportamento;
Aparecimento de
personalidades;
Uso da palavra “nós”;
Escritos, objetos ou
desenhos não
reconhecidos;
Dores de cabeça;
Ouvir vozes originadas
de dentro da pessoa;
História grave de
traumatismo físico ou
emocional durante
infância. (antes do 5
anos);
MÉDIA DE 5
A 10
PERSONALI
DADES

27. TRATAMENTO
• Indicação principal: psicoterapia
• Rara indicação de medicamentos antipsicóticos;
• Medicamentos antidepressivos e antiansiedade podem
ser utéis na psicoterapia;
• Antiepilépticos como carbamazepina ajudam alguns
pacientes;